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Incontinence urinaire
Nom du présentateur
Affiliation
Pourquoi avons-nous créé cette
présentation ?
Le généraliste joue un rôle dans la prise en
charge de l'incontinence urinaire (IU)
• IU
• Très fréquente
• Grand impact sur la qualité de vie
• Mais...
encore un sujet tabou
• Généralistes
• Doivent (pouvoir) aborder ce
tabou
• Sont en 1re ligne pour
diagnostiquer et prendre en
charge l'IU
Nous allons nous intéresser à la manière dont vous pouvez prendre en
charge l'IU et des cas où vous devez orienter le patient vers un
spécialiste et ce que vous pouvez attendre de ce dernier
Structure de la présentation
• Basée sur des cas de patients
• Brève introduction
• Types d'IU
• Prévalence
• Impact sur la qualité de vie
• Diagnostic
• Traitement
• Format interactif
Introduction
Types d'IU - prévalence –
impact sur la qualité de vie (QdV)
Vos patients
Lesquels sont atteints d’IU ? Présentent-ils
54 ans
45 ans
tous le même type d’IU ? 82 ans
40 ans
60 ans
80 ans
Types d'IU et lien avec l'hyperactivité
vésicale (HV)
• L’IU concerne toute perte involontaire d’urine
• L’IU est un trouble de la phase de stockage de la vessie
HV : syndrome de troubles du stockage :
« Un besoin imprévisible et irrépressible
d’uriner, avec ou sans incontinence
urinaire d’urgence (IUU), généralement
accompagnée d'une augmentation de la
fréquence diurne et de nycturie », en
l'absence d'infection avérée ou de toute
autre pathologie évidente.
HV
IUU
« HV humide »
D'après Wein AJ et al. J Urol 2006;175:S5-10;
Abrams P et al. Neurourol Urodyn 2002;21:167-78
« HV sèche »
Incontinence urinaire d'urgence
IUU
Perte involontaire d’urine accompagnée
ou précédée immédiatement d’une
urgence mictionnelle
Urgence mictionnelle : besoin irrépressible et
soudain d’uriner, difficile à différer - Le patient
éprouve des difficultés à retenir l’urine et à
terminer une tâche avant d’aller aux toilettes
Urgence mictionnelle soudaine et imprévisible
Parfois évoquée :
- Chaud/froid
- Bruit de l’eau qui coule
- Arrivée à la maison, clé sur la porte
D'après Abrams P et al. Urology 2003;61:37-49
Types d'IU et lien avec l'hyperactivité
vésicale (HV)
• Il existe d'autres types d'IU, non liées à l'HV
IUE
HV
Effort
IUU
D'après Wein AJ et al. J Urol 2006;175:S5-10;
Abrams P et al. Urology 2003;61:37-49
Incontinence urinaire d'effort
IUE
Perte involontaire d’urine
lors d’un effort, d’un éternuement
ou d’une toux
Légère : éternuement, toux, rire, coït
Modérée : marche, montée d'un escalier
Sévère : passage de la position assise à
la position debout
D'après Abrams P et al. Urology 2003;61:37-49
Incontinence urinaire mixte
• IUM : Perte involontaire d’urine associée à une urgence
mictionnelle et à un effort, un éternuement ou une toux
IUE
HV
Effort
IUU
IUM
D'après Wein AJ et al. J Urol 2006;175:S5-10;
Abrams P et al. Neurourol Urodyn 2002;21:167-78
Vos patients
Quel est le risque qu’ils soient atteints
45 ans
54 ans
82 ans
d’IU ?
