Traitement de la dépression

Traitement de la dépression
Cours du 10 mars 2008
Sébastien Simard, M.Ps. Psychologue
Chargé de cours à l’Université Laval
Psycho-oncologue, Hôpital Laval, Institut universitaire de cardiologie et de
pneumologie
Plan
1)
2)
3)
4)
Critères diagnostiques
Épidémiologie
Évaluation
Thérapie cognitive-comportementale
•
•
•
Activation comportementale
Restructuration cognitive
Modification des schémas de base
•
Prévention de la rechute
Épisode dépressif majeur
 Au moins 5 des symptômes suivants pendant 2
semaines presque tous les jours, toute la journée (au
moins item 1 ou 2)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Humeur dépressive
Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir
Perte ou gain significatif de poids ou de l’appétit
Insomnie ou hypersomnie
Agitation ou ralentissement psychomoteur
Fatigue ou perte d’énergie
Sentiment de dévalorisation ou culpabilité excessive
Diminution de la concentration ou indécision marquée
Pensées de mort, idées suicidaires ou tentative de suicide
Trouble dépressif majeur
A. Présence d’un épisode dépressif majeur
B. N’est pas mieux expliqué par un trouble
psychotique ou délirant
C. Jamais eu d’épisode maniaque, hypomaniaque
ou mixte.




Sévérité (léger, moyen, sévère)
Caractéristiques (catatonique, mélancolique, atypique, postpartum)
Évolution (rémission partielle/complète, chronique, saisonnier)
Fréquence (isolé ou récurrent)
Épidémiologie
 Prévalence à vie: 10% à 25% chez les femmes et 5% à 12% chez
les hommes
 Début (moyenne 30 ans): chez les jeunes (20 à 30 ans)
chez les plus âgés (50 à 60 ans)





Récurrence: 60% deuxième, 70% troisième, 90% …
Trouble bipolaire: 5 à 10%
Condition médicale: 20-25%; diabète, infarctus, AVC, cancer
Aspects familiaux: 1,5 à 3 fois plus chez parents biologiques
Événements psychosociaux: souvent le précipitant
Épidémiologie
Comorbidité:





Suicide (15% en meurt)
Trouble lié à une substance
Trouble panique, TOC
Trouble alimentaire
Troubles de personnalité (état limite).
Diagnostic Différentiel:
 Trouble bipolaire
 Dû à une affection médicale (hypothyroïdie, sclérose en plaques)
 Induit par une substance
 Trouble dysthymique
 Trouble schizo-affectif et autres troubles délirants
 Démence
Conséquences
 Risque suicidaire élevé
 Comorbidité avec toxicomanie et troubles anxieux
 Problèmes de santé (ex: prise de poids)
 Problèmes interpersonnels (famille, travail, etc.)
 Préjugés envers la maladie mentale
 Support social inadéquat
 Niveau de stress élevé suite à un épisode
 Niveau de fonctionnement diminué
Évaluation
1. Entrevue initiale (histoire des troubles actuels et
passés, histoire personnelle et sociale, histoire
médicale);
2. Évaluation diagnostique (ADIS, SCID)
3. Évaluation médicale (étiologie ou prédisposition)
4. Auto-enregistrement
5. Questionnaires d’auto-évaluation
6. Tests comportementaux


Observation directe en situation
Attitude lors des séances
Évaluation psychométrique
 Entrevue structurée :
 Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-IV)
 Symptômes dépressifs :
 Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD)
 Beck Depression Inventory (BDI-II)
 Grille d’auto-enregistrement
 Autres symptômes




