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EN
RÉFLEXES SEXOLOGIE
1
RÉFLEXE
Com’
Comment aborder
la question
de la sexualité ?
2
RÉFLEXE
Médical
Comment poser
le diagnostic
(positif, différentiel,
étiologique)
d’un trouble sexuel ?
3
RÉFLEXE
Information
Comment annoncer
le diagnostic et
construire les bases
d’une alliance
thérapeutique ?
4
RÉFLEXE
Thérapeutique
CONSULTATION EN MÉDECINE GÉNÉRALE
Comment prendre
en charge en
médecine générale ?
Diagnostiquer, Evaluer pour mieux Traiter
DYSFONCTION ÉRECTILE
D “S’agit-il de votre érection,
avez-vous des problèmes d’érection ?”
3 QUESTIONS CLÉS
D “Depuis quand ?”
D “Erections spontanées possibles ?”
D “Et votre femme ?”
EN
Guide de “bonnes pratiques”
pour aborder la sexualité masculine
ÉJACULATION PRÉMATURÉE
DIAGNOSTIC
D “ S’agit-il de votre éjaculation qui vient
trop rapidement ?”
3 QUESTIONS CLÉS
D “Depuis toujours ou plus récemment ?”
D “Quel est votre délai d’éjaculation ?”
D “Et votre couple ?”
SE RAPPELER
D Une consultation n’est pas toujours suffisante
D Un patient ne dit pas toujours tout d’emblée
D La partenaire peut apporter son éclairage
RE-IMAGINE Health Agency - FR1PRI03911/15 – Document établi en décembre 2015
DIAGNOSTIC
RÉFLEXES SEXOLOGIE
Sommaire
Les troubles sexuels masculins occupent une place particulière en médecine
générale, en raison :
- de la difficulté qu’ont les patients à parler de leur vie intime 1,
- de l’importance d’entendre et de prendre en charge ces troubles qui ont
un impact considérable sur la qualité de vie 2.
Aussi, afin de vous aider à identifier les hommes susceptibles de souffrir
d’un trouble sexuel et leur proposer une prise en charge optimale, nous avons
fait appel à un comité de pilotage multi-disciplinaire composé de 3 urologues,
3 sexologues et 1 médecin généraliste.
Le travail du comité de pilotage a été ensuite validé par un conseil scientifique
nationale composé de 24 spécialistes et 4 étapes appelées “RÉFLEXES”
ont été définies.
Chacun de ces RÉFLEXES correspond en fait à une problématique
et répond à une question que vous pourriez vous poser lors d’une consultation
pour un trouble sexuel masculin.
1
RÉFLEXE
Com’
Comment aborder
la question
de la sexualité ?
2
2
RÉFLEXE
Médical
Comment poser
le diagnostic
(positif, différentiel,
étiologique)
d’un trouble sexuel ?
3
RÉFLEXE
Information
Comment annoncer
le diagnostic et
construire les bases
d’une alliance
thérapeutique ?
4
RÉFLEXE
Thérapeutique
Comment prendre
en charge en
médecine générale ?
1. Costa P et al. Dysfonction érectile : connaissances, souhaits et attitudes. Résultats d’une enquête française réalisée auprès de 5 099 hommes âgés de 18 ans à 70 ans.
Prog Urol 2003;13;85-91.
2. Bondil P. La Dysfonction érectile. Eds John Libbey Eurotext, Paris 2003.
1 RÉFLEXE Com’
4
- Repérer les circonstances où aborder la sexualité
- Questionner le patient sur l’existence d’un trouble sexuel
- Adopter une posture adéquate
2 RÉFLEXE Médical
6
- Entendre la plainte du patient, la recevoir et la valider médicalement
- Etablir un diagnostic
- Identifier les facteurs de complexité
- Préparer la prise en charge
3 RÉFLEXE Information 8
- Annoncer le diagnostic
- Informer sur la prévalence
- Informer sur les étiologies possibles
- Etablir un contrat et un objectif thérapeutique avec le patient
4 RÉFLEXE Thérapeutique
10
- Informer sur le traitement et ses modalités d’utilisation
- Informer sur les effets indésirables possibles
- Prendre RDV pour l’évaluation et le suivi
- Présenter éventuellement la possibilité d’une consultation spécialisée
3
1
RÉFLEXE COM’ Comment aborder la question de la sexualité ?