40 ans
60 ans
80 ans
Prévalence chez les hommes ≥ 40 ans en
Belgique
• Données de 5 890 hommes (âge moyen : 61,2 ans) collectées par 124
généralistes en Belgique, lors d’une consultation ordinaire
pour une raison quelconque en 2012
% d’hommes présentant des symptômes
Toute présence d'IUU
Présence d'IUU modérée/sévère
60
49
40
50
33
30
40
29
20
11
0
1
2
10
3
7
2
0
31
28
30
22
10
0
60
56
50
20
Toute présence d'IUE
Présence d'IUE modérée/sévère
12
7
0
1
19
17
1
2
4
1
40-50 50-60 60-70 70-80 >80 Total
40-50 50-60 60-70 70-80 >80 Total
Groupes d’âge (années)
De Ridder D et al. Int J Clin Pract 2015;358-65
Différence de la prévalence de l'IUE chez les
hommes et les femmes ≥ 40 ans en Belgique
• Données de 7 193 femmes (âge moyen : 61,0 ans) collectées par des
généralistes en Belgique, lors d’une consultation ordinaire pour une
raison quelconque en 2011
% présentant des symptômes
Femmes
70
40
66
70
57
60
50
65
63
Hommes
60
50
43
58
40
30
30
20
20
10
10
0
Toute présence d'IUE
Présence d'IUE modérée/sévère
10
15
18
23
32
18
40-50 50-60 60-70 70-80 >80 Total
0
31
28
12
7
0
1
19
17
1
2
4
1
40-50 50-60 60-70 70-80 >80 Total
Groupes d’âge (années)
De Ridder D et al. Int J Clin Pract 2013;67:198-204; De Ridder D et al. Int J Clin Pract 2015;358-65
Impact élevé de l'IU sur la qualité de vie, par
rapport à d'autres maladies chroniques
0.00
-0.05
-0.10
Grave impact
-0.15
-0.20
-0.25
-0.30
-0.35
-0.40
Schultz SE et al. Health Rep. 2003;14:41-53
Hommes
Femmes
Hypertension
artérielle
Asthme
Migraine
Épilepsie
Bronchite/
Emphysema
Diabète
Troubles
cardiaques
Ulcères de
l’estomac/
intestin
Troubles du dos
Arthrite/
Rhumatisme
Troubles
intestinaux
IU
Différence de
‘Health utility index
score’ moyen
Maladie
d’Alzheimer
Consequences
d’accident vasculaire cérébral
• Impact de maladies chroniques sur la QdV liée à la santé de 73 402
Canadiens ≥ 12 ans (données de 1996-1997)
Impact de l'IU sur la qualité de vie
• Impact sur diverses facettes de la vie1
Conséquences
émotionnelles
Arrêt d’activités de la
vie quotidienne
Conséquences
économiques
• Gêne / honte
• Importance de la proximité
• Baisse de la
• Isolement social
• Estime de soi
• Dépression associée
des toilettes (localisation
des toilettes)
• Consommation réduite de
liquides
• Évitement de l’intimité
productivité au travail
• Coût des protections
anatomiques /
blanchisserie
• Chutes associées chez
sexuelle
les personnes âgées
• Perte d’indépendance
• En général, le fardeau de l’IUU s’avère supérieur à celui de l’IUE2
- % de personnes atteintes du trouble
qui indiquent en éprouver une
gêne modérée / sévère
%
- Étude de population en Finlande
40
30
20
10
0
31
20
UUI
SUI
1. Coyne KS et al. Int J Clin Pract 2013;67:1015-33; 2. Agarwal A et al. Eur Urol 2014;65:1211-7
La proactivité du médecin est indispensable !
• La majorité des patients atteints d'IU ont des difficultés à
en parler spontanément à leur médecin
« Honte/gêne »
« Normal lorsqu’on vieillit »
« Il n’existe probablement
pas de traitement efficace »
« Conséquence de la
grossesse/de l’accouchement,
il faut apprendre à vivre avec »
• La plupart des patients atteints d'IU peuvent être traités
en première ligne
• Un diagnostic et un traitement précoces sont importants
pour améliorer la QdV
→ Interrogez vos patients ≥ 40 ans sur l’incontinence.
Ne les laissez plus souffrir en silence.
Mieux sensibiliser vos patients dans la salle
d'attente
• ICIQ-UI SF : questionnaire validé
(disponible en français/néerlandais)
Fréquence
Score 0-21
Quantité
Impact sur la vie quotidienne
Moment
http://www.iciq.net/ICIQ-UIshortform.html
Diagnostic
Rita, 50 ans (cas de patient 1)
Quels tests diagnostics pratiqueriez-vous ?
• Vous consulte depuis
plusieurs années
• Bibliothécaire à temps
partiel
• Mère de 2 enfants
(22 et 24 ans)
• Vous consulte pour son
vaccin annuel contre la
grippe
• À la fin de la consultation,
elle vous dit avec réticence
qu'il lui arrive d’avoir des
fuites urinaires
Processus diagnostic
• Quoi ?
• Déterminer le type d'incontinence :
• Exclure les symptômes alarmants pour lesquels l'orientation vers un
spécialiste est nécessaire
• Déterminer le traitement optimal
• Comment ?
• Tests recommandés pour toutes les femmes présentant de
l'incontinence :
Anamnèse /
antécédents
Examen physique,
y compris
examen vaginal
Bandelette
urinaire
Journal
des mictions
test supplémentaire qui peut contribuer
à objectiver les troubles (abordé plus
tard au cours de cette présentation)
Symptômes alarmants durant l'anamnèse
• Incontinence associée à :
• Hématurie
• Douleur
• Infection des voies urinaires (IVU) récurrente
• Chirurgie pelvienne radicale ou irradiation pelvienne
• Troubles mictionnels significatifs (voiding)
• Perte d'urine continue, sans urgence mictionnelle → probabilité
d’une fistule
• Incontinence récurrente
• Signes d'atteinte neurogène
Ces symptômes nécessitent de considérer une orientation
vers un urologue
1. Anamnèse
• Déterminez le type d'incontinence
•
•
•
•
•
•
Perte lors de la toux, du rire, du soulèvement de charges ?
