evolution des depenses de sante en tunisie
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SEMINAIRE ORGANISE PAR LA DPM Mercredi 27 juin 2007 – El Mechtel Naceur GHARBI Président Directeur Général CNAM Pourquoi faut il maîtriser ? RESSOURCES Comment rétablir l ’équilibre ? RESSOURCES FACTEURS DE CROISSANCE DES DEPENSES DE SANTE Facteurs liés à la demande de soins démographie : vieillissement – espérance de vie changements épidémiologiques et définitions de nouvelles priorités en matière de santé ( HTA, Diabète,cardiopathies, cancers…) besoin ressenti : information (média - Internet) développement de la protection sociale (extension de la couverture maladie, amélioration des prestations…) FACTEURS DE CROISSANCE DES DEPENSES DE SANTE Facteurs liés à l’offre de soins augmentation du nombre de professionnels et des établissements de soins les innovations thérapeutiques et diagnostiques LES OUTILS DE MAITRISE DES DEPENSES DE SANTE Demande de soins Offre de soins - Assuré - bénéficiaire professionnels de santé Financeur - Etat - Caisses - Assurances ACTIONS SUR LA DEMANDE DE SOINS ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS Le panier de soins Le ticket modérateur et le plafonnement Le parcours coordonné des soins ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS Le panier de soins COUVERTURE SOINS DISPONIBLES MALADIE ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS Le panier de soins Définition : « notion de liste d ’actes et de soins de tous types, aussi bien préventifs que curatifs, pris en charge par la collectivité parce que jugés fondamentaux et prioritaires, alors même que le reste sera à la charge des individus ou des régimes complémentaires sur la base du volontariat. » (Jean-Pierre BADER) ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS Le panier de soins Valeurs sociétales Critères de définition éthique, solidarité, équité... utilité, efficacité, efficience... Paniers de soins choix de société Ressources disponibles ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS Le panier de soins Maîtrise du panier de soins par : L’exclusion de certaines prestations : • prestations non prioritaires (confort, esthétique…) • efficacité scientifiquement non prouvée L’accord préalable But : meilleur déploiement des ressources aux profit des besoins fondamentaux ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS Le Ticket Modérateur Définition : participation du patient à chaque prestation qu’il reçoit variantes TM forfaitaire TM proportionnel Franchise ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS Le Ticket Modérateur Mécanismes d’action: rationalisation de la demande prestations utiles et nécessaires contribution au coût des soins économie pour les organismes de financement des soins ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS Le Ticket Modérateur et le plafonnement des dépenses Prestations concernées : Médicaments + + + + Autres soins ambulatoires pour les maladie intercurrentes « ordinaires » Hospitalisation (pas de plafond) ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS Le Ticket Modérateur et plafonnement des remboursements RISQUES Maladies chroniques APCI Freine et retarde l’accès aux soins Exonération Médicale Déplafonnement Soins lourds et coûteux ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS Le parcours coordonné des soins Principe : passage initial par le médecin de famille avant tout recours aux soins secondaires = condition de prise en charge des soins Mécanisme d ’action : Evite la multiplication et la répétition des actes (nomadisme) Limite l’accès direct aux soins secondaires Exemples : Italie, Espagne, Danemark, Royaume-Uni, Irlande, Suède… France USA, Suisse (HMO) ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS La Filière privée La Filière de soins PHARMACIE DENTISTE BIOLOGIE RADIOLOGIE PARAMED MED SPECIALISTE MEDECIN GENERALISTE URGENCE HOPITAL MED SPECIALISTE ACTIONS SUR L’OFFRE DE SOINS ACTIONS SUR L’OFFRE DE SOINS Conventionnement Les modes de rémunération des fournisseurs de soins Les normes et références médicales Le Contrôle et l ’évaluation des pratiques médicales Le carnet de santé ... ACTION SUR L’OFFRE DE SOINS CONVENTIONNEMENT ET CONTRAT limite la couverture maladie aux seules prestations fournies par des professionnels et des établissements conventionnés. Entente bilatérale (payeur-fournisseur) sur les outils de qualité et de maîtrise : références médicales modes de rémunération tarifs opposables ACTION SUR L’OFFRE DE SOINS MODES DE REMUNERATION DES PROFESSIONNELS DE SANTE ET DES ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS (publics ou privés) La rémunération Forfaitaire de l’hospitalisation La fixation des tarifs opposables des prestations ACTION SUR L’OFFRE DE SOINS NORMES DE PRATIQUES ET REFERENCES MEDICALES Définition : « guides ou recommandations qui définissent une position consensuelle fondée sur des arguments scientifiques, à propos d ’une controverse portant sur une procédure médicale, dans le but d ’améliorer la Qualité des soins et d ’éviter les pratiques inappropriées et inutiles » éviter des dépenses inutiles Exemples : Recommandation de Pratiques Cliniques (RPC) Lignes directrices de pratiques cliniques Consensus thérapeutiques et diagnostiques… Maîtrise ACTION SUR L’OFFRE DE SOINS LES SYSTEMES D’INFORMATION LE CONTRÔLE ET L ’EVALUATION DES PRATIQUES MEDICALES Contrôle à priori et ententes préalables Contrôle à posteriori L ’évaluation des pratiques médicales + + + + (profils) élaboration des références et des recommandations apporter les actions correctrices nécessaires information, sensibilisation et formation ACTION SUR L’OFFRE DE SOINS LA FORMATION MEDICALE La formation de base La formation continue Consensus et protocoles Médecine de famille Economie de la santé ACTION SUR L’OFFRE DE SOINS LE CARNET DE SANTE Définition : support d ’information détenu par le patient et contenant des données relatives à son état de santé carnet papier, carte à puce, carte optique… Québec, France, Danemark, Royaume-Uni Outil de qualité et de maîtrise : meilleure circulation de l ’information meilleure coordination et prise en charge éviter les soins inutiles et la répétition des actes qualité maîtrise ACTIONS SUR LES MEDICAMENTS ACTIONS SUR LE MEDICAMENT Au niveau de la demande listes limitatives des médicaments pris en charge (tous les pays d ’Europe) participation aux frais (TM) Taux de prise en charge modulés selon le service médical rendu : 4 catégories (VEIC) prix de référence ACTIONS SUR LE MEDICAMENT Au niveau des prescripteurs protocoles médicaux et consensus l’information objective et la formation l’incitation à la prescription des génériques la prescription en DCI ACTIONS SUR LE MEDICAMENT Au niveau des fabricants et des pharmaciens Développement et promotion des génériques Droit de substitution (non encore autorisé) Prix négociés et stabilisés CONCLUSION Même les pays « riches » emploient tous leurs efforts pour maîtriser leurs dépenses de santé il n ’y a pas de « solution miracle » contexte et à la réalité de chaque pays adapter les outils au la multiplicité des outils résulte de la complexité des systèmes de santé et de la difficulté de maîtriser les dépenses compte tenu de leur efficacité limitée : dans l ’espace dans le temps par les effets secondaires notamment sur la qualité des soins Maîtrise Comptable Maîtrise Médicalisée
