Sédation et analgésie en structure d’urgence Agnès Ricard-Hibon SAMU 95 PONTOISE Service d’urgence Beaumont/oise DESC 2013 Société Française d’Anesthésie et de Réanimation Société Française de Médecine d’Urgence Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence Réactualisation de la Conférence d’Experts de la SFAR de 1999 Présentation Officielle du Texte d’Experts Congrès SFAR 2010 Samedi 25 Septembre 2010 La douleur est-elle correctement traitée en médecine d’urgence en France en 2010 ? « Oligo-analgésie » en urgence • 198 patients admis aux urgences • 56% n’ont reçu aucun analgésique • Sur les 44% patients traités : – 31% seulement ont été traités durant la 1ère h – 42% des patients ont attendu plus de 2 h – 32% ont reçu une dose insuffisante d’analgésique Wilson, Am J Emerg Med 1989, 7(6):660 Audit national Sfmu-Meah • Prospectif – 50 services – Prospectif – 11 617 patients – 7 265 douloureux – EN T0 : 90% Guéant, Ricard-Hibon, U d’argent Congrès Urgences 2010, EJA 2011 Audit national Sfmu-Meah – 51% de patients traités – Délai ttt moyen = 45 min – Douleurs sévères – Morphine = 8% Guéant, Ricard-Hibon, EJA 2011 Audit national Sfmu-Meah – 48 % évalués à Tfin – Soulagement (n= 7265) : 23% – Parmi les patients évalués et présentant une douleur sévère : 61% soulagés Guéant, Ricard-Hibon, EJA 2011 Prise en charge de la douleur Facteurs explicatifs Taille du SAU <30 000 pass/an vs >30 000 pass/an IOA présence vs absence Âge >75 ans vs <75 ans Sexe Femme vs homme Adm Évalinit T1 ns 18 min 18 min 15 min 26 min Ttt T2 42 min 51 min 45 min 50 min ns % TTT T3 24 min 28 min 54% 47% ns 26 min 50% 24 min 54% 19 min 55 min 33 min 18 min 45 min 25 min ns Évalfin ns 48% 65% 47% 65% 50% 43% ns 66% 64% ns ns 69% 51% 48% 65% ns ns ns ns 18 min 45 min 25 min 52 % 47 % 64 % 18 min 46 min 26 min 50 % 48 % 67 % 34 min 62 % vs non abdo 18 min 44 min 24 min 50 % ns 20 min 16 min Sortie Ambulatoire 19 min vs hospitalisation 18 min vs modérée vs faible ns ns 49% 55 min Douleur initiale Sévère % Soulagés 52% 18 min vs non trauma % Évalfin ns Pathologie Abdo Trauma Sortie 49 min ns 16 min 20 min 19 min 44 min 44 min 55 min 42 min 50 min 48 min 22 min 30 min 23 min 35 min 56% 47 % ns 51 % 46 % 52 % 50 % 50% 67% ns 25 min 70 % 27 min 25 min 52 % 28 % 48 % 56% 50 % 48 % 63 % 60 % 70 % 55 % 78 % ns 64% 69% 61 % 73 % - Etude Sfmu-Meah : Etude rétrospective d’amélioration des pratiques Audit rétrospectif : 49 services – 7516 fiches sur 3 périodes » 62% de patients douloureux Guéant, Ricard-Hibon, AFMU 2010 Etude Sfmu-Meah : Etude rétrospective d’amélioration des pratiques • Audit National SFMU – Meah : 3 périodes successives » 46% de patients traités » Arrivée – Traitement = 40 min » Utilisation de la morphine = 3 % Guéant, Ricard-Hibon, AFMU 2010 Etude Sfmu-Meah : Etude rétrospective d’amélioration des pratiques • Audit National SFMU – Meah : 3 périodes successives Guéant, Ricard-Hibon, AFMU 2010 Pain in the ED: results of the pain and emergency medicine initiative multicenter study • 842 patients, prospectif multicentrique (USA, Canada) • 83% d’EN notés, douleur sévère : médiane 8/10 • Peu de ré-évaluation • 60% de patients reçoivent un analgésique • Délai d’administration long : médiane à 90 min • 74% sortent du SAU avec des douleurs modérées à sévères Todd et al. J Pain 2007; 8:460 « Oligo-analgésie » en préhospitalier • 255 patients évalués, 42% présentaient une douleur • Parmi