Cancérologie et Examen Classant Validant

Cancérologie et
Examen National Classant
Pr François GOLDWASSER
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• 3 nouveautés intégrées au cours des deux dernières années
• 4 axes Transversaux prioritaires
• 4 aspects environnementaux à ne pas oublier
• 10 stratégies consensuelles à comprendre
• 3 horreurs qui valent zéro
• 2 Ordonnances incontournables: antalgiques et antiémétiques.
• 5 réflexes devant un dossier de cancérologie
1- 3 nouveautés
intégrées au cours
des deux dernières années
la définition d’un traitement adjuvant
= traitement SYSTEMIQUE (/ chirurgie, radiothérapie)
• APRES traitement carcinologique local OPTIMAL
(=sans maladie résiduelle)
• D’UNE MALADIE (en apparence) LOCALISEE
• pour traiter précocement des MICROMETASTASES,
UN RISQUE.
Traitements adjuvants
Donc:
-adénocarcinome colique opéré pT3N1M0.
Conduite à tenir ?
-patiente opérée d’une tumorectomie du sein. T2N1 (1N+/6). Marges de
tumorectomie envahies.
Conduite à tenir ?
Nouveauté 1 :
nouvelles indications
de traitement adjuvant
• Côlon:
– FOLFOX pour les stades III (et les stades II ht risque)
• Poumon NPC:
– chimiothérapie comportant du cisplatine
• Prostate:
– agonistes de LHRH
• Sein:
– intérêt des taxanes (6 FEC -3 Taxotère et 3 EC)
– Intérêt du trastuzumab (Herceptin) dans les formes HER2
+++
– Intérêt de l’hormonothérapie dans les formes RE+
Nouveauté 1: message
Connaître
•
COLO-RECTAL le stade III =N+
•
les effets du fluoro-uracile (mains-pieds, muqueuses, cytopénie) et de
l’oxaliplatine (neuropathie)
•
•
•
•
•
SEIN N+
Penser à la recherche de HER 2 sur une tumeur maligne du sein
les effets indésirables des anti-HER2: CŒUR
Les anthracyclines : cytopénie, CŒUR;
taxanes: cytopénie, neuropathie
•
•
POUMON >T1N0
Cisplatine: //aminoside NTA et cochlée
• « en simplifiant, N+= traitement adjuvant »
Nouveauté 2 :
l’arrivée des anticorps monoclonaux et
des thérapies ciblées
• Anti-rec EGF Epidermal Growth Factor
– Cetuximab ERBITUX (colon M1, ORL)
Et Panitumumab (VECTIBIX; colon M1)
-Toxicité: allergie, folliculite aigue (« acné »),
diarrhée.
• Anti HER-2 trastuzumab HERCEPTIN ++++++
– SEIN HER2 +++ (IHC) ou ++ (IHC) et FISH+
– En adjuvant: 1 an
– En première ligne métastatique: jusqu’à progression.
• Toxicité: allergie, insuffisance cardiaque +++
• Ce n’est pas une hormonothérapie !
Anti-rec EGF oraux
• erlotinib (Tarceva) et gefitinib (Iressa) dans les
adénocarcinomes pulmonaires M1.
• Efficacité si mutation du gène du rec EGF
• Profil clinique particulier ++
• CPNPC
–
–
–
–
–
femme
asiatique
non fumeuse
adénocarcinome,
bronchiolo-alvéolaire
Nouveauté 2: message
Connaître
• Penser à demander la recherche de HER2
devant tout cancer du sein
• HERCEPTIN pour tout cancer du sein HER2+
• Risque d’insuffisance cardiaque
Nouveauté 3: les anti-angiogenèse
• Cancer: dialogue cellule/environnement
• Anticorps anti-VEGF : Vascular Endothelial Growth
Factor
• bévacizumab (AVASTIN)
– Cancer colorectal, mammaire, pulmonaire, rénal,
OVAIRE, métastatique.
– Effets secondaires: cicatrisation, embolies artérielles,
HTA, néphropathie glomérulaire.
• Anti-rec VEGF oraux : sorafénib (NEXAVAR) et
sunitinib (SUTENT) dans le cancer du rein
métastatique, le CHC inopérable, certaines
tumeurs endocrines.
Thérapies ciblées…
Donc:
• Anti rec EGF (Epidermal Growth factor)
• -toxicité cutanée aigue
• Anti-VEGF et anti rec VEGF (Vascular
Endothelial Growth Factor)
• HTA, troubles de la cicatrisation
2- 4 axes transversaux
À réviser en priorité
Le cancer n’est pas
que le syndrome tumoral
• 1-Maladie VEINEUSE thrombo-embolique: ++
• 2-DENUTRITION : détecter et évaluer ++++
• 3-ANALGESIQUES : modalités de prescription, relais,
différences +++++
• 4-ETHIQUE de la décision, soulagement en fin de vie ++++
Prophylaxie MVTE
• Premier mois post-opératoire (chirurgie viscérale,
orthopédique)
• Décubitus
• Risque accru si :
–
–
–
–
–
–
–
Masse compressive sur un axe veineux
Dénutrition (sarcopénie),
Inflammation,
Maladie métastatique
Progression tumorale
Chimiothérapie
Corps étranger, site implantable
Stratégie de dépistage de la dénutrition chez
l’adulte hospitalisé
IMC 18,5 et/ou
Poids (-) :
2% en 1 semaine
5% en 1 mois
10% en 6 mois
Niveau 1
24 premières heures
NON
STOP: poids 1x / s
Niveau 2
OUI
N.R.I.: Index de Buzby (1,519 x albuminémie g/l) +
0,417 (poids actuel/poids usuel x 100)
48 premières heures
STOP: poids 1x / s
+ ingesta
Niveau 3
diététiciens
médecins
> 97,5
Pas de dénutrition
Facteurs aggravants
- ingesta insuffisants
- Terrain
- Pathologies agressives
- Durée d'hospitalisation
83,5 à 97,5
dénutrition modérée
Intervention diététique
Évaluation ingesta
Suppléments Mobiliser le
patient
Pesée hebdomadaire
< 83,5
dénutrition sévère
Discussion
Intervention de l’équipe
de nutrition :
PH et diététicien
PNNS 2003
Analyse sémiologique
du type de Douleur
• Excès de nociception versus neurogène
• Neurogène
– Paresthésies, picotements, brulure, douleurs au
froid, au chaud
– Allodynie +++ (déclenchée par l’effleurement, le
pinceau, les vibrations, les draps…)
– Territoire neurologique
– hypoesthésie
Evaluation de la douleur ++++
•
•
•
•
Intensité +++ (échelle EVA)
Type (éléments en faveur d’une douleur neurogène ?)
