Le reste à charge
publicité
terme de santé publique désignant ce qui reste à la charge d’un assuré. somme restante à payer par un patient (usager en santé, assuré), une fois déduit ses remboursements provenant de sa caisse d’assurance maladie, ainsi que de sa complémentaire santé Taux d’effort après AMO moyen par ménage En 2012, le taux d’effort après AMO pour l’ensemble des ménages s’établit à 3,4 % du revenu disponible brut, en très légère progression par rapport à 2011 Renoncement aux soins pour des raisons financières selon les types de couverture complémentaire 2000 2002 2004 2006 2008 2010 CMUC 26,2 16,1 17,9 19,1 21,00 19,7 Couverture privée 14,1 9,7 11,9 12,6 15,3 14,0 Sans couverture complémentaire 29,3 25,1 27,9 32,0 30,4 32,6 Part des personnes « ayant renoncé à des soins pour des raisons financières • • • partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l’Assurance Maladie. Son taux varie en fonction : des actes et médicaments de votre situation du respect ou non du parcours de soins coordonnés. Votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur. Consultation à 23€ part prise en charge par 30% Soit 6,90€ l'Assurance 70% Soit 16,10€ ! L' exonération du ticket modérateur ne dispense pas l’assuré du paiement des dépassements d’honoraires, non pris en charge par l’assurance maladie. Maladie ticket mioderateur Spécialités pharmaceutiques 100 % 65 % 30 % 15 % à compter du 2 mai 2011 Vignette blanche barrée Vignette blanche Vignette bleue Vignette orange Médicaments irremplaçables pour les affections graves et invalidantes Médicaments s’adressant à des pathologies graves. Médicaments destinés au traitement d’affection sans gravité. Médicaments dont le service médical rendu (SMR) tel que défini au I de l'article R.163-3, est classé comme faible dans les indications thérapeutiques, en application du 6° de l'article R.163-8 (article R.322-1 du code de la sécurité sociale) Préparations magistrales – Médicaments officinaux. Attention ! Les spécialités homéopathiques sont Mention du code désormais remboursées à prestation sur la feuille de 30 %. soins du pharmacien (Arrêté du 18 mars 2011JO du 25/03/2011) Honoraires de ville - Praticiens (médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes - Frais d’analyses ou de laboratoire Analyses et examens de laboratoire 70 % 60 % Actes en P (Anatomocytopathologistes) : 70 % - Prélèvements Médecins, sages femmes Frais de transport Cure thermale l 65 % 70 % LES DIFFERENTS « RESTE A CHARGE » Ticket modérateur, Forfaits, Franchises Nature • • • Prestations concernées • • Forfait Majoration du journalier à ticket Participation l’hôpital Franchise Franchise de Franchise de 2 Ticket modérateur Forfait de 18 € modérateur de forfaitaire de 1 € - 16 € p/jour de 0,50 € 0,50 € € 20 % - 12 € p/jour en psy Actes dont le Hospitalisation : 20 % tarif est > à 91 Actes Actes des médecins : € ou dont le réalisés par 30 % Actes dispensés coefficient est > les Médicaments par un médecin et à 50 réalisés en auxiliaires « vignette blanche », actes de biologie ville ou dans un médicaux Actes réalisés Médicamen transports, optique, médicale établissement (infirmiers, en dehors du ts et Transports en prothèse, orthopédie : effectués en ville de santé Tout séjour masseurs parcours de préparation ambulance 35 % ou dans le cadre Particularité : supérieur à 24 h kinésithérape soins s VSL - taxi Actes auxiliaires d’une consultation en cas de utes, coordonnés magistrales médicaux, examens de externe dans un dispense orthophonist laboratoire : 40 % établissement de d’avance des es, Médicaments vignette santé frais le médecin orthoptistes, bleue et doit faire payer pédicureshoméopathiques : 65 % les 18 € à podologues) l’assuré Plafond journalier Néant Néant 4€ Néant Néant Plafond annuel Néant Néant 50 € Néant Néant Néant 2€ 4€ 50 € pour l’ensemble des 3 franchises TABLEAU RECAPITULATIF SELON LA SITUATION DU PATIENT 1 euro 18 euros Forfait journalier à l’hôpital Ticket