Peur/impression de ne pas atteindre les toilettes à temps ?
Arrêt de certaines activités ?
Indique l’ IUE
Pollakiurie ?
Indique l’IUU
Nycturie ?
Sensation de vidange incomplète de la vessie ?
• Interrogez sur la sévérité de l'incontinence et l'impact sur la
QdV
Quand l’IU a-t-elle commencé ?
À quelle fréquence ?
Volume de la perte d'urine (quelques gouttes, jet, miction complète) ?
Utilisation de protections anatomiques, autre matériel de protection
contre l'incontinence, combien ?
• Conséquences sur la vie quotidienne (conduites d’évitement : travail,
les activités physiques ou sociales, vie sexuelle, estime de soi,
confiance en soi) ?
•
•
•
•
Anamnèse de Rita
• Perte d'urine pendant son cours d'aérobic, ou lorsqu'elle soulève des
sacs de courses trop lourds
• Pas pendant la nuit, pas en montant un escalier
• Pas d'urgence mictionnelle, impression de devoir aller aux toilettes
souvent, mais pas trop souvent, 1x par nuit
• Le problème dure depuis 1 an mais s'intensifie, presque chaque jour
• Quelques gouttes
• Utilise des protège-slips au cours d'aérobic, demande à son mari de
sortir les bouteilles d'eau de la voiture
• Pas d'impact majeur sur le travail, envisage d'arrêter l'aérobic, grand
impact sur l'estime de soi et peur que le problème ne s'aggrave
→ Signes d’IUE avec impact sur l’estime de soi
1. Anamnèse
• Déterminez l'existence éventuelle d'un trouble sous-jacent
• Fréquence accrue des mictions ? (IVU, diabète)
• Douleur ? (IVU)
• Hématurie ? (tumeur, IVU, lithiase)
• Demandez si d'autres facteurs pourraient contribuer aux fuites
urinaires
• Médicaments : antipsychotiques, antidépresseurs, diurétiques de
l’anse
• Consommation d'alcool et de boissons contenant de la caféine
• Consommation totale de liquides (significativement) différente de
1,5 l/jour
• Obésité
• Antécédents et comorbidités : antécédents obstétricaux, parité,
toux chronique, chirurgie pelvienne, constipation, maladie
neurologique, radiothérapie
Cette question doit être posée à
tous les patients atteints d’IU
Anamnèse de Rita
• Pas de douleur, pas d’hématurie
• Médication : cétirizine (10 mg) au printemps/en été
• Boit 4 grandes tasses de thé par jour, un verre de vin parfois le
soir et toujours le week-end
• Consommation estimée de liquides : 2 l/jour
• IMC : 27,1 (1,64 m, 73 kg)
• 2 accouchements voie basse (3,5 kg et 3,7 kg), pas de
complications majeures
• Constipation légère (si elle ne mange pas de céréales/fruits très
régulièrement)
• Pas de chirurgie pelvienne, pas de maladie neurologique
→ Pas de signes de vessie neurogène ni d’infection ou d’autres
troubles sous-jacents
2. Examen physique
• Examen de l'abdomen :
• Cicatrices chirurgicales
• Masse
• Globe vésical
• Examen pelvien, y compris examen vaginal :
• Masse pelvienne
• Tonus des muscles pelviens
• Fuite urinaire visible lors de la toux ou de la manœuvre de Valsalva
• Prolapsus
• Atrophie vaginale
• Hypermobilité urétrale (évaluation visuelle)
Symptômes durant l'examen physique
• Prolapsus significatif des organes pelviens (≥ stade III)
Stade 0 : pas de prolapsus
Stade I : la partie la plus distale du prolapsus est
> 1 cm au-dessus de l'hymen
Stade II : la partie la plus distale du prolapsus est
≤ 1 cm au-dessus ou en dessous du niveau
de l'hymen
Stade III : la partie la plus distale du prolapsus est
> 1 cm en dessous du niveau de l'hymen
Stade IV : éversion complète de toute la longueur de
l'appareil génital inférieur
Prolapsus ≥ stade III (ou stade II si gêne) est une indication
pour une orientation vers un spécialiste
Haylen BT et al. Neurourol Urodyn 2010;29:4-20
Examen physique de Rita
• Examen de l'abdomen :
• Pas de cicatrices chirurgicales
• Pas de masses
• Pas de globe vésical
• Examen pelvien, y compris examen vaginal:
• Pas de masse pelvienne
• Présence d’une hypermobilité urétrale
• Diminution du tonus des muscles pelviens
• Fuite urinaire visible lors de la toux
• Prolapsus : stade II asymptomatique
→ Rita est atteinte d’IUE associée à un prolapsus de stade II
asymptomatique
3. Analyse d'urine : bandelette urinaire
Test
•
•
•
•
•
érythrocytes
leucocytes
nitrites
glucose
protéines
Si positif, envoyer pour culture
Analyse d'urine : élément standard de l'évaluation
de base de l'IU, indépendamment du sexe, de l'âge
et de l'étiologie
MAIS :
• une bactériurie asymptomatique chez un patient
âgé ne doit pas être traitée
• Si l'IU est présente depuis longtemps et n'a pas
évolué récement (« IU établie »), l'analyse d'urine
peut être omise
Bandelette urinaire de Rita
• Test négatif
→ Pas de signes d’infection ni d’hématurie
• En résumé :
Anamnèse
Examen physique
Bandelette
urinaire
Rita est atteinte d’IUE + prolapsus asymptomatique de
stade II sans pathologie sous-jacente
Traitement de l'IU
Du diagnostic au traitement
Quelles options thérapeutiques trouvez-vous appropriées
pour Rita ?