Beck Hopelessness Scale (BHS)
Beck Anixety Inventory (BAI)
Global Assessment of Functioning Scale (GAF)
Social Adjustment Scale – Self Report (SAS-SR
Traitements de la dépression
 Biologiques
 Pharmacologie
 problèmes d’adhérence et d’abandon, toxicité importante,
risque de suicide, rechute
 Psychothérapies supportées empiriquement
 Thérapie Cognitivo-Comportementale
 Thérapie Interpersonnelle
TCC de la dépression
 Développée spécifiquement pour le traitement de la
dépression par Beck et al. (1979)
 Utilisée seule ou en combinaison avec la
pharmacothérapie pour traiter la dépression et prévenir
les rechutes
 Plus de 80 études empiriques ont démontré l’efficacité
de la TCC pour la dépression (APA, 2000)
 Plusieurs études démontrent que l’efficacité de la TCC
est comparable à celle des antidépresseurs
 Meilleur maintien des gains avec TCC
Principes de la TCC
 Formulation cognitive, en évolution constante, des
problèmes de la personne
 Une bonne alliance thérapeutique est essentielle
 L’emphase est mise sur la collaboration et la
participation active (patient et thérapeute)
 Orientée vers l’atteinte d’objectifs et la résolution de
problèmes
 L’emphase initiale est sur le présent
Principes de la TCC (suite)
 Approche psychoéducative favorisant l’autonomie et la
prévention de la rechute
 Limitée dans le temps (court terme – 5 à 20 séances)
 Approche structurée (sessions)
 Enseigne à la personne à identifier, évaluer et répondre
à ses pensées et croyances erronées
 Utilise une variété de techniques pour modifier les
pensées, émotions et comportements (jeux rôle,
exposition, visualisation)
Composantes de la TCC
 Analyse fonctionnelle
 Formulation de cas
 Structure des séances de la thérapie
 Activation comportementale
 Restructuration cognitive
 Modification des schémas
 Prévention de la rechute
Analyse fonctionnelle (un exemple)
 Ce n’est pas les événements qui affectent comment on
se sent, mais bien l’interprétation que l’on en fait
 Modèle comportemental SORC




S = Situation (déclencheurs externes ou internes)
O = Organisme (pensées, croyances, schémas)
R = Réponses (émotions, comportements, physiques)
C = Conséquences (environnement, individu)
 Chaque problème ou situation générant une émotion
intense peut être analysé de cette façon
Formulation cognitive (Beck, 1995)
Données pertinentes à l’enfance
Cadet de 3 enfants. Parents alcooliques qui lui disaient qu’il n’était pas désiré, une erreur.
Étiqueté comme un mouton noir. Frère était favorisé. Milieu extrêmement pauvre. Blâmé pour les problèmes financiers.
Bonne réussite scolaire. Père s’est suicidé
Croyance fondamentales
« Je suis mauvais, pas aimable »
« Je suis incompétent/impuissant »
Assomption/Règles
« Si je travaille très dur pour être agréable, les autres ne verront pas ma méchanceté et vont m’accepter. »
« Si je ne suis pas d’accord, les autres vont me rejeter »
Situation 1 :
Médication ne fonctionne pas
Situation 2 :
Son enfant le critique
Situation 3 :
Pas d’argent pour payer les factures
Pensée automatique :
« Je suis un échec même en
tant que patient »
Pensée automatique :
« Je suis un père terrible»
Pensée automatique :
« J’ai encore tout gâché»
Signification de la P.A. :
« Je suis mauvais, je suis un échec »
Signification de la P.A. :
« Je suis mauvais, sans valeur »
Signification de la P.A. :
« Je suis mauvais »
Émotion
« Tristesse, désespoir »
Émotion
« Tristesse, solitude »
Émotion
« Culpabilité, tristesse »
Comportement
Évite les rendez-vous pharmaco
Comportements
Pleure, s’éloigne de son enfant
Comportement
Évite de régler les problèmes
Structure des séances
 Expliquer au patient la structure des rencontres
 Retour sur la dernière semaine (5 minutes)
 Établir l’agenda (devoirs + 1 ou 2 items)
 Retour sur les devoirs
 Travail sur les items de l’agenda
 Faire des synthèses périodiques
 Établir le devoir de la semaine
 Synthèse de la séance et feedback du patient
Activation comportementale
 L’objectif est d’amener le patient à :
 Augmenter les activités ayant un impact positif sur l’humeur
 Diminuer les activités ayant un impact négatif sur l’humeur
 L’activation comportementale amène une :