modérateur Franchises Patient en affection de longue durée Concerné Exonéré Concerné Exonéré pour les soins en rapport Concerné Bénéficiaire de soins en relation avec un accident du travail ou une maladie professionnelle Concerné Exonéré Exonéré Exonéré Concerné Titulaire d’une rente accident du travail ou maladie professionnelle d’un taux > 66,66 % et ayants droit Concerné Exonéré Concerné Exonéré Concerné Concerné Exonéré Concerné Exonéré Concerné Concerné Exonéré Concerné Exonéré Concerné Concerné Exonéré Concerné Concerné Concerné Concerné Exonéré Exonéré Exonéré Concerné Exonérée Exonérée Exonérée Exonérée Exonérée Exonéré Exonéré Exonéré Exonéré Exonéré Exonéré Concerné Concerné Concerné Exonéré Mineur de 16 à 18 ans Exonéré Concerné Concerné Concerné Exonéré Mineur bénéficiant de l’allocation d’éducation spéciale Exonéré Concerné Exonéré Concerné Exonéré Assuré hospitalisé Exonéré Exonéré à partir du 31ème jour Concerné Exonéré à partir du 31ème jour Exonéré Assuré bénéficiant d’un acte technique d’un coût > 91 euros Concerné Concerné Concerné Exonéré Concerné Bénéficiaire de la CMU complémentaire Exonéré Pris en charge par l’organisme complémentaire Pris en charge par l’organisme complémentaire Pris en charge par l’organisme complémentaire Exonéré Dispositifs Situation du patient Titulaire d’une pension d’invalidité Bénéficiaire d’une pension vieillesse substituée à une pension d’invalidité Titulaire d’une allocation de solidarité aux personnes âgées Bénéficiaire de l’article L 115 du code des pensions militaires Femme enceinte à compter du 6ème mois de grossesse et jusqu’au 12 jours de l’enfant Nouveau né hospitalisé de 0 à 30 jours Mineur de 0 à 16 ans Si la situation du patient n’est pas décrite ci-dessus, il est concerné par l’ensemble des dispositions Relative stagnation de la part des dépenses de santé prises en charge par l’Assurance maladie obligatoire : aux alentours de 75%. moyenne qui cache une tendance à la baisse du niveau de couverture par l’Assurance maladie dans de nombreux domaines. Rapport annuel du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM), publié en décembre 2011 : Taux de prise en charge des soins courants par l’Assurance maladie obligatoire : • seulement 55% • à peine plus de 50% si on intègre dans le calcul les frais liés à l’optique. 70% des assurés ayant consommé des soins en 2008 ont un reste à charge de 500 euros maximum (à peu près 40 euros par mois) ; Environ 20% des assurés ont à financer des restes à charge élevés, entre 500 euros et 1000 euros ; 10% ont un reste à charge « tout‐à‐fait substantiel » supérieur à 1 000 euros par an ; Pour 5% des assurés ce reste à charge dépasse 1500 euros ; Plus édifiant encore, 1% des patients, non bénéficiaires de la CMU complémentaire, doit même s’acquitter d’un montant pouvant être « supérieur à 3000 euros par an ». Ces restes à charge peuvent être remboursés, intégralement ou partiellement (le plus souvent partiellement), par la complémentaire santé lorsque les personnes en bénéficient. Ce qui n’est pas remboursé du tout ni par la Sécurité sociale ni par la complémentaire : le «reste à charge après intervention de l’assurance maladie obligatoire ET complémentaire » peut varier d’un usager à l’autre (car il dépend du contrat de complémentaire santé dont il bénéficie ou pas). Moyenne France 15,90 € PARIS 37,70 € MOSELLE 8,20 € MEURTHE‐ET‐MOSELLE 11,80 € VOSGES 12,70 € MEUSE 12,70 € Domaines contribuant à des restes à charge importants - Le dentaire - L’optique - L’ auditif Dépassements sur les soins conservateurs Honoraires libres sur les prothèses dentaires et l’orthodontie Actes hors nomenclature en implantologie et parodontologie Coût exorbitant des lunettes et des audioprothèses Faible prise en charge par le régime de base Autre point critique pour l’accès aux soins : Les dépassements d’honoraires Un des enjeux prioritaires sur lesquels se pencher lorsqu’on s’intéresse aux restes à charge Merci pour votre attention
