Bilan à 5 ans du dispositif des centres de référence en infections

Bilan à 5 ans, administratif et
organisationnel, du dispositif
des centres IOA labellisés : le
point de vue de la Direction
Générale de l’offre de soins
Mikaël LE MOAL – bureau Qualité et sécurité des soins - DGOS
DIU “Prise en charge des infections ostéoarticulaires”
21/11/2016
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PLAN DE LA PRESENTATION
Bilan à 5 ans,
administratif et
organisationnel,
des centres IOA
labellisés : le
point de vue de
la DGOS
1. Contexte et mise en place :
1. La lutte contre les infections nosocomiales
2. 2006 : missions et cahier des charges
3. La doctrine sur les centres de référence
4. 2008-2011 création et stabilisation
2. Le financement
1. Un GHM dédié
2. Critères définissant la complexité
3. Le système d’information des RCP
1. Expression des besoins, produit définitif
2. Exemple de captures d’écran
3. Utilisations du SI
4. Faire vivre le dispositif
1. Animation
2. Expertise
3. Quelques données quantifiées
4. Évaluation
5. Renouvellement
2
2
• 1988 : création des Comités de lutte contre les
infections nosocomiales (CLIN) dans les
établissements publics de santé (étendu aux
cliniques en 1999).
• Premier plan de lutte contre les IN, 1994-98.
• Dispositif de signalement des infections
nosocomiales en place depuis juillet 2001.
Historique : la
lutte contre les
infections
nosocomiales
« Un besoin de relance perçu par les usagers en
2004 » :
• 2e programme national
de lutte contre les infections nosocomiales
2005 – 2008
Une priorité : « améliorer la prise en charge du
patient infecté » (orientation 2, organisation
des soins), et notamment
« identifier des centres hospitaliers de référence
pour la prise en charge des infections ostéoarticulaires »
3
3
Historique : le
contexte relatif
aux IOA
• Les infections ostéo-articulaires (IOA)
recouvrent essentiellement les infections sur
prothèses ou sur matériel d’ostéosynthèse et les
infections post-traumatiques (fractures
ouvertes) qui sont le plus souvent des infections
post-opératoires
• Elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital,
mais beaucoup plus souvent le pronostic
fonctionnel : 50% des patients arrêtent
définitivement leur activité professionnelle, pour
les autres patients l’arrêt de travail dure 2 ans en
moyenne
• Chiffres :
2005
2012 (HAS)
PTH
100 000
135 400
PTG
50 000
85 600
• le risque d’infection sur prothèse ostéoarticulaire malgré les mesures de prévention est
en France de l’ordre de 1% pour les prothèses de
hanche, et de l’ordre de 2% pour les prothèses
4
de genou soit 2000 à 2500 cas/an [HAS 2014] 4
• Juin 2006 : cahier des charges validé par 6
sociétés savantes SOFCOT, SPILF, SFM, SFAR,
SF2H, SFR et par Le LIEN. Il convient que :
•La PEC des IOA est complexe et doit être multidisciplinaire
•Une PEC de qualité nécessite de l’expertise (donc
de l’expérience) en diagnostic microbiologique, et
en stratégie de PEC - notamment dans les
traitements chirurgicaux et anti-infectieux ;
•Une PEC de qualité nécessite l’organisation du
parcours et un accès rapide au diagnostic et aux
soins, une PEC continue jusqu'au domicile.
Identification des
centres IOA :
définition des
besoins et des
missions
• Il préconise la mise en place d’organisations
permettant :
•Accès rapide au diagnostic et aux soins
•Diagnostic microbiologique validé
•Stratégie de traitement basée sur avis
pluri-disciplinaire et référentiels actualisés
•Prise en charge globale et continue
jusqu’au domicile
•Et le déploiement de moyens financiers
spécifiques
5
5
28 août 2006 : avis positif du comité technique
des infections nosocomiales et des
infections liées aux soins (CTINILS) qui préconise
la mise en place :
• De centres « de référence » engagés dans
une démarche qualité, une traçabilité des
pratiques, une équipe pluridisciplinaire et
mettant en place des RCP
Identification des
centres IOA :
Les principes du
cahier des
charges
•Chirurgie orthopédique avec un sénior
•Microbiologistes et pharmacologue,
•Infectiologues,
•MAR, imagerie, EOH, rhumatologie et
rééduction, PEC psycho-sociale.
