ORCHIDEE Observatoire de la prise en charge thérapeutique initiale de l’hypothyroïdie en France Congrès du CNGE, Clermont-Ferrand 29/11/2013 JP Aubert, DMG Paris-Diderot (Paris 7) Delemer B, Aubert JP, Nys P, Landron F, Bouée S. An observational study of the initial management of hypothyroidism in France: the ORCHIDÉE study Eur J Endocrinol. 2012 Dec;167(6):817-23 Finacement: Merck-Serono Hypothyroïdie de l’adulte • Symptomatique: • signes d’hypothyroïdie • et anomalies biologiques (TSH élevée, le plus souvent associée à T4 basse) • Asymptomatique (ou fruste) • Pas de signe clinique • TSH élevée • T4 normale • A part et très rares: • hypothyroïdies secondaires (atteinte thyroïdienne) et tertiaires (atteinte hypothalamique) ou TSH ET T4 sont basses • Causes • Auto-immunes surtout • Iatrogènes: thyroïdectomie, médicaments (amiodarone, lithium, interféron) Prévalences • hypothyroïdie clinique (Etude danoise en population générale) • Diagnostiquée: 1% • Non diagnostiquée: 0,4% • Prédominance féminine • hypothyroïdie fruste: 1,9% des hommes, 3,3% des femmes (étude SUVIMAX) • Corrélation avec l’âge • Non traitée, 1/3 seulement des hypothyroïdies frustes évolue vers l’hypothyroïdie avérée. Prise en charge diagnostique • Diagnostic: dosage de la TSH • • • • Pathologique si >4muI/l Associé au dosage de T4L Et éventuellement des anti-TPO Pas d’intérêt des anti -TG • Imagerie rarement recommandée (exploration d’une anomalie clinique de la thyroïde): • écho peut se discuter, • pas d’indication à la scintigraphie Prise en charge thérapeutique • Hypothyroïdie fruste: • Avant 2007: pas de reco • Depuis 2007: traiter si: • TSH > 10 mUI/l • TSH > 4mUI/l et anti TPO fortement positifs • Hypothyroïdie clinique: traiter • Le traitement repose sur la L-thyroxine • Dose progressive, viser la normalisation de la TSH • Contrôler TSH à six semaines, puis toutes les 8 à 12 semaines, jusqu’à stabilisation (puis tous les 6 à 12mois) Etude ORCHIDEE • Etude observationnelle de patients débutant un traitement de substitution hormonale thyroïdienne • Evaluer: • • • • Les circonstances de diagnostic Le processus diagnostique Le suivi du traitement … dans deux populations de prescripteurs (MG et endocrinologistes) • Financement: laboratoire MERCK-SERONO Les investigateurs • 5200 MG contactés • 500 ont accepté l’étude • 254 (50,8%) ont inclus au moins un patient • (proportion de femmes faibles parmi les inclueurs 16,1% vs 31,7% pour les MG français) • 600 endocrinologues contactés • 120 ont accepté l’étude • 82(68,3%) ont inclus au moins un patient • Pas de différence notée entre les endoc inclueurs et les endoc français Inclusion/exclusion • Patients adultes ou enfants • Consultant un des investigateurs • Débutant un traitement, ou l’ayant débuté depuis moins de six mois • À l’exception des personnes ayant, de l’avis de l’investigateur, une faible probabilité de suivi Les patients(n=1255) MG (n=835) Endoc (n=420) % femmes 83,9 % 85,2 % Age moyen 54,4 49,6 IMC 25,8 25,8 p <0,05 Circonstances de diagnostic: Suspicion clinique 80,6 % 68,6 % <0,01 Découverte d’un goître 18,8 % 9,5 % <0,01 Maladie thyroïdienne préexistante 16,9% 28,8% <0,05 Autres circonstances 5,4 % 12,4 % Les signes cliniques relevés N=1255 Fatigue 80,2% Prise de poids 48,1% Troubles digestifs 31,3% Frilosité 30% Signes musculaires 24,9% Signes cutanés 22,4% Les étiologies identifiées N=1245 causes identifiées (sur 1255 patients) Thyroïdite auto-immune 59,4 % Cause iatrogénique 27,6 % Thyroïdectomie 52,9 % des causes iatrogéniques Traitement par Iode radioactif 8,7% des causes iatrogéniques Combinaisons anti-thyroïdiennes 2,9% des causes iatrogéniques Autres causes iatrogéniques 25,6 % des causes iatrogéniques Ou 7,1 % de toutes les étiologies Parmi les causes médicamenteuses, l’amiodarone vient très largement en tête avec 78 cas, soit 88,6 % des iatrogénies médicamenteuses Les bilans préthérapeutiques Thyroïdite auto immune (n=739) Tous les patients (n=1255) Thyroïdite auto immune (n=739) Tous les patients (n=1255) Anti TPO TSH Dosée n(%) 718 (97,2%) 1125 (89,6) Dosés n(%) 768 (76,9%) 757 (60,3 %) Moy mUI/l 25,8 23,4 Positifs n(%) 493 (86,8%) 526 (69,5 %) 8,6 (0,2-2768) 8,6 (0-2768) Dosés n(%) 452 (61,2%) 605 (48,2 %) Positifs n(%) 493 (86,8%) 526 (69,5 %) Med (mUI/l) T4L Anti TG Dosée n(%) 433 (58,6%) 665 (53%) Imagerie Moy pmol/l 9,3 9,5 Echo n(%) 641 (86,7 %) 936 (74,6 %) Med (mUI/l) 9 (0,1-90,3) 9 (0,1-12,1) Scinti n(%) 98 (13,3 %) 180 (14,3 %) La conduite du traitement • traitement initié par l’inclueur dans 75% des cas • L thyroxine dans 98,6% des cas • dose initiale(mcg/jour): • 56 (MG) vs 59 (endoc) • Intervalle moyen de titration: 6 semaines • Dose moyenne après titration: • 71 (MG) vs 83 (endoc) Les différences MG/endocrino • 94,1% des patients inclus par les MG étaient ensuite suivis par le MG Inclueur • 75% des patients suivis par les endoc avaient été adressés par un autre médecin • La principale différence était l’utilisation de la scintigraphie (faite pour 23,2% des patients MG vs 9,5% des patients endoc, (p<0,001)) • Mais l’écho était aussi massivement utilisée par les MG (98,3%) que par les endoc (97%) • … et les jeunes MG étaient moins enclins que les vieux à pratiquer une scinti • Le counseling thérapeutique était plus fréquent chez les endoc (60,9%) que chez les MG (39,7%, p<0,001) En conclusion • Une pathologie identifiée sur des signes cliniques dont l’étude a donné les prévalences relative • Une pathologie globalement prise en charge conformément aux recommandations thérapeutiques • Les MG sont massivement impliqués dans la prise en charge • Le coût de la prise en charge pourrait être réduit, notamment par la réduction de prescription des échographies, des scintis et des dosages d’anti-TG • …mais les MG (surtout les jeunes) ne font pas mieux ni plus mal que les endocrinologues