REPÉRER LES CIRCONSTANCES OÙ ABORDER LA SEXUALITÉ
Seule une minorité d’hommes souffrant d’un trouble sexuel l’aborde spontanément
en consultation1 . Avec un patient qui ne parle pas spontanément de sa sexualité, il est donc
important d’être attentif :
- A son dossier médical
Certaines pathologies (ex : diabète, HTA) comme certains traitements chroniques
(ex : traitement antidépresseur) sont associés à des prévalences élevées
de troubles sexuels 2,3. La dysfonction érectile est par ailleurs un marqueur de risque
cardiovasculaire 4.
- A son attitude et ses plaintes
Les patients susceptibles de présenter un trouble sexuel dont ils n’osent parler
- sont moins attentifs à leur état de santé, à leur régime alimentaire et à leurs traitements ;
- se demandent si certains médicaments sont vraiment nécessaires par crainte
de la survenue d’effets indésirables affectant leur sexualité ;
- se plaignent d’être fatigués ou “un peu dépressif”, de difficultés conjugales.
QUESTIONNER LE PATIENT SUR L’EXISTENCE D’UN TROUBLE SEXUEL
Pour questionner un patient sur sa sexualité lorsqu’il ne l’aborde pas spontanément,
il est recommandé de l’évoquer par une 1re question simple posée sur un ton bienveillant 5.
“Avez-vous des difficultés sexuelles en ce moment ?”
“Comment ça se passe sur le plan sexuel, tout va bien ?”
ADOPTER UNE POSTURE ADÉQUATE
Lors de la consultation, la communication non verbale est aussi importante que
la communication verbale. Elle peut modifier voire contredire le sens compris des mots énoncés.
Il convient également d’adopter une attitude et une posture adéquates pour obtenir du patient
qu’il consente à parler de sa vie personnelle et d’éléments qu’il considère comme privés,
intimes et difficiles à aborder. Pour ce faire, trois approches sont donc à combiner :
1. La communication non verbale qui influencerait une part majoritaire
de la compréhension de l’entretien, repose sur 7 items retenus comme pertinents 6,7 :
- une expression faciale expressive,
- des sourires fréquents,
- un regard franc, “dans les yeux”,
- des hochements de tête, pour marquer l’accord avec les propos du patient,
- l’inclinaison du buste, vers l’avant,
- une posture ouverte,
- une tonalité vocale chaleureuse.
2. L’écoute active 8, qui consiste à se montrer et à être très attentif à son patient
totalement concerné par son problème, et ne penser qu’à lui lors de la consultation.
3. L’empathie 9, qui correspond à la capacité de :
D comprendre la situation de son patient,
D communiquer cette compréhension et vérifier sa pertinence en reformulant
aussi souvent que nécessaire,
D agir en utilisant cette compréhension dans un but thérapeutique.
Cette approche qui s’est avérée aussi efficace qu’un questionnaire 5, peut amener le patient
- à reconnaître avoir un problème sexuel et à poursuivre l’interrogatoire,
- à nier avoir un problème sexuel.
En cas de négation, il est alors conseillé de poser une 2e question pour permettre au patient
de reformuler. Cette question doit alors le rassurer et partir d’un des éléments du dossier
médical.
“Je vous ai posé cette question car vous avez un diabète depuis longtemps et que nous
savons qu’il est fréquent d’avoir quelques troubles sexuels en cas de diabète… 2”
Si de nouveau la réponse est négative, il est recommandé de ne pas insister.