• Des centres « associés » et un réseau
• Sont également précisés, les types de
pathologies concernées, le fonctionnement
des RCP, les critères qualitatifs et
quantitatifs de qualité (exemple : volume de
séjours), la mise en place d’un dossier
médical informatisé dédié
6
6
Cahier des
charges initial :
des centres de
référence et des
« établissements
associés »
« Assurer une expertise et une prise en charge
de qualité des infections ostéo-articulaires en
réunissant autour du patient l’ensemble des
compétences nécessaires. »
« Constituer un pôle d’excellence régional ou
interrégional en partenariat avec d’autres
établissements de santé. S’appuyer sur
l’expérience et les professionnels de santé de
plusieurs établissements afin de garantir une
qualité de prise en charge élevée pour le
patient. »
« Mettre en oeuvre une prise en charge
pluridisciplinaire des IOA : aux côtés des
médecins ce sont des masseurskinésithérapeutes, assistantes sociales,
psychologues ou encore diététiciens qui
travaillent ensemble dans ces centres. »
« Outre la prise en charge des cas d’IOA les plus
complexes, ces centres ont également un rôle
d’expertise pour les autres établissements, afin
que les connaissances, les pratiques
professionnelles et la coordination entre les
différentes structures soient améliorées en
matière d’IOA. »
7
7
Généralités sur la notion de centre de référence
Origine : réflexion sur les maladies rares
Champ : pathologies (situations) de faible
prévalence et nécessitant une forte expertise
• Une « doctrine » DGOS proposée en 2012
[sante.gouv.fr > professionnels > gérer > performance]
• Concept étendu avec les réseaux européens de
référence ERN (décisions CE 2014-286 et 287)
incorporant des notions de gouvernance et soutenabilité
Focus sur la
notion de centre
de référence
5 missions : prise en charge de recours ;
expertise (exemple : avis, recommandations,
qualité) ; coordination (de filières…),
enseignement supérieur et recherche.
Une conséquence : la notion de référence est
orthogonale avec la notion de proximité
Une notion dérivée : les structures spécialisées,
pour des pathologies (situations) fréquentes
mais nécessitant une expertise (douleur
8
chronique, endométriose ?)
8
Février 2007 : engagement Ministre sur la
reconnaissance de centres de référence (CRIOA)
Juin 2008 : les ARH sont sollicitées pour proposer
8 CRIOA (1 par SIOS, carte ci-contre, dont 2 en
IdF) pour septembre 2008 (sur la base d’une
étude d’activité ATIH utilisant les codes
marqueurs pour IOA).
Inauguration Ministre du CRIOA de Lille (associé
à Tourcoing pour l’infectiologie) le 26/09/2008
2008 : la
création des
premiers centres
de référence
Les premiers bilans :
1ère réunion nationale en juin 2009.
En août 2009, désignation d’un coordinateur
national missionné pour s’assurer que le
dispositif est conforme aux orientations initiales
en matière de « perception des enjeux,
d’organisation interne ou de coordination interrégionale avec d’autres établissements de
santé »
9
9
Mars 2010 : conclusions de la mission du coordinateur
national qui recommande de :
• clarifier les missions des établissements associés
• revoir le maillage national des centres de référence
(la question est posée de la création d’un second
CRIOA en inter-région Ouest, très peuplée (Rennes
secondera Tours en 2011)
• avancer sur la mise en place d’un « dossier patient
informatisé ».
• Rappel du principe d’unicité de site des centres
labellisés qui doit être porté par le site chirurgical et
de nécessaire homogénéité de la couverture
territoriale.