les patients présentant une douleur jugée significative (EVA > 30mm) : – 31% des patients réclament spontanément un antalgique – 36% n'ont reçu aucun traitement à visée antalgique – Amélioration de l’EVA à Tfin : 39 mm vs 60 mm à T0 – Seuls 49% des patients ont été soulagés Ricard-Hibon, Ann Fr Anesth Reanim 1997, 16:945 « Oligo-analgésie » en préhospitalier • 462 patients inclus en préhospitalier, Munich • 35% des patients n’ont eu aucune action à visée antalgique • 37% des patients ont reçu un antalgique Antalgique morphinique dans 87% des cas • 28% des patients ont eu une immobilisation comme seul traitement antalgique Hofmann-Kiefer, Anaesthesist 1998, 47(2):93 « Oligoanalgésie » en préhospitalier • Etude rétrospective sur 12 mois aux USA • Protocole « paramedics » : morphine et/ou mélange O2-protoxyde d’azote • 1073 patients avec fractures • Seuls 18 patients (1,7%) ont reçu un antalgique : – 16 patients ont reçu de l’Entonox® – 2 patients ont reçu de la morphine White, Prehosp Emerg Care 2000, 4(3):205 Recommandations Pourquoi cette oligo-analgésie ? • Dogmes erronés et mauvaises habitudes ? • "Fatalité" de la douleur en situation d'urgence ? • Priorité aux détresses vitales ? • Le traitement de la douleur aiguë peut masquer un diagnostic ou une complication ? • "Peur" des effets secondaires ? • Absence d'analgésiques puissants à disposition ? • Sous-estimation de l'intensité de la douleur La prise en charge de la douleur est-elle bien enseignée ? Facteurs ethniques et « oligo-analgésie » ? • 139 patients dont 31 « Hispanic » • 55% des « Hispanic » n’ont reçu aucun antalgique contre 26% des patients « blancs » • Indépendant de l’ethnicité du médecin Todd, JAMA 1993, 269:1537 • 217 patients, 127 patients noirs • 43% des patients noirs n’ont reçu aucun antalgique contre 26% des patients blancs Todd, Ann Emerg Med 2000, 35(1):11 Et chez nous ? Le syndrome méditerranéen ? Age et « oligo-analgésie » ? • 231 patients, dont 109 personnes âgées (PA) (âge moyen 81 +/- 7 ans) • 66% des PA ont reçu un traitement antalgique contre 80% des patients « jeunes » • Délai d’administration plus long pour les PA (74 min vs 52 min) avec des doses plus faibles • Utilisation moins fréquente des morphiniques Jones, Am J Emerg Med 1996, 14:157 EVALUATION DE LA DOULEUR 10 030 patients inclus, exhaustivité de 100% G1 < 75 ans G2 ≥ 75 ans Effectif N = 6974 60% d’hommes N = 3056 44% d’hommes Age moyen 49 +/- 15 ans 84 +/- 6 ans EVAi réalisée 71% 62% p<0,0001 EVAf réalisée 73% 64% p<0,0001 TRAITEMENT G1 G2 EVAi 56 +/- 26 mm 49 +/- 25 mm EVAf 33 +/- 18 mm 31 +/- 19 mm Delta EVA 42 +/- 27 mm 42 +/- 26 mm NS Morphine pour EVA≥60 Dose de morphine 56% 45% p<0,0001 9,5 +/- 6,3 mg 5,6 +/- 3,4 mg p<0,0001 Sexe et « oligo-analgésie » ? • 953 patients inclus (trauma périphérique) • 279 (29%) ont reçu de la morphine en préhospitalier – 33% pour les hommes – 27% pour les femmes Michael, Am J Emerg Med 2007, 25:901 • 981 patients inclus (Douleur abdominale) • Les femmes reçoivent moins d’antalgiques (60% vs 67%) • Les femmes reçoivent moins de morphiniques (45% vs 56%) • Les femmes attendent plus longtemps (65 min vs 49 min) Chen, Acad Emerg Med 2008, 15:414 Lord B Am J Emerg Med 2009, 27:525 Société Française d’Anesthésie et de Réanimation Société Française de Médecine d’Urgence Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence Réactualisation de la Conférence d’Experts de la SFAR