4
1. Costa P et al. Dysfonction érectile : connaissances, souhaits et attitudes. Résultats d’une enquête française réalisée auprès de 5.099 hommes âgés de 18 ans à 70 ans.
Prog Urol 2003;13;85-91.
2. Giuliano FA et al. Prevalence of erectile dysfunction among 7689 patients with diabetes or hypertension or both.Urology. 2004;64:1196-1201.
3. Alechinsky L et al. Troubles de l’érection. Urofrance, référentiel du collège. http://www.urofrance.org/congres-et-formations/formation-initiale/referentiel-du-college/
troubles-de-lerection.html. Consulté le 03/04/15.
4. Gazzaruso C et al. Erectile Dysfunction as a Predictor of cardiovascular events and death in diabetic Patients With Angiographically Proven Asymptomatic Coronary
Artery Disease. Journal of american College of Cardiology. 2008 ; 51 (21) : 2040-44.
5. Derby CA et al. Measurement of erectile dysfunction in population-based studies: The use of a single question self-assessment in the Massachusetts Male Aging Study.
Int J Impot Res 2000;12(4):197-204.
6. Burgoon JK et al. In: Knapp ML, Daly JA, The SAGE Handbook of interpersonal communication: Sage publications 2011:239-280.
7. Adapté de Nardone DA et al. A model for the diagnosis medical interview: non-verbal, verbal and cognitive assessments. J Gen Intern med 1992;7:437-42.
8. Miller WR, Rollnick S. L’entretien motivationnel, aider la personne à engager le changement, InterEdition 2013;54-55.
9. Mercer SW et al. Empathy and quality of care. Br J Gen Pract. 2002;52(Suppl):S9-13.
5
2
RÉFLEXE MÉDICAL Comment poser le diagnostic (positif, différentiel, étiologique) d’un trouble sexuel ?
ENTENDRE LA PLAINTE DU PATIENT, LA RECEVOIR ET LA VALIDER MÉDICALEMENT
Face à un patient porteur d’un trouble sexuel, il convient :
- d’avoir conscience de la difficulté de parler de son intimité,
- d’éviter les contre-attitudes (projections personnelles, banalisation de la situation,
évitement du sujet)
- de rester à l’écoute afin de traduire la plainte en symptômes en gardant la bonne
distance et une attitude médicale.
ÉTABLIR UN DIAGNOSTIC
La plainte sexuelle ne renvoie pas toujours à un symptôme et ce n’est pas toujours évident de
faire préciser cette plainte.
Aussi, devant une plainte générale, la première étape consiste à différencier et identifier le
trouble sexuel en posant une question simple correspondant à chacun des 4 grands troubles
sexuels masculins :
D Dysfonction érectile
“S’agit-il de votre érection, avez-vous des problèmes d’érection ? ”
D Ejaculation prématurée “S’agit-il de votre éjaculation qui vient trop rapidement, ou au contraire que vous n’arrivez
plus à avoir ?”
IDENTIFIER LES FACTEURS DE COMPLEXITÉ
Afin d’adapter au mieux la prise en charge, il convient ensuite d’identifier le degré de
complexité grâce à une évaluation à adapter au cas par cas qui repose sur :
- l’interrogatoire,
- l’examen clinique,
- le bilan paraclinique.
Caractériser
le trouble 1
Examen
para-clinique 1,2,3
D Autres problèmes Caractéristiques
“Depuis toujours ou récemment ?
Quel est votre délai d’éjaculation ?
Et votre couple ?”
Recherche de facteurs de risque : HTA,
diabète, hypertriglycéridémie, cholestérol
Aucun examen para-clinique recommandé
en dehors des formes organiques
Dysfonction érectile
Ejaculation prématurée
Secondaire, sans autre trouble sexuel
associé, récente, avec capacité érectile
résiduelle, avec soutien de la partenaire
Soutien et motivation au changement
de la partenaire, peu d’habiletés sexuelles
et dysfonction d’apprentissage au 1er plan
Prise en charge
En médecine générale
CAS COMPLEXES
Caractéristiques
“Est-ce que vous avez des douleurs ? Est-ce que votre verge s’est modifiée ? S’est tordue ?”