• Conseils sur le mode de vie
• Thérapie comportementale/entraînement de la vessie
• Physiothérapie
• Agent anticholinergique
• Agoniste des récepteurs bêta-3 adrénergiques
• Œstrogènes vaginaux
• Orientation vers un urologue
Quelles options thérapeutiques
trouvez-vous appropriées pour Rita ?
• Conseils sur le mode de vie
Toujours recommandé
• Thérapie comportementale/entraînement de Moins recommandé pour
une IUE pure, plus pour
la vessie
une IUU ou une IUM
• Physiothérapie
Recommandé
• Agent anticholinergique
Pas indiqué
• Agoniste des récepteurs bêta-3 adrénergiques Pas indiqué
• Œstrogènes vaginaux
Option, en cas d’atrophie vaginale
• Orientation vers un urologue Option,mais pas d’indication immédiate
Rita commence la physiothérapie + signale que son problème a diminué de manière
significative
Conseils sur le mode de vie
• Limiter la consommation de liquides à des moments précis (p. ex. pendant la nuit,
lors d'activités hors de chez soi) ; toutefois, boire ≥ 1,5 l/24h
• Arrêter de fumer  peut réduire la toux et l'irritation de la vessie + réduire le
risque de cancer de la vessie
• Limiter la consommation d’alcool et de boissons contenant de la caféine → peut
atténuer l'urgence mictionnelle
• Perdre l’excédent de poids  moins d'épisodes d'incontinence urinaire et
meilleure QdV
• Éviter les aliments épicés, les boissons gazeuses  peuvent irriter la vessie
• Consommer des fibres afin d’éviter la constipation  la constipation peut aggraver
l'IU
• En cas de prise de médicaments influençant les symptômes urinaires* : vérifier s'ils
sont pris au meilleur moment ou s'ils peuvent être remplacés par des médicaments
ayant moins d'impact sur les troubles urinaires
*p. ex. : antihistaminiques (classiques), opiacés, diurétiques de l'anse, inhibiteurs calciques
Orientation vers un physiothérapeute
spécialisé dans la rééducation pelvienne
• La physiothérapie est remboursée en cas d'IU :
• 18 séances/an (code 560011)
• puis remboursement réduit si nécessaire
• Association
• http://www.bgkvgpr.be/
• http://www.pelvired.be/
Orientation vers un physiothérapeute
spécialisé dans la rééducation pelvienne
• Le traitement inclut :
• Formation sur le bassin, les organes et les muscles
• Thérapie comportementale
• Comportement aux toilettes : position, vidange complète, pas d'effort
• Conseils nutritionnels
• Exercices de stabilisation du tronc
• Entraînement des muscles du plancher pelvien (EMPP)
• Taux de réussite subjectif en cas d'IUE1 : 53-97%
• Taux de réussite objectif en cas d'IUE1 : 5-49%
• Schémas thérapeutiques sous supervision, de plus forte intensité, et ajout du
biofeedback : plus grand bénéfice chez les femmes suivant un EMPP
• Électrostimulation
• Biofeedback
• Journal des mictions
1. Labrie J et al. N Engl J Med 2013;369:1124-33
Journal des mictions : peut avoir une action
thérapeutique propre
• Complété par le patient, de préférence pendant 3 jours
•
Image objective de la fréquence et du volume des mictions
•
Informations sur les mictions (nocturnes) et la capacité fonctionnelle de la vessie
Peut être pondéré afin
d’évaluer la sévérité ou la
réponse au traitement
Collecter
Meilleure connaissance
de la consommation
Codes de la sensibilité vésicale :
0 – Pas de sensation ni de besoin d’uriner, mais miction pour des « raisons
sociales »
1 – Besoin normal d’uriner et absence d’urgence mictionnelle
2 – Urgence mictionnelle mais elle disparaît avant que vous alliez aux
toilettes
3 – Urgence mictionnelle mais vous parvenez à atteindre les toilettes ;
l’urgence mictionnelle est toujours présente mais vous n’avez pas eu de
fuite urinaire
4 – Urgence mictionnelle et vous n’avez pas pu atteindre les toilettes à
temps ; vous avez eu une fuite urinaire
Œstrogènes vaginaux
• Le traitement par œstrogènes vaginaux améliore l'IU chez
les femmes post-ménopausées
• peut être utile chez les femmes post-ménopausées avec
l'IUU
• moins recommandé avec l'IUE vu son effet limité
• Proposez un traitement par œstrogènes vaginaux aux
femmes post-ménopausées atteintes d'IU, en particulier si
signes d'atrophie vulvo-vaginale sont présents
Ne proposez pas de traitement par œstrogènes oraux afin d'améliorer l'IU
Linda, 54 ans (cas 2)
• Secrétaire du directeur d'une entreprise du secteur
automobile
• Depuis quelques mois, se plaint de devoir courir aux toilettes 5
à 6 fois par jour et, en général, n'y arrive pas à temps
• Utilise deux protections anatomiques par jour et a peur de se
rendre dans des lieux publics
• Anamnèse : pas de douleur, pas de signes d'hématurie, pas de
signes d'IUE
• Examen physique : aucune anomalie
• Bandelette urinaire : pas d'infection, pas d'hématurie
Linda est atteinte d’IUU
Quelles options thérapeutiques
trouvez-vous appropriées pour Linda ?