de 1999 Présentation Officielle du Texte d’Experts Congrès SFAR 2010 Samedi 25 Septembre 2010 Faisabilité des échelles en préhospitalier • Faisabilité globale (EVS et/ou EVA) : 89% • Faisabilité de l’EVA : Avant formation Après formation T0 75% Tfin 56% 87% 72% Ricard-Hibon, Ann Emerg Med 1999, 34(6), 738 L’échelle des visages Si auto-évaluation impossible - Echelle ECPA - Algoplus Quoi de neuf / 1999 ? • Les recommandations et les incertitudes ? – Recommandations SFMU 1993, Sfar 1999, Sfar-Sfmu 2002 » Analgésie médicamenteuse en ft de l’EVA-EN » Utilisation large de la morphine titrée : Dose de 0,05 mg/kg puis 2-4 mg / 5-7 min » AL et ALR : A développer en médecine d’urgence – Incertitudes en 1999 : » Douleur abdominale » Morphine versus autres morphiniques » Doses de morphine » Personnes âgées » Délai d’obtention de l’analgésie Analgésie : ce qui a évolué ? • Analgésie de la douleur abdominale : – Vermeulen, Radiology 1999; 210 : 639 – Mahadevan Am J Emerg Med 2000; 18 : 753 – McHale J Emerg Med 2001; 8 : 131 (méta-analyse) – Kim Acad Emerg Med 2002; 9 : 281 – Thomas J Am College of Surgery 2003; 196 : 18 – Shabbir Eur J Emer Med 2004; 11: 309 – Gallagher Ann Emerg Med 2006, 48 : 150 – Ranji SR, Jama 2006; 11:1764 – Manterola Cochrane database Syst rev 2007, 18 – Bailey B, Ann Emerg Med 2007; 50 : 371 Pas de difficultés diagnostiques ni thérapeutiques liées à l’analgésie ! Méta-analyse de Manterola Manterola Cochrane database Syst rev 2007, 18 Analgésie : ce qui a évolué ? Morphine versus fentanyl en préhospitalier Delta VAS: VAS(T0)-VAS(T) ns 60 ns ns T 20 T 30 M orphin e Fentanyl 50 40 30 20 10 0 T0 T 10 time (mn)) Galinski, Am J Emerg Med 2005 Management of severe acute pain in emergency settings: ketamine reduces morphine consumption Michel Galinski MD,*, François Dolveck MD, Xavier Combes MD, Véronique Limoges MD, Nadia Smail MD, PhDd, Véronique Pommier MD, François Templier MD, Jean Catineau MD, Frédéric Lapostolle MD, Frédéric Adnet MD, PhD Galinski, Am J Emerg Med 2007 Dose de morphine : LA controverse ! • Doses de morphine en titration ? : – Pas de dose de charge : Aubrun 2002 et Riou 2008 – Bolus de 0,05 mg/kg : Sfar 99, Ricard-Hibon 07 – Bolus de 0,1 mg/kg : Galinski 05, Bijur 05, Bounes 08 – Bolus de 0,15 mg/kg : Birnbaum 06 » Mais …. Méthodologie ? » Différence de 0,8 sur le ∆EN à T30 Is there an ideal morphine dose for prehospital treatment of severe acute pain? A randomized, double-blind comparison of 2 doses Vincent Bounes MD, Sandrine Charpentier MD, Charles-Henri Houze-Cerfon MD, Cédric Bellard MD, Jean Louis Ducassé MD Am J Emerg Med 2008 COMPLIANCE WITH A MORPHINE PROTOCOL AND EFFECT ON PAIN RELIEF IN OUT-OF-HOSPITAL PATIENTS Agnes Ricard-Hibon, Vanessa Belpomme, Charlotte Chollet, Marie-Laure Devaud, Frederic Adnet, Stephen Borron, Jean Mantz, and Jean Marty Délai d’obtention de l’analgésie Group 1 30 21 Titration respectée 18 20 J Emerg Med, 2008 0 0 0 0 1 1 50 0 1 45 0 0 1 3 7 10 0 Group 1 (number of patients) 37 40 65 70 75 80 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Time for relief (mn) 55 60 COMPLIANCE WITH A MORPHINE PROTOCOL AND EFFECT ON PAIN RELIEF IN OUT-OF-HOSPITAL PATIENTS Agnes Ricard-Hibon, Vanessa Belpomme, Charlotte Chollet, Marie-Laure Devaud, Frederic Adnet, Stephen Borron, Jean Mantz, and Jean Marty Groupe I Protocole respecté (n = 123) Groupe II Protocole non respecté (n = 91) P Moyenne EVA T fin (mm) 