La reformulation de la plainte permet ensuite de valider le diagnostic.
“Je vous ai bien compris si je dis que vous me parlez de votre éjaculation qui est trop
rapide ?”
Ejaculation prématurée
“Depuis quand ?”
“Erections spontanées possible ou pas ?”
“Et votre femme ?”
CAS SIMPLES
D Désir
“Est-ce un problème de désir, avez-vous toujours envie ?”
Dysfonction érectile
Dysfonction érectile
Ejaculation prématurée
Primaire, associée à un autre trouble
sexuel, ancienne, sans capacité érectile
résiduelle, avec présence de conjugopathie
ou d’un trouble du désir, présence
d’un trouble psychologique au premier plan
Troubles anxieux importants,
associée à une DE, pas de soutien
de la partenaire ou partenaire absente
Prise en charge
En réseau
PRÉPARER LA PRISE EN CHARGE
La prise en charge est conditionnée par : - la gravité du trouble,
- les ressources personnelles et relationnelles,
- la motivation et l’aptitude au changement du patient.
6
1. AIHUS. Recommandations aux médecins généralistes pour la prise en charge de première intention de la dysfonction érectile. 2010:1-229.
2. Cuzin B et al. Guidelines for general practitioners for first-line management of erectile dysfunction. Sexologies 2010;20:23-35.
3. Althof SE et al. An Update of the International Society of Sexual Medicine’s Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Premature Ejaculation 2014. Sex Med
2014;2:60–90.
Il est donc nécessaire de les évaluer.
7
3
RÉFLEXE INFORMATION Comment annoncer le diagnostic et construire les bases d’une alliance thérapeutique ?
ANNONCER LE DIAGNOSTIC
INFORMER SUR LES ÉTIOLOGIES POSSIBLES
L’information au patient commence par l’annonce du diagnostic, en restituant dans l’ordre
les éléments de l’entretien et de la clinique qui ont permis de poser le diagnostic.
DYSFONCTION ÉRECTILE 1
ÉJACULATION PRÉMATURÉE 2
Incapacité persistante ou répétée à atteindre
ou à maintenir une érection adéquate
jusqu’à l’accomplissement de l’acte sexuel
+ Souffrance marquée et/ou difficulté
interpersonnelles
+ Durée des troubles d’au minimum 3 mois
Ejaculation qui survient toujours ou presque
toujours avant environ 3 minutes après
la pénétration vaginale
+ Incapacité à contrôler l’éjaculation
lors de toutes ou presque toutes les pénétrations
vaginales
+ Conséquences négatives personnelles
“La situation est très claire, vous avez
un problème d’érection.
Dans votre cas, cela peut s’expliquer
par votre tension et votre surpoids…”
“Vous souffrez d’éjaculation prématurée,
c’est-à-dire que vous éjaculez trop rapidement
sans possibilité de vous contrôler.
Chacun est différent sur le plan
de l’éjaculation mais, plus il y a de stress,
comme dans votre cas, plus ça vient vite…”
INFORMER SUR LA PRÉVALENCE
Présenter quelques chiffres clés à votre patient sur la prévalence du trouble qui le concerne
permet de lui expliquer qu’il n’est pas le seul à en souffrir et conduit ainsi à dédramatiser la
situation et à le rassurer.
Informer votre patient sur les étiologies possibles de son trouble permet d’apporter
un rationnel physiopathologique, ce qui peut faciliter l’acceptation du diagnostic.
- Présenter les étiologies de manière simple et synthétique
- Etre assertif dans le discours : “Il s’agit très probablement…” Il convient de garder à l’esprit qu’un même trouble peut dépendre de plusieurs causes,
pouvant être retrouvées chez un même patient.