• Conseils sur le mode de vie
Toujours recommandé
• Thérapie comportementale/entraînement de Recommandé
la vessie
• Physiothérapie
Recommandé
• Agent anticholinergique
Recommandé
• Agoniste des récepteurs bêta-3 adrénergiques Recommandé*
• Œstrogènes vaginaux
Option, en cas d’atrophie vaginale
• Orientation vers un urologue Option,mais pas d’indication immédiate
*Il n’existe pas encore d’études à long terme (> 1 an) de l’efficacité et de la sécurité du mirabegron
Thérapie comportementale/réentraînement
de la vessie
• Le réentraînement de la vessie pendant au moins
6 semaines doit être proposé en 1re intention
• Vidange programmée : mictions programmées, plutôt que selon
le besoin
• « Freeze & squeeze » : arrêtez-vous et concentrez-vous sur ce
que vous ressentez dans votre vessie, contractez votre plancher
pelvien 2 à 3 fois → doit contribuer à réduire l'urgence
mictionnelle et laisser plus de temps pour atteindre les
toilettes
• Techniques de diversion : exercices respiratoires, pression sur le
périnée et « trucs » mentaux → ne pensez pas à votre
vessie/aux toilettes → contrôle des troubles de remplissage
Anticholinergique – Mécanisme d’action
• Récepteur muscarinique3 activé →
contraction du détrusor
• L’anticholinergique bloque l’activation
du récepteur muscarinique → inhibition
des contractions involontaires de la
vessie pendant la phase de stockage
• Faible dose → l’anticholinergique n’est
pas en compétition pour la libération
d’acétylcholine pendant la phase de
miction
 Pas d’inhibition de la contraction de la
vessie pendant la miction
Muscarinic receptors - contraction
Anticholinergique – Efficacité
• Efficacité supérieure par rapport au placebo en ce qui
concerne :
• Nombre d’épisodes d’incontinence : diminue
• Nombre de mictions par jour : diminue
• Volume émis par miction : augmente
Chapple CR, et al. Eur Urol 2008;54:543-62
Anticholinergique – Sécurité
Distribution des récepteurs muscariniques
SNC :
Vertiges, somnolence, baisse
de la mémoire et déficit
cognitif
Glandes lacrymales :
Sécheresse oculaire
Cœur :
Tachycardie
Côlon :
Constipation
effets indésirables / action souhaitée
Chapple CR, et al. Eur Urol 2008;54:543-62
Iris/corps ciliaire :
Vision floue
Glandes salivaires :
Sécheresse buccale
Estomac/œsophage :
Dyspepsie
Vessie (détrusor) :
Inhibition des contractions
musculaires involontaires
Types d’anticholinergiques
Dose/jour
Darifénacine
Fésotérodine
Oxybutynine
ER
Propivérine
ER
Solifénacine
Toltérodine
ER
7,5-15 mg
4-8 mg
5-30 mg
30 mg
5-10 mg
4 mg
• L’efficacité des différents anticholinergiques est comparable* (et
limitée)
• Effet placebo important: réduction de ~30% d’épisodes d’incontinence1
• L’observance thérapeutique diffère fortement selon la formulation
• D’abord une dose basse, évaluation après 4-6 semaines
*Il y a des différences entre agents
tant en ce qui concerne l’efficacité
que les effets indésirables
Buser N, et al. Eur Urol 2012;62:1040-60
1. Lee S, et al. BMC Med Res methodol 2009;9:55
(Contre)-indications et suivi
d’anticholinergiques
• Indication : vessie hyperactive avec ou sans incontinence (traitement
symptomatique)
• Contre-indications :
• Antécédents de rétention urinaire
• Rectocolite hémorragique sévère
• Myasthénie grave
• Glaucome à angle étroit
• Après 4-6 semaines :
• Contrôle des effets indésirables
• Contrôle de l’effet du traitement
• Amélioration des symptômes et pas d’effets secondaires gênants :
• Poursuite du traitement
• Pas d’amélioration après 6 semaines :
• Change de traitement (switch vers mirabegron ou orientation vers
un urologue)
Mécanisme d'action des agonistes des
récepteurs β3 adrénergiques
• Les agonistes des récepteurs β3 adrénergiques