28 +/- 22 38 +/- 22 < 0,05 % soulagés (EVA < 30) 73% 53% < 0,05 Délais d’obtention analgésie (min) Médiane 10 (5-15) 15 (10-26) < 0,05 Satisfaction (n = 180) 87% 78% ns J Emerg Med 2008 COMPLIANCE WITH A MORPHINE PROTOCOL AND EFFECT ON PAIN RELIEF IN OUT-OF-HOSPITAL PATIENTS Agnes Ricard-Hibon, Vanessa Belpomme, Charlotte Chollet, Marie-Laure Devaud, Frederic Adnet, Stephen Borron, Jean Mantz, and Jean Marty Délai d’obtention de l’analgésie Titration respectée Titration non respectée Group 1 Group 2 40 10 9 6 5 6 25 30 3 4 2 55 60 0 50 0 0 80 0 75 0 0 70 0 0 65 0 0 0 1 0 1 0 50 0 0 1 3 1 0 45 1 2 1 7 10 8 5 18 20 10 7 Group 2 (number of patients) 30 21 Group 1 (number of patients) 37 12 70 75 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 55 60 Time for relief (mn) Médiane : 10 min [5 - 15] 0 5 10 15 20 35 40 45 65 Time for relief (mn) 15 min [10 - 26 ] J Emerg Med, 2008 80 Douleur au SAU Lvovski, B Riou, Am J emerg med 2008 SAU (Lvoschi) pas de dose de charge (n = 621) SMUR (Ricard-H) Bolus 0,05 mg/kg (n = 214) SMUR (Galisnki) Bolus 0,1 mg/kg (n = 54) SMUR (Bounes) Bolus 0,1 mg/kg (n = 54) Nausées/Vomissements 4% 7% 23% 12% Hypotension --- 0,5% 0% --- Sédation 3% 1,5% 11% 4% Bradypnée 3% 0% 0% 2% Rétention d’urine 3% --- --- --- TOTAL 11% 9% 38% 13% Ricard-Hibon et al., Am J Emerg Med 2003 Galinski et al., Am J Emerg Med 2005 Lvovschi et al. Am J Emerg Med 2008 Bounes et al. Am J Emerg Med 2010 Titration morphinique : ce qui a évolué ? Patients soulagés (%) * Titration morphinique post opératoire 80 Limite à 5 bolus 60 Pas de limite 40 20 Aubrun et al., Eur J Anaesthesiol 2001 0 Fin de titration Dose d’alerte ≠ dose maximale Postoperative Titration of Intravenous Morphine in the Elderly Patient Frédéric Aubrun, M.D.,* Stéphanie Monsel,† Olivier Langeron, M.D.,* Pierre Coriat, M.D.,‡ Bruno Riou, M.D., Ph.D.§ 1 00 NS 80 J e u ne s A g és 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 F in Bol us (n) Aubrun, Anesthesiology 2002 En pratique ! • Evaluation EVA / EN répétées • Dose de morphine – 2-3 mg / 5 min – Cas particuliers : 0,05 voire 0,1 mg/kg – Pas de dose maximale, dose l’alerte – Même protocole chez les personnes âgées – Même protocole pour la douleur abdominale • Association médicamenteuse : paracétamol, MEOPA, Ketamine, Nefopam • Relais analgésique Analgésie médicamenteuse • Protoxyde d’azote (Kalinox®) – Analgésique par voie inhalée – Action rapide et de courte durée (effet on-off) – Peu d’effets secondaires » Augmentation de volume/pression des gaz » Hypoxie de diffusion – A associer à des antalgiques majeurs pour des douleurs importantes Baskett Acta Anethesiol Scand 1994, 38:775 RFE Sfmu-Sfar 2010 Indication Généralités Algorithme de pris en charge Références bibliographiques Code couleur pour chaque partie Institut upsa de la douleur Relais analgésique • Morphine sous-cutanée • PCA • Pas de perfusion continue de morphine : DANGER ! Relais analgésique Adapter la dose et le délai entre les doses 2h environ après la fin de titration Doses : 5-10 mg sous cutanée / 4 à 6h À adapter en fonction du Potentiel évolutif douloureux (PED) Ré-évaluation régulière des besoins Diminuer les doses chez les sujets âgés (Aubrun, Anesthesio 2003) Délai de réinjection en fonction de l’insuffisance rénale Re titration intraveineuse si nécessaire (décision médicale) Relai analgésique Chek-list de vérification du matériel (Datée - signée) Dilution : 50 