DYSFONCTION ÉRECTILE 1
CAUSES PSYCHOLOGIQUES
ET COMPORTEMENTALES
Individuelles
Anxiété, stress, dépression…
Relationnelles
Conflits au sein du couple
Comportementales et environnementales
Cadre familial strict, événements de vie…
Consommation
Alcool, tabac, drogues…
Autres troubles sexuels
CAUSES ORGANIQUES
Troubles cardiovasculaires
Dérèglements hormonaux
Troubles neurologiques
Dyslipidémie…
CAUSES
PHARMACOLOGIQUES
Effets indésirables
de certains traitements
Psychotropes
Diurétiques thiazidiques
Anti-androgènes…
ÉJACULATION PRÉMATURÉE 5,6
CAUSES PSYCHOLOGIQUES
ET COMPORTEMENTALES
Individuelles
Anxiété, stress, dépression…
Relationnelles
Conflits au sein du couple
Comportementales et environnementales
Cadre familial strict, événements de vie…
Autres troubles sexuels
CAUSES ORGANIQUES
Infection du tractus
Génito-urinaire, prostatite…
Hyperthyroïdie
Phimosis
Frein trop court
CAUSES
PHARMACOLOGIQUES
Sevrage aux opiacés
Sevrage au cannabis
Prévalence en fonction de l’âge
Dysfonction érectile 3
Ejaculation prématurée 4
8
18-39 ans
40 à 59 ans
60 à 69 ans
> 70 ans
1 à 9 %
2 à 30 %
20 à 40 %
50 à 75 %
Environ 1 homme sur 5 quel que soit l’âge
1. Eardley I et al. The incidence, prevalence and natural history of erectile dysfunction, Sex Med Rev 2013;1:3-16.
2. Althof SE et al. An Update of the International Society of Sexual Medicine’s Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Premature Ejaculation (PE). Sex Med
2014;2:60-90.
3. AIHUS. Recommandations aux médecins généralistes pour la prise en charge de première intention de la dysfonction érectile 2010:1-229.
4. Porst H et al. The premature ejaculation prevalence and attitudes (PEPA) survey : prevalence, comorbidities and professional help-seeking. Eur Urol 2007: 816-24.
5. American Psychiatric Association. The diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th edition 2013:423-46.
6. Adapté de Buvat J. Pathophysiology of premature ejaculation. J Sex Med 2011;8:316-27.
ÉTABLIR UN CONTRAT ET UN OBJECTIF THÉRAPEUTIQUE AVEC LE PATIENT
Ce contrat permet de s’inscrire dans une démarche d’éducation thérapeutique et de
réassurance du patient.
- Indiquer au patient qu’il va être pris en charge et l’informer sur les différentes modalités
de prise en charge (sans entrer dans les détails).
- Définir avec lui l’objectif de sa prise en charge : sa satisfaction et lui indiquer
les moyens mis en œuvre pour atteindre cet objectif.
- Préciser que d’autres consultations seront nécessaires pour une bonne prise en charge.
9
4
RÉFLEXE THÉRAPEUTIQUE Comment prendre en charge en médecine générale ?
INFORMER SUR LA PRISE EN CHARGE
Ejaculation Prématurée (EP)
La prise en charge non médicamenteuse des cas simples d’EP repose sur des conseils
comportementaux : apprendre à respirer, ne pas se focaliser sur la durée, éviter de se mettre
la pression, en parler avec la partenaire.
Tous les conseils sont accessibles sur le site www.garderlecontrole.fr
Dysfonction Erectile (DE) 1
La prise en charge non médicamenteuse de la DE repose sur
- l’information du patient afin de le rassurer et dédramatiser,
- des conseils hygiéno-diététiques (régime alimentaire en cas d’obésité, lutte contre
la sédentarité, sevrage tabagique et diminution de la consommation d’alcool)
- le traitement de la cause, si cela et possible, et par la lutte contre la iatrogénie,
- le choix d’un traitement d’aide à l’érection.