Amélioration de l’humeur
Augmentation de l’énergie et diminution de la fatigue
Augmentation de la motivation
Amélioration de la capacité à penser
Horaire d’activités
 Première étape essentielle d’un traitement de
la dépression
 Permet l’analyse de l’impact de diverses
activités sur l’humeur
 Peut également permettre de mieux
discriminer les activités importantes des
activités non importantes
Auto-enregistrement des activités
 Faire noter les activités quotidiennes et le
niveau (%) de déprime et de plaisir
 Révision et dégagement de conclusions:
• Quelles activités amènent le plus et le moins de
déprime et de plaisir?
• Activités sur- et sous- représentées (vie balancée?)
• Repérer les distorsions cognitives interférant avec
les activités plaisantes
Auto-enregistrement des activités
Heure
Matin
Après-midi
Soir
Activités réalisées
Lever à 9h
Prépare à aller skier
Ski
Ski
Ski
Dîner avec gens dans chalet
Retour à la maison
TV
TV
TV
Cuisine
Mange seule
TV
Appelle amie (30 min)
Déprime (%)
Plaisir (%)
100%
100%
20%
0%
0%
70%
35%
60%
70%
10%
40%
70%
70%
40%
60%
10%
15%
50%
Planification d’activités plaisantes
 Planifier des activités à des heures précises
 Le point de départ dépend du niveau de
base
 Peut demander au patient de prédire le
niveau de déprime et de plaisir à l’avance,
puis d’indiquer le niveau réel
Horaire des activités
Heure
8h00
9h00
10h00
11h00
12h00
13h00
14h00
15h00
16h00
17h00
18h00
19h00
20h00
21h00
22h00
Activités planifiées
Activités réalisées
Déprime (%)
Plaisir (%)
Modèle cognitif (Beck)
Croyances de base
Croyances intermédiaires
Situation
Pensées automatiques
Réactions
Émotionnelle
Comportementale
Physiologique
Identification des pensées
automatiques
Auto- enregistrement
Situation
Pensées automatiques
Émotions (%)
 Quelle pensée ou image vous est venue l’esprit dans la situation?
 Quelle pensée ou image vous est venue à l’esprit lorsque vous ressentiez
l’émotion?
 Autres stratégies :
• Pratique en imagination
• Suggestions
Pensées automatiques
 Elles sont automatiques, soudaines et répétitives;
 Elles sont souvent exagérées ou du moins inutiles;
 Elles semblent vraies;
 Elles perpétuent le malaise ou les problèmes.
Note. Des pensées positives peuvent être toutes aussi irréalistes. Le
but n’est pas de trouver des pensées positives mais plutôt réalistes.
Pensées typiques de la dépression
Soi
Le monde
Le futur
Je suis bon à rien
C’est trop compliqué
Il n’y a aucune façon de
m’en sortir
Je suis stupide
C’est trop fatiguant
Il y aura toujours quelque
chose qui ne fonctionnera
pas
C’est de ma faute si je suis
ainsi, car je suis lâche
Personne ne me comprend
Je vais souffrir tout le temps
Je suis faible comparé aux
autres
La vie est plate
Je ne m’en sortirai pas
Restructuration cognitive
1) Déterminer l’événement ou la situation;
2) Identifier
les pensées, croyances ou attitudes
associées à cet événement ou à cette situation;
3) Identifier les réactions émotionnelles ressenties dans
cette situation et évaluer leur intensité;
4) Confronter les pensées et les reformuler en les
remplaçant
réalistes;
par
des
pensées
alternatives
plus
5) Réévaluer les émotions ressenties face à l’événement
ou à la situation
interprétation.
en fonction de la
nouvelle
Restructuration cognitive
Situation
Pensées
automatiques
Émotions
(%)
Pensées
rationnelles
Émotions
(%)
Questions clés
 Ai-je des preuves que cette pensée est vraie?
 Comment une autre personne verrait la situation?
 Y a-t-il une autre façon de voir la situation?
 Est-ce que mon jugement est basé sur des impressions
ou des faits?
 Au pire, si cette pensée était vraie, quelles en sont les
conséquences réelles?
Exemple de restructuration cognitive
Situation
Pensées
automatiques
Donne une
conférence
et voit un
auditeur bailler
« Les gens
me trouvent
ennuyante.
Je vais être la risée
du département. »
Émotions
(%)
Anxiété 80%
Déprime 90%
Pensées
rationnelles
Émotions
(%)
« Ce n’est pas parce
qu’une personne baille
que je suis totalement
inintéressante; cette
personne peut bailler
pour une autre raison .»
« D’autres personnes
semblent être
intéressées. »
Anxiété 20%
« Même si c’était vrai que
cette conférence est
ratée, cela ne veut pas
dire que je vais rater
toutes les prochaines ».
Déprime 0%
Distorsions cognitives
 Le tout ou rien : « Ma vie entière est un échec ».
 La généralisation à outrance : « Si j’échoue cette conférence, cela fait de moi
une piètre conférencière ».
 Le rejet de positif : « J’ai obtenu cet emploi parce qu’ils n’ont pas pu trouver
quelqu’un de mieux ».
 La conclusion hâtive : « Elle ne m’a pas salué à mon arrivée, elle m’en veut
pour quelque chose ».
 L’exagération et la minimisation : « J’ai fait une erreur. Tout le monde va me
trouver ridicule. »
 Les “dois” (doit) et “devrais” (devrait) : « Je dois tout réussir pour valoir
quelque chose ». « Un mari devrait toujours être attentionné. »
 L’étiquetage : « Je suis une ratée ». « C’est un salaud ».
 La personnalisation : « C’est ma faute si ma fille est malheureuse en amour ».
Outils utiles à la restructuration
 Grilles (voir manuel)
 Liste des erreurs de logique
 Liste des questions-clés
Conseils pratiques:





Démarche par découverte (poser des questions);
Mettre la personne sur la piste. Ne pas donner de réponse toute faite;
Écrire pour faciliter l’apprentissage et l’autonomie;
Favoriser la recherche d’information et les tests comportementaux (à l’action);
Inviter la personne à valider ses pensées auprès des autres pour lui permettre
de découvrir qu’il existe d’autres manières de penser;
 La restructuration est un apprentissage naturel en accéléré (pratique);
 Ébranler les pensées alternatives pour aller plus loin.
Attention! Ne vous placez pas dans un rôle d’argumentation
Identification des schémas
 Structures cognitives profondes à travers lesquelles
nous interprétons les événements
 Ces schémas négatifs (soi, autres, monde, futur) sont
activés par des événements et se traduisent par des
pensées automatiques
 Méthode pour identifier les schémas
 Histoire familiale et événements marquants
 Observation des grilles de restructuration cognitive
 Technique de la flèche descendante
Caractéristiques des schémas




A priori sur soi, les autres et son environnement
Auto-persuasion et résistance
Dysfonctionnel
Déclenché par certains changements de
l’environnement
 Produit des niveaux élevés d’affect quand ils sont
activés
 Interaction entre le tempérament et les expériences
développementales dysfonctionnelles avec les
personnes significatives
Schémas de Young & Klosko
(Je réinvente ma vie - 1993)
1. Sentiment d’abandon
2. Méfiance et abus
3. Carence affective
4. Sentiment d’exclusion
5. Dépendance
6. Vulnérabilité
7. Sentiment d’imperfection
8. Sentiment d’échec
9. Assujettissement
10.Exigences élevées
11.Sentiment que tout nous est dû
Modification des schémas
 Plusieurs techniques, à court terme ou
long terme, peuvent être utilisées
 Exemple, utilisation d’un Positif Data Log
 Identifier le schéma négatif
 Formuler un schéma alternatif et plus nuancé
 Noter à tous les jours les preuves supportant
ce schéma
Croyances de base
 Déduction à partir d’un échantillon de pensées
automatiques.
 Technique de la flèche descendante :
Pensée automatique
« Les gens me trouvent ennuyante »
Qu’est-ce que cela veut dire pour toi?
« Si je ne réussis pas à captiver tout le monde,
c’est que je suis une piètre conférencière »
Qu’est-ce que ça veut dire à propos de toi?
« Que je suis incompétente ».
Maintien des gains et prévention
de la rechute
Maintien des gains:






Réviser les apprentissages
Identifier les réussites
Renforcer les acquis (coffre aux trésors, récompenses)
Redéfinir de nouveaux objectifs (court, moyen et long terme)
Prendre les symptômes comme un signal et non un problème
Espacer les dernières rencontres et prévoir des séances de relance
Prévention rechute:





Dresser une liste des techniques les plus efficaces
Identifier les causes possible de rechute
Déterminer des stratégies pour faire face à la rechute
Désamorcer les conséquences du retour des symptômes
Fabriquer une trousse de premiers soins
Contre indication ?
 Sévérité
 Caractéristique psychotique
 Comorbidité
Description d’un cas clinique:
Modification des croyances de base
 Femme dans la quarantaine, mariée, une fille,
travaille comme secrétaire, vient de retourner au
travail après le traitement pour un 2ième cancer.
 Motif de consultation: Déprime, anxiété au travail,
agressivité envers la famille et les collègues de
travail.
Diagnostic (DSM-IV)
Axe I : 309.28 Trouble d’adaptation avec
humeur mixte : aigu.
Axe II : 301.4 Trouble de personnalité
obsessionnel-compulsif
Traits histrioniques
Axe III :
Cancer du sein
CARTE COGNITIVE
Éléments de l’histoire personnelle pertinents
Patiente perçoit que mère préfère sa soeur.
Soeur est meilleure à l’école et la patiente est souvent comparée à celle-ci.
|
Croyance(s) de base
Personne ne m’aime.
|
Règles, croyances, assomptions
Si les gens m’aimaient vraiment, ils me feraient des faveurs et me donneraient plus d’attention.
|
Stratégies compensatoires
Boude et devient agressive pour attirer l’attention.
Dévotion excessive au travail
Situation 1
Fête de ma soeur, ma
mère veut lui acheter une
bague.
Situation 2
Ma collègue revient d’un
congé de maladie et
obtient des faveurs.
Situation 3
Je réalise que plus
personne ne me parle de
mon cancer.
Pensée négative
« Elle va acheter une plus
belle bague que la mienne.
« Cette fête est plus importante que la mienne. »
Pensée négative
« Elle a plus de faveurs
que j’en ai eu quand je
suis revenue ».
Pensée négative
« Les gens s’en foutent si
je meurs ».
Signification de la
pensée négative
Personne ne m’aime.
Signification de la
pensée négative
Personne ne m’aime.
Signification de la
pensée négative
Personne ne m’aime.
Émotion
Déprime 100%
Colère 50%
Comportement
Boude, résistance passive,
agressivité.
Émotion
Déprime 60%
Colère 90%
Comportement
Boude, agressivité,
dévotion au travail.
Émotion
Déprime 100%
Comportement
Se plaint, boude.
Stratégies pour modifier les croyances
intermédiaires et de base





Preuves et contre-preuves de la croyance
Avantages/inconvénients de la croyance
Tests comportementaux
Restructurer les souvenirs passés
Imaginer que c’est quelqu’un d’autre qui a cette
croyance : que lui dirait-il (elle)?
 Agir comme s’il (elle) n’avait pas cette croyance
GRILLE DE MODIFICATION DES CROYANCES DE BASE
Ancienne croyance de base : Personne ne m’aime.
À quel point croyez-vous en cette ancienne croyance de base présentement? (0-100) : 90%
Nouvelle croyance de base : Les personnes les plus importantes pour moi m’aiment, mais à leur
façon.
À quel point croyez-vous en cette nouvelle croyance présentement? (0-100) 100%
Preuves qui contredisent mon ancienne
croyance de base et supportent la nouvelle
croyance de base

Ma mère s’inquiète pour ma santé; elle
m’a visité à l’hôpital à tous les jours et
m’a appelé régulièrement durant mon
congé; elle n’aurait pas fait cela si elle ne
m’aimait pas.

Mon mari aussi s’inquiète pour moi. Il
fait tout pour me faire plaisir; c’est signe
qu’il m’aime.

Au bureau, je suis celle en qui on a le
plus confiance pour parler de choses
confidentielles.

Ma fille m’aime. C’est à moi qu’elle
raconte le plus ses choses et avec moi
qu’elle aime le plus passer son temps.
Elle essaie toujours de m’aider dans la
maison.
Preuves qui supportent mon ancienne croyance
de base mais en adoptant une perspective plus
réaliste (rationnelle)

Une de mes collègues ne m’aime pas,
MAIS c’est normal de ne pas être aimée
par tout le monde. En plus, c’est moi qui
est désagréable avec elle.

Ma mère est plus proche de ma soeur,
c’est à elle qu’elle demande toujours de
l’aide MAIS c’est peut-être parce c’est
aînée de la famille et qu’elle est plus
calme que moi. Aussi, c’est surtout moi
que ma mère appelle la fin de semaine
pour faire des activités.

Au bureau, on me donne toujours plus de
travail qu’aux autres, MAIS c’est parce
que je suis bonne dans ce que je fais.