relâchent le détrusor :
 Augmentation de la capacité de la vessie sans
modification de la pression de miction
 Augmentation de l’intervalle de temps entre
les mictions
• Développé en vue du traitement de l’HAV
active les récepteurs
β3 adrénergiques 
stimulation du
relâchement
Agoniste des récepteurs bêta-3
adrénergiques - efficacité et sécurité
• Efficacité supérieure au placebo :
• Nombre d’épisodes d’incontinence : réduit
• Nombre de mictions par jour : réduit
• Efficace, chez les patients naïfs aux anticholinergiques et chez les patients qui
ont arrêté leur traitement anticholinergique
• Le nombre de patients atteints de sécheresse buccale était similaire dans les
groupes mirabegron et placebo et nettement inférieur au groupe toltérodine ER
4 mg
• Contre-indiqué en cas d’hypertension artérielle sévère non contrôlée
(pression artérielle systolique ≥ 180 mm Hg et/ou pression artérielle
diastolique ≥ 110 mm Hg)
• Prudence chez les patients ayant des antécédents d’allongement de
l’intervalle QT et chez les patients qui prennent des médicaments connus
pour allonger l’intervalle QT
Posologie de mirabegron, agoniste des
récepteurs bêta-3 adrénergiques
• Posologie recommandée chez les adultes (y compris les
personnes âgées) : 50 mg 1x/jour avec ou sans nourriture
• Populations spéciales
Inhibiteurs puissants du CYP3A*
Insuffisance rénale
Insuffisance hépatique
Sans inhibiteur
Avec inhibiteur
DFG: 60 - 89 ml/min/1,73 m2
50 mg
25 mg
DFG: 30 - 59 ml/min/1,73 m2
50 mg
25 mg
DFG: 15 - 29 ml/min/1,73 m2
25 mg
Pas recommandé
Child-Pugh-classe A
50 mg
25 mg
Child-Pugh-classe B
25 mg
Pas recommandé
*tels que la clarithromycine (antibiotique), l’itraconazole, le kétoconazole
(antifongiques), le ritonavir (antiviral)
Suivi de beta-3 adrénergique mirabegron
• Après 4-6 semaines :
• Contrôle des effets indésirables
• Contrôle de l’effet du traitement
• Amélioration des symptômes et pas d’effets secondaires
gênants :
• Poursuite du traitement
• Pas d’amélioration après 6 semaines :
• Change de traitement (ou orientation vers un urologue)
Et si...
• Linda était atteinte d'IU mixte au lieu d'IUU ?
• Durant l'anamnèse, déterminez le type dominant d'IU
• Traitez d'abord le type dominant
• Évaluez après 4 à 6 semaines :
• Vérifiez l’efficacité
• Vérifiez les effets secondaires
• Symptômes résiduels d’un autre type d’IU ?
• Amélioration des symptômes et effets secondaires tolérables :
• Continuez le traitement
• Pas d'amélioration des symptômes du type d'IU traité et/ou
symptômes résiduels d'un autre type d'IU
• Orientation vers un urologue
Walter, 60 ans (cas 3)
• Travaille à temps plein dans une agence bancaire, en plus de sa fonction de
conseiller municipal dans sa commune (beaucoup de réunions), vit seul
• Depuis quelques années, connaît des troubles de miction (augmentation de la
fréquence, plus petites quantités, gouttes post-mictionnelles , réveil nocturne
avec l’envie d'uriner)
• A présent, il rapporte ses troubles parce qu’il souffre depuis peu d'épisodes
d'incontinence
• Tests diagnostics initiaux chez les hommes :
Anamnèse
IPSS
Examen
physique
Bandelette
urinaire
TR
Plusieurs épisodes d'urgences mictionnelles par jour, avec
épisodes d'incontinence depuis peu (± 3 fois/semaine)
Nycturie : 2 fois/nuit
Le journal des mictions peut aider à
objectiver les symptômes
IPSS de Walter
Jamais
Dans moins de 1
cas sur 5
Dans moins de la
moité des cas
Dans environ la
moité des cas
Dans plus de la
moité des cas
Presque
toujours
Jamais
1 fois
2 fois
3 fois
4 fois
5 fois ou plus
Au cours du mois écoulé, à quelle fréquence
avez-vous eu la sensation que votre vessie
n’était pas complètement vidée après avoir
uriné ?