Après un examen clinique rigoureux, le traitement oral de référence à utiliser en 1re intention
en l’absence de contre-indications est un IPDE5 (Inhibiteur de la PhosphoDiEstérase
de type 5). D’autres traitements d’aide à l’érection (tel que les injections intra-caverneuses de
prostaglandines, les injections intra-urétrales, le vacuum, les implants péniens, les traitements
locaux et les traitements hormonaux) peuvent également être envisagés en cas de contreindications, d’insatisfaction ou d’échec.
IPDE5 : traitement de 1re intention de la DE
ZOOM SUR LA PRESCRIPTION D’UN IPDE5 À LA DEMANDE
Avant d’instaurer le traitement
- Respecter les contre-indications, les mises en garde et les précautions d’emploi des IPDE5
- Vérifier que le patient est autorisé à l’exercice physique que représente le rapport
sexuel (c’est-à-dire monter facilement deux étages, marcher 20 min par jour) 3
- Evaluer le risque cardiaque selon le consensus cardiologique de Princeton (épreuve
d’effort pour les patients à risque indéterminé, et à risque important) 4
- Vérifier l’absence de traitement par b-bloquant non équilibré
- Informer le patient sur les modalités de prise et la dose à ne pas dépasser
- Informer le patient que s’il a une érection de plus de 4 heures, il doit demander
une aide médicale immédiatement
Avant de conclure à un échec
- Vérifier si la prescription a été correctement accompagnée d’une prise en charge
globale du trouble sexuel
- Réévaluer les craintes du patient ou de la partenaire par rapport au traitement
et l’impact du prix
- Evaluer l’impact d’une éventuelle “cardio-phobie”
- Vérifier si les effets secondaires ne sont pas dominants, masquant l’effet thérapeutique
INFORMER SUR LES EFFETS INDÉSIRABLES POSSIBLES EN CAS DE TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX
Comme pour toute prise en charge médicamenteuse, le patient doit être informé sur les effets
indésirables éventuels qu’il pourrait rencontrer et sur l’attitude à adopter en cas de survenue.
PRENDRE RDV POUR L’ÉVALUATION ET LE SUIVI
Afin d’évaluer l’efficacité de la prise en charge avec le patient par rapport à l’objectif fixé,
il est conseillé de planifier une consultation de suivi. Plusieurs raisons peuvent être à l’origine
d’une insatisfaction ou d’un échec tel que le non-respect des consignes 2.
CONSEILS PRATIQUES 2
- Expliquer l’utilité de la répétition des essais (au moins 6 fois)
- Informer et questionner sur les effets indésirables éventuels
- S’assurer que le médicament a été utilisé dans des conditions de stimulation adéquate
et qu’un délai suffisant a été respecté avant le début du rapport
- S’assurer que la prise n’a pas été précédée d’un repas gras, de l’ingestion d’alcool
- Envisager des adaptations posologiques
- Proposer d’essayer un autre IPDE5
PRÉSENTER ÉVENTUELLEMENT LA POSSIBILITÉ D’UNE CONSULTATION SPÉCIALISÉE
En cas de persistance de l’insatisfaction ou d’échec au traitement malgré une réévaluation
du patient et des adaptations thérapeutiques, il est recommandé d’orienter le patient vers
une consultation spécialisée 1.
10
1. AIHUS. Recommandations aux médecins généralistes pour la prise en charge de première intention de la dysfonction érectile. 2010:1-229.
2. Romero Otero J et al. Evaluation of current errors within the administration of phosphodiesterase-5 inhibitors after morethan 10 years of use. Urology 2014; 83:1334-38.
3. Cour F et al. Recommandations aux médecins généralistes pour la prise en charge de première intention de la dysfonction érectile. Prog Urol 2005;15:1011-1020.
4. Nehra A et al. The Princeton III Consensus Recommendations for the Management of Erectile Dysfunction and Cardiovascular Disease. Mayo Clin Proc 2012;87:766-78.
11