2010 : la
finalisation du
dispositif
national
27/12/2010, publication d’une instruction DGOS qui
précise :
• le parcours du patient atteint d’IOA : rôles des
structures MCO d’amont, des structures d’aval, des
centres correspondants (remplacent les « associés »)
focalisés sur les PEC et liés par convention au CRIOA ;
• Le fonctionnement des RCP et la notion de visa
• La définition des critères de complexité
10
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Les ARS sont sollicitées pour désigner « jusqu’à 2
centres correspondants » par centre de
référence afin de seconder le CRIOA dans sa
mission de PEC.
Des arbitrages DGOS se révèlent nécessaires
Nancy remplace Reims en 2012
Le dispositif de visa est supprimé en fin 2013
2011-12 : la
désignation des
centres
correspondants
11
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Une dotation « MERRI » de coordination inscrite en
Avril 2008 et accordée dès 2009, pour les CRIOA
• Objectif, financer les missions de coordination et
d’expertise : 2 ETP (secrétariat, ARC, TEC) par CRIOA
: 1,36 M€
• Notamment, la mise en place d’un accueil
téléphonique centralisé par CRIOA pour
l’information et l’orientation
Les missions de recherche et d’enseignement sont
financée par les MERRI ad hoc
Financement et
Critères de
complexité
Les séjours sont financés par les GHS
• l’ATIH regroupe avec la classification v11 (2009)
tous les GHM chirurgicaux avec DP d’IOA en GHM
08C56x (4 niveaux de sévérité),
• En 2015 distinction entre actes majeurs et autres
• Un arrêté du 19/02/2009 instaure des GHS
majorés de 12% pour ces séjours s’ils sont effectués
en structure labellisée et s’ils sont complexes
Un code pour les centres labellisés : code UM30
(révision en 2017 pour les AP)
-…
12
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Un code pour les situations complexes : code DA
Z76800 « Sujet ayant recours aux services de santé
après une réunion de concertation pluridisciplinaire
[RCP] ayant établi la complexité d'une infection
ostéo-articulaire ».
Financement et
Critères de
complexité
Les critères définissant la complexité (instruction
de décembre 2010)
Type de programme chirurgical : Il doit s’agir de
situations chirurgicales nécessitant des gestes
majeurs d’excision, de couverture, de
reconstruction osseuse ou prothétique.
Prise en charge thérapeutique antérieure : Infection
osseuse ou articulaire en échec d’une prise en
charge thérapeutique médico-chirurgicale
antérieure ayant associé un geste chirurgical
d’excision et une antibiothérapie.
Complexité de l’antibiothérapie (allergie, microorganisme particulier)
Complexité du terrain (défaillance viscérale sévère
interférente, ou avec un retentissement général
chronique)
Ces critères sont contrôlables par l’assurance
13
maladie.
13
Objectifs initiaux mentionnés à l’appel d’offres
• Aider à la prise de décision en réunion de
concertation pluridisciplinaire (RCP), et le suivi du
malade quel que soit le lieu de prise en charge.
• Assurer la coordination des prises en charge et le
partage des dossiers médicaux au sein des
structures qui sont coordonnées par un même
CRIOA.
• Produire les éléments d’activité permettant
l’évaluation des missions des centres
• Effectuer des recherches épidémiologiques.
Le système
d’information
(SI) des centres
IOA
La maturation du projet
• difficultés pour mettre en place un dossier patient
spécifique et interfacé avec les différents SIH,
compte tenu du faible nombre de patients
concernés
• Focalisation sur un SI mettant en œuvre une fiche
RCP standard, soit :
Une fiche de synthèse (clinique + microbiologique +
thérapeutique) « tenant sur une feuille A4 » contenant les
éléments conclusifs permettant de juger du caractère
complexe de l’IOA, de proposer une PEC thérapeutique,
d’orienter le patient. Elle trace la décision prise. Elle fait foi en cas
14
de contrôle assurance maladie sur la complexité.