Au cours du mois écoulé, à quelle fréquence
avez-vous eu besoin d’uriner à nouveau
moins de 2 heures après avoir fini d’uriner?
Au cours du mois écoulé, à quelle fréquence
avez-vous eu une interruption du jet
d’urine, c’est-à-dire démarrage du jet, puis
arrêt, puis redémarrage ?
Au cours du mois écoulé, après en avoir
ressenti le besoin, à quelle fréquence avezvous eu des difficultés à retenir votre envie
d’uriner ?
Au cours du mois écoulé, à quelle fréquence
avez-vous eu une diminution de la taille ou
de la force du jet d’urine ?
Au cours du mois écoulé, à quelle fréquence
avez-vous dû forcer ou pousser pour
commencer à uriner ?
Au cours du mois écoulé, combien de fois par
nuit, en moyenne, vous êtes-vous levé pour
uriner (entre le moment du coucher le soir et
celui du lever définitif le matin) ?
Nom :
Date de naissance :
Walter Dubois
17 octobre 1955
Somme score
Score : 16/35
16
Stockage : 9/15
Miction : 7/20
Gravité : Modéré (8 – 19)
Diagnostic
• IPSS : 16/35 (modéré)
• Complément IPSS-QdV : 1 question sur la gêne (score : 0-6)
Si vous deviez vivre le restant de votre vie avec cette manière d'uriner, diriez-vous que vous en seriez :
Ennuyé
(score 5/6)
Les troubles mictionnels de Walter sont de gravité modérée
mais très gênants
• Examen physique
• Examen pelvien : sensibilité normale, pas de matité sus pubienne qui
pourrait indiquer une rétention
• Organes génitaux externes : pas de malformation, pas de hernie inguinale
• Toucher rectal (TR)
• Surface lisse
• Contour : réguliers
• Consistance : homogène (pas de nodule dur qui pourrait orienter vers un
cancer
• Taille : pas d'augmentation significative
• Bandelette urinaire : pas d'anomalies
Walter est atteint d’IUU sans signes d’obstruction prostatique
Quelles options thérapeutiques
trouvez-vous appropriées pour Walter ?
• Conseils sur le mode de vie
Toujours recommandé
• Thérapie comportementale/entraînement de Recommandé
la vessie
• Physiothérapie
Recommandé
• Agent anticholinergique
Recommandé, avec prudence
• Agoniste des récepteurs bêta-3 adrénergiques Recommandé*
• Orientation vers un urologue Option,mais pas d’indication immédiate
*Il n’existe pas encore d’études à long terme (> 1 an) de l’efficacité et de la sécurité du mirabegron
Anticholinergique – particularités en hommes
Autrefois : anticholinergiques contre-indiqués chez les hommes atteints de
HBP / OBP
Aujourd’hui : usage prudent avec surveillance de l’IPSS et du volume
résiduel post-mictionnel ; études à long terme pas encore disponibles
HBP : hyperplasie bénigne de la prostate;
OBP : obstruction bénigne de la prostate
• Augmentation du volume résiduel post-mictionnel (RPM) :
minimal (0–5 ml)
• L’incidence de la rétention chez les hommes ne présentant pas
d’obstruction est comparable au placebo dans les études (0–1,3 %)
• Pour un usage sûr :
• Déterminez le RPM avant le début du traitement
• Ne commencez pas le traitement si le RPM> 200 ml
• Réévaluation régulière de l’IPSS et du RPM
Signes de rétention urinaire : douleur abdominale basse, incapacité à uriner
Signes d’incontinence par regorgement : fuite permanente de gouttes d’urine
Et si...
• Walter avait 80 ans et devenait fragile ?
• Vérifiez les interactions médicamenteuses (polymédication)
• Évaluez l'état mental (problèmes de mémoire, confusion)
• L'oxybutynine ne doit pas être utilisée chez les personnes
âgées fragiles1 en raison du risque de confusion
L’incontinence par regorgement est fréquente chez les
personnes âgées fragiles
1. Gibson W et al. Int J Clin Pract 2014;68:1165-73.
Catherine, 45 ans (cas 4)
• Assistante maternelle
• A 3 enfants (16, 14 et 6 ans)
• A décidé de vous parler de ses épisodes d'incontinence
voici 9 mois ; une IUM avec IUU prédominante a été
diagnostiquée
• A essayé 2 agents anticholinergiques (l’un après l’autre)
mais se plaint que les seuls effets sont une sécheresse
buccale et des vertiges
Catherine revient vous voir et est insatisfaite
Quelles options thérapeutiques trouvezvous appropriées pour Catherine ?