mg de morphine dans 50 cc (± ondansetron 8 mg ou dropéridol 1,25 mg) Exemple de protocole : • Bolus : 1 mg = 1 ml • Période réfractaire : 7 min • Dose maximale / 4h : 35 mg Surveillance : horaire au début puis toutes les 2h puis toutes les 3 à 4h • EVA-EN, Echelle de sédation, Fresp, SpO2 • Doses reçues, bolus demandés • Effets indésirables Protocole de gestion des effets indésirables Échelle • • • • De Sédation (EDS) : 0 = Patient éveillé 1 = Patient somnolent facilement éveillable 2 = Patient somnolent, éveillable par stimulations verbales 3 = Patient somnolent, éveillable par stimulations tactiles Si sédation : EDS ≥ 2 et/ou FR < 12 : arrêt et surveiller / 10 min Si Dépression respiratoire : FR ≤ 10 et EDS ≥ 2 : O2, ventilation, Appel médecin et Naloxone : 0,4 mg / 10 cc titrée Si nausées - vomissts : dropéridol 0,75 mg IVD / 8h ou ondansetron Rétention d’urine : sondage urinaire Le bon médicament au bon moment Dr Agnès Langlade, Hôpital Tenon - Paris Conférence d’expert AL/ALR • CE s’adresse aux médecins non spécialisés en AR • Elle ne concerne pas le cadre de l’ALR « chirurgicale » • Impératif d’efficacité : soulagement des patients • Impératif de sécurité : pas de iatrogénie • « S’applique aux situations où le même praticien réalise à la fois l’AL ou l’ALR et l’acte d’urgence » • Impose une formation initiale et continue, théorique et pratique Sfar 2002 Bloc "3 en 1" Bloc ilio-fascial D ’après E. Viel, conférence d ’expert Sfar 2002 Bloc sural Figures 3 : Blocs du pied Bloc tibial postérieur territoires des nerfs fibulaire profond, fibulaire superficiel et saphène Face dorsale Face palmaire Bloc ulnaire Bloc médian Bloc radial Bloc de la gaine des fléchisseurs Figures 2 : Blocs de la main Figure 4 : Blocs de la face Bloc supra-orbitaire Bloc supra-trochléaire Bloc infra-orbitaire Bloc mentonnier Chez un patient sous morphinique LP PROPOSITIONS DE TITRATION IV DE MORPHINE Dose journalière orale du morphinique Dose journalière équivalente en morphine par voie orale BOLUS IV = dose journalière de morphine orale / 30 Vitesse d’administration fonction de la dose 1 minute/4 mg Réévaluation 30 à 45 minutes après la fin du bolus Arrêt de la titration quand EVA 3 et /ou EDS 1 COEFFICIENTS DE CONVERSION DES OPIOIDES (forts et faibles) Produit Coefficient Estimation de la dose de morphine orale Dextropropoxyphène 1/6 60 mg de dextropropoxyphène # 10 mg de morphine Codéine 1/6 60 mg de codéine # 10 mg de morphine Dihydrocodéine 1/3 30 mg de DHC # 10 mg de morphine Péthidine 1/5 50 mg de péthidine # 10 mg de morphine Tramadol 1/5 50 mg de tramadol # 10 mg de morphine Morphine 1 = opioïde étalon Oxycodone 2 10 mg d’oxycodone # 20 mg de morphine Fentanyl 50 50 µg/h # 120 mg de morphine Orale par 24 h Sufentanil 500 50 µg/h # 1200 mg de morphine Orale par 24 h Hydromorphone 7,5 4 mg d’hydromorphone # 30 mg de morphine Nalbuphine 0,5 10 mg de nalbuphine # 20 mg de morphine Buprénorphine 30 0,2 mg de buprénorphine # 6 mg de morphine Méthadone variable 5 mg de méthadone # 10 mg de morphine SOR, 2002 EXEMPLE de TITRATION IV Dose journalière d’oxycodone LP : 150 mg X 2, soit 300 mg/J Dose journalière équivalente de morphine orale : 600 mg/J - Dose du bolus de morphine IV : 600 mg / 30 = 20 mg - Durée d’administration : 5 min - Evaluation : 30-45 min après la fin du bolus La sédation en ventilation spontanée La sédation pour la réalisation d’actes : -Analgésie : AL, ALR, MEOPA, … -Sédation -Anesthésie Sédation Anesthésie générale Mais … une sédation chez un patient en urgence = anesthésie générale avec intubation La sédation en ventilation spontanée La sédation vigile au propofol ? - Dépression respiratoire : sédation légère vs lourde 49% (légère) vs 50% (lourde) Miner J Emerg Med 2007 - Effets secondaires : Bell Emerg Med Australas 2007 • Événements respiratoires 22% • Vomissements : 0,5% • Laryngospasme : 0,25% - Antimuscarinic sd after propofol in ED Snow JEmergMed 07 Comment motiver les équipes et améliorer la prise en charge de la douleur en urgence ? Ce qui n’a PAS évolué : OLIGO-ANALGESIE • • • • • • • • • • • • • • • • Guéant EJA in press : Enquête Sfmu-Meah Bernstein 2009 : «Race and ethnicity …. » Chen 2008 : « Gender disparity in analgesic treatment …. » Todd 2007 : « Pain in the ED …. Underutilized » Calil 2007 « The oligoanalgesia problem in the emergency care » Bijur 2006 : « lack of influence of patient self-report …. » Miner 2006 : « ..risk factors for oligoanalgesia » O’Connor 2006 : « underdosing of morphine …. » Bijur 2006 : « Lack of …. Administration of opioids …. » Arendts 2006 : « Factors associated with delay to opiate … » Pines 2005 : « Oligoanalgesia in ED » Rupp 2004 : « Inadequate analgesia in ED » Neighbor 2004 : « Factors affecting ED opiod … » Tamayo-S 2003 : « The effect …. Opioid analgesics » Sobel 2002 : « Risk factors in oligoanalgesia » etc ……. Importance des audits et procédures d’assurance qualité Quality control programme for acute pain management in emergency medicine : a national survey Les intentions Ricard-Hibon et al. Eur J Emerg Med 2004;11:198-203. La vraie vie Audit multicentrique : 1177 dossiers Assurance qualité et douleur : Est-ce que ça marche ? Chan, Am J Emerg Med 1998, 16(7):705 Jones, J Emerg Med 1999, 17(2):349 Ricard-Hibon, Ann Emerg Med 1999, 34(6):738 Kelly, J Accid Emerg Med 2000, 17(3):185 Decosterd, Ann Emerg Med 2007, 50:462 Taleb, Ricard-Hibon, AFMU 2010 A Quality Control Program for Acute Pain Management in Out-ofHospital Critical Care Medicine 90 - 100 90 - 100 80 - 90 80 - 90 70 - 80 ² EVA moyenne (mm) = 23,4 ± 26,2 60 - 70 50 - 60 40 - 50 30 - 40 ² EVA (mm) ² EVA (mm) 70 - 80 ² EVA moyenne (mm) = 34,2 ± 21,1 60 - 70 50 - 60 40 - 50 30 - 40 20 - 30 20 - 30 10 - 20 10 - 20 0 - 10 0 - 10 <0 <0 0 2 4 6 8 10 Nombre de patients 49% de patients soulagés 0 2 4 6 8 Nombre de patients 67% de patients soulagés Ricard-Hibon, Ann Emerg Med 1999, 34:738 10 Comment améliorer le traitement de la douleur en situation d’urgence ? • Sensibilisation des équipes = AUDIT de pratique Prise de conscience de la problématique donner des CHIFFRES • Sensibiliser : La douleur doit faire partie des priorités thérapeutiques • Actualiser les protocoles thérapeutiques • Mettre en place des procédures d’assurance qualité et des programmes d’enseignement ciblés sur cette problématique Difficultés Elles existent • Le temps …. • La multiplicité des acteurs • La formation • Les résistances • Les conflits internes • Le coût • La transparence des objectifs Mais il y a toujours des solutions quand on est motivé Conclusion • La douleur : c’est un problème qui nous concerne tous • Multi-acteurs : rôle majeur des infirmiers • Quant on s’y intéresse : ça marche ! • C’est gratifiant • Les patients vous en remercieront AUDIT - PROCEDURES - MESURES CORRECTIVES - AUDIT Je vous remercie de votre attention