14
Le produit final
• Un web-SI national proposant une fiche RCP
standardisée ;
• Des mentions personnalisables selon les centres
labellisés
• Une gestion des doublons (identito-vigilance)
• Un infocentre qui calcule des éléments statistiques
et rassemble les données patient issues des fiches
RCP individuelles
Le système
d’information
(SI) des centres
IOA
Une délibération CNIL 2012-220 (juillet 2012)
autorisant le traitement des données sous réserve
d’information du patient, d’hébergement agréé
ASIP, de connexion sécurisée (carte CPS)
Situation actuelle
• Un débogage et des améliorations en continu
• Un infocentre (base de données) dont « l’accès et
l’utilisation sont à définir »
• Une sécurisation par carte CPS en attente
Pages suivantes : captures d’écran
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15
Page d’inscription d’un patient à une RCP
Pour inscrire un dossier en RCP, le sélectionner dans l’Annuaire patient ou le créer s’il n’existe pas.
Cocher la case « Consentement » qui rappelle l’obligation d’informer le patient sur l’utilisation de ses données.
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Onglet « Synthèse clinique »
Détails sur les facteurs de risque
Calcul automatique de l’IMC
et de la clairance
Si un des items de comorbidité
est renseigné, la case
« Justification » apparait pour
des commentaires éventuels
Renseigner de 1 à n critères de
risque (facultatif et sans limite
sur le nombre).
Si le facteur « Autre » est
renseigné, la case « Si autre,
précisez » apparait
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Onglet « Localisation/Microbiologie/Chirurgie »
Détails sur le type de geste chirurgical
Préciser la partie PEC chirurgicale
Choisir l’acte dans le menu
déroulant.
Plusieurs actes peuvent être
renseignés (cliquer sur +)
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Onglet « Finalisation et validation de la RCP»
Et décision sur la complexité ou non de l’IOA, et sa justification
IOA complexe =
« Non »
IOA complexe =
« Oui »
En cliquant sur
« Critère de
complexité »:
ouverture du
document pdf
explicatif
En cliquant sur
« Liste des
établissements »
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Utilisation de l’infocentre à fins statistiques
Hôpital Lariboisière
CHU de Nice
CHU de Bordeaux
CHU de Grenoble
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
CHU de Limoges
CHU de Nancy
CHU Amiens
CHU de Clermont-Ferrand
CHU de Caen
CH de Versailles
CHU de Besançon
CHU de Toulouse
CHU de Nantes
CHU d'Angers
CHU de Tours
CHU de Brest
CHU de Poitiers
GHDCSS
AP-HM
Hospices civils de Lyon
CHU de Rennes
AP-HP
CHRU de Lille CH de Tourcoing
6
10
14
14
16
Nombre de sessions de RCP
dans l'année
2014
2015
0
50
100
150
Le SI : le point
de vue de la
DGOS
200
• Suivi de l’activité en matière de sessions, patients,
fiches, part de complexité
> mi-2016, environ 27 000 fiches pour 15 000
patients
> certaines structures labellisées présentent une
activité faible avec < 16 sessions de RCP annuelles
•Suivi de la qualité des pratiques en matière de
tenue des RCP :
•Délai de validation des fiches par le président
de la séance de RCP
•Mise en place effective du quorum
•Nombre de participants aux sessions
2014
2015
Quorum atteint (%)
74
89
Délai validation (jours)
16.8
15.5
Nombre de participants
5.3
5.9
20
20
Utilisation « scientifique et médicale » de la base de
données
Le SI : le point
de vue des
praticiens
Création en mai 2016 d’une « comité scientifique »
représentative destinée notamment à :
•Améliorer la constitution de la fiche RCP et son
utilisation (harmonisation des modalités de
remplissage par les centres)
•Adapter ponctuellement cette fiche lorsque des
projets d’études et de recherche prospectifs sont
proposés et validés
• Proposer et arbitrer des projets nationaux d’étude
et de recherche, déclarer la base de données (BdD)
aux registres internationaux
• Réguler les modalités de publication des résultats
issus des travaux réalisés sur la BdD
Situation actuelle :
• Réflexions en cours avec la CNIL et les juristes
relatives à l’accès et l’utilisation de la BdD (modèle
pour d’autres situations ; utilisation académique et
industrielle)
• Groupe de travail à initier sur l’amélioration de la
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constitution de la fiche et de son remplissage.