• Conseils sur le mode de vie
Toujours recommandé
• Thérapie comportementale/entraînement de Essayé, inefficace
la vessie
• Physiothérapie
Essayé, inefficace
• Agent anticholinergique
Essayé, inefficace
• Agoniste des récepteurs bêta-3 adrénergiques Recommandé
• Œstrogènes vaginaux
Pas indiqué, pas post-ménopausée
• Orientation vers un urologue Recommandé
Catherine est orientée vers un urologue
Options thérapeutiques de 2e et 3e intentions de
l’HV/l’IUU
• Deuxième intention
• (stimulation nerveuse tibiale postérieure, PTNS)
• Injections intravésicales de toxine botulique A
• Neuromodulation sacrée
• Troisième intention
• Chirurgie afin d'augmenter la capacité de la vessie
• Entérocystoplastie d’aggrandissement → réduction de la
fréquence mictionelle
Injections intravésicales de toxine
botulique A : pas seulement contre les rides
• Injection de toxine botulique de type A dans la paroi vésicale
• Résultats : amélioration significative et cliniquement pertinente
des symptômes, bénéfice sur la QdV
• Les patients ayant en moyenne 5,5 épisodes d'IU/jour sont
passés à 2,5 épisodes d'IU en moyenne après 12 semaines
(contre 4,5 avec le placebo)
• Durée de l'effet: ~ 24 semaines
• Principaux effets indésirables :
IVU et augmentation du RPM
pouvant nécessiter un cathétérisme intermittent propre
Chapple C et al. Eur Urol 2013;64:249-56; SPC Botox
Neuromodulation sacrée
• Les nerfs sacrés régulent la fonction vésicale (et intestinale)
• Le neurostimulateur normalise la fonction vésicale au
moyen de changes dans l’activité des nerfs 
stimulation nerveuse
• Neurostimulateur implanté sous la peau
• Electrode depuis le neurostimulateur jusqu'aux
nerfs sacrés
• Programmateur patient
• Résultats
• Incontinence d'urgence : améliorée chez
68% des patients 5 ans après l'implantation
• Réintervention nécessaire chez 25-30%
• Effet durable (années)
Van Kerrebroeck PEV et al. J Urol 2007;178:2029-34.
Et si...
• L'IUE est prédominante et l'EMPP n'est pas efficace ?
• Conseils sur le mode de vie
Toujours recommandé
• Thérapie comportementale/ Pas indiqué pour la composante IUE
entraînement de la vessie
• Physiothérapie
Essayé, pas efficace
• Agent anticholinergique
Pas indiqué pour la composante IUE
• Agoniste des récepteurs bêta-3 adrénergiques
• Œstrogènes vaginaux
Pas indiqué pour la
composante IUE
Pas indiqué, pas post-ménopausée
• Orientation vers un urologue Recommandé
Les procédures chirurgicales pour le
traitement de l’IUE
• Bandelette sous-urétrale
• Sphincter artificiel
Balloon
En conclusion
• La plupart des patients atteints d'UI peuvent être traités
en première ligne
• L'entraînement des muscles du plancher pelvien est le
traitement de 1re intention de l'IUE
• le réentraînement de la vessie est le traitement de 1re
intention de l'IUU
• Le traitement pharmacologique est principalement
indiqué dans le traitement de l'IUU
• Si le traitement de 1re intention n'est pas efficace, des
options sont disponibles en 2e intention → orientation vers
un urologue
Algorithme de traitement de l’IU
(basé sur les directives de l’EAU*)
IU
Traitement comportemental et physiothérapie individualisé,
y compris entraînement des muscles du plancher pelvien
IUE
IUM
IUU
Conseils sur les intestins, les médicaments, les comorbidités, la consommation de liquides
Conseils sur la perte de poids
Proposer des protections anatomiques ou d’autres dispositifs de protection, si nécessaire
Envisager les œstrogènes vaginaux locaux chez les femmes post-ménopausées
Proposer une vidange programmée chez les personnes âgées/dépendantes
en matière de soins
Agent anticholinergique
Agoniste des récepteurs
bêta-3 adrénergiques
Échec du traitement : orientation vers un urologue en vue d’options mini invasives ou d’une chirurgie ;
en cas d’IUU :
- Injections de toxine botulique A : la plupart des centres
- NMS : certains centres spécialisés
Lucas MG et al. EAU guidelines on urinary incontinence
*EAU : European Association of Urology
Addendum
Limitation de responsabilité /
Comment ce diaporama a-t-il été réalisé ?
• Ces diapositives ont été conçues et approuvées par la BAU
(Société Belge d’Urologie).
• Des urologues et des généralistes ont participé à leur
création.
• Cet ensemble de diapositives repose sur des données
médicales et a été composé avec le plus grand soin.
Cependant, ces diapositives ne déchargent par le médecin
de sa responsabilité de fournir à son patient son meilleur
avis médical concernant un traitement.
• Ce jeu de diapositives a vu le jour avec le soutien
financier de Allergan (primaire) et Astellas (secondaire).