21
Réunions annuelles d’informations et d’échanges
entre la DGOS, le LIEN, les CRIOA : synthèse des
rapports d’activité, financement, actualités,
témoignages et partage d’expériences entre CRIOA
Groupes de travail ad hoc : SI, tarification (DIMs)
Comité scientifique
Faire vivre et
animer le réseau
Valoriser
l’expertise
Congrès bisannuel des centres IOA, à vocation
scientifique et médicale
• Volonté de la DGOS de transférer une part de
l’animation vers les professionnels
• Toulouse 2013, Lille 2015, Tours 2017 et Paris 2019
Production de recommandations issues notamment
de la communauté des centres IOA
• Prothèse de hanche ou de genou : diagnostic et
prise en charge de l'infection dans le mois suivant
l’implantation, HAS mars 2014
Monographies relatives au dispositif national, son
22
intérêt, ses points d’amélioration
22
Evaluer les structures labellisées :
• Dès 2009, un rapport d’activité annuel fondé sur
l’examen de la réalisation des missions des centres
• Restitution et synthèse nationale annuelles :
comparaison, commentaires
• Appui des données quantifiées issues du PMSI,
SIGAPS, infocentre
Evaluer le
dispositif
Evaluer le dispositif national et notamment…
• la visibilité pour les usagers et non-spécialistes
(portail web en préparation)
• la couverture du territoire
• le recours effectif au dispositif (problématique des
praticiens qui « retiennent » leur patient IOA en voie
de complexification)
Efficacité et efficience du dispositif en matière de
réduction : quelle évolution…
• des complications en matière d’IOA
• de l’incidence globale des IOA
• des coûts
Et pour y accéder, utilisation requise de la base de 23
23
données
Evaluer l’impact
du dispositif
Nombre de séjours
IOA
Nombre de situations
complexes
Source : PMSI
24
24
Ratios GHM 08C61x + complexes/ GHM 08C61x total (%)
Moyenne nationale 15.8%. Pour les habitants des zones
blanches, pas ou peu de séjours complexes dans le PMSI.
Evaluer l’impact
du dispositif
Des zones « non
couvertes » par le
dispositif actuel
25
25
Parmi les critères mis en avant :
(Issus des constats et des rapports d’activité)
Renouveler le
dispositif en
2017
• Présenter une activité principale en matière d’infection sur
prothèse ortho. (les autres localisations s’y rattacheront)
• Présenter une activité relative suffisante en matière de
séjours pour IOA et réaliser des RCP sur un rythme moyen
au moins bimensuel ;
• Garantir une attractivité homogène sur leur territoire de
recrutement (qu’ils valident) et expliciter les moyens mis en
œuvre pour l’assurer ;
• Mettre en œuvre la mesure spécifique de la satisfaction
des patients ;
• Effectivement réaliser les missions d’orientation, animation
coordination et délivrance d’avis qui leur reviennent et pour
lesquels ils sont financés (2 ETP). A défaut, labellisation
comme simple centre correspondant – sans MERRI.
Les structures labellisées correspondront à des équipes
identifiées et à des sites uniques.
26
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Parmi les acquis :
• Une concentration de l’expertise
• Une amélioration des prises en charge
• Des outils mis en place (SI, GHM)
• Une communauté d’échanges et de partage :
congrès, comité scientifique…
• Une base de données en constitution
Quelques points de vigilance :
Bilan du
dispositif
national
• Un dispositif de recours à faire connaitre et
reconnaitre (éradiquer l’errance patient)
• Une prévalence encore forte des situations
complexes : l’objectif n’est pas seulement de mieux
les prendre en charge mais aussi de prévenir la
complexification
• Des missions à renforcer dans certains CRIOA
(satisfaction patients, animation, orientation)
• Une couverture territoriale à parfaire
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