Topographie
Retentissement +++ sur la vie quotidienne, le
sommeil, l’état psychique, émotionnel (anxiété,
dépression)
• Effet des traitements antalgiques pris (efficacité,
effets indésirables)
« ITi fait un Topo retentissant
sur les antalgiques »
Modalités de prescription
des antalgiques de niveau 3 ++++ (1)
• Ordonnance sécurisée
• Nom, prénom, date (âge)
• Identification du médecin lisible avec signature
• Nom du médicament, posologie en toutes lettres,
durée en toutes lettres (28j)
• Nouvelle ordonnance avant que la précédente soit
achevée: « en chevauchement de l’ordonnance
du…. »
Modalités de prescription
des antalgiques de niveau 3 ++++ (2)
• Un traitement du fond douloureux: opiacé
d’action prolongée
ET
• Un traitement d’action rapide si besoin (1/10e)
ET
• Co-médications : laxatifs systématiques, antinauséeux si besoin.
Questions pratiques…
• Vous avez prescrit un laxatif osmotique mais
le patient n’a pas de selle depuis 2 jours.
• Conduite à tenir en 1ère intention ?
Conduite à tenir en 1ère intention ?
– Toucher rectal si doute sur un fécalome
– 2e laxatif associé : laxatif de type stimulant (ou
irritant) +++ = cascara; séné…
• Conduite à tenir en 2ème intention ?
Conduite à tenir en 2ème intention ?
Progrès récent +++
= antagoniste périphérique des opioides
= Méthyl-naltrexone (RELISTOR)
Amp 12 mg dans 0,6 ml
1 inj SC dose adaptée selon poids et fonction
rénale.
8 mg si P < 62 kgs ; 12 mg si P> 62 kgs
1 dose unique 1 jour sur 2.
Dans quelles circonstances l’oxycodone est
préférable au sulfate de morphine ?
• Insuffisance Rénale modérée
si IR sévère)
(durogésic
• Composante neurogène
• 2O mg de morphine = 10 mg d’oxycodone (cps
5,10, 20, 40, 80 mg)
Relais oral-parentéral
• Morphine IV dose/24h = 1/3 dose per os
• Morphine SC dose/24h = ½ dose per os
Signes de surdosage en morphiniques ?
• Somnolence
• Myoclonies
• Bradypnée
• (PAS : MYOSIS CONSTIPATION PRURIT
HALLUCINATIONS…)
Refus de traitement.
Conduite à tenir ?
Que dit la loi Léonetti ?
• Le malade a le droit de refuser tout soin, y
compris vital, hors urgence.
• La demande doit être réitérée par le patient
(=hors urgence).
• Le médecin doit s’être donné les moyens de le
convaincre et peut recourir à un 2e avis médical.
• Le médecin doit alors organiser et prodiguer des
soins palliatifs .
Conduite à tenir devant
un refus de traitement
• Contrat de temps pour re-évaluer la situation et rediscuter du
projet médical en expliquant le rapport bénéfice/risque et
donc le bien-fondé du traitement.
• Proposer l’intervention d’un second médecin pour 2e avis.
• Avis psychiatrique pour identifier une dépression et évaluer sa
sévérité.
• Si le patient persiste dans son point de vue en ayant compris
l’enjeu vital, respect du principe d’autonomie rappelé et
valorisé dans la loi Léonetti et mise en place de soins
palliatifs.
Soulagement en fin de vie
et risque de précipitation du décès
• Douleurs nécessitant des opioides
• et insuffisance hépatique sévère ou BPCO
sévère
Conduite à tenir ? Justifier
Conduite à tenir
• Titration: Recherche progressive de la dose
minimale efficace= Adaptation des doses de
morphine en fonction de la douleur :
augmentation possible si douleurs persistantes
malgré BPCO, encéphalopathie hépatique..
Justifier =
-Justification éthique= Principe du double-effet
l’intention de soulager autorise d’avoir comme
possible effet indésirable de raccourcir la vie.
-Inscrit dans la loi Léonetti (Avril 2005)
Le patient a peur d’être victime
d’acharnement thérapeutique
• Quelles mesures peuvent être mises en œuvre
pour l’en protéger ?
Quelles mesures peuvent être mises en
œuvre pour l’en protéger ?
• Il est invité à rédiger des directives anticipées au
cas où elle deviendrait incapable d’exprimer sa
volonté. Ces directives sont valables 3 ans.
Révocables à tout moment.
• Il peut désigner une personne de confiance. L’avis
de cette dernière prévaut sur tout autre avis non
médical, à l'exclusion des directives anticipées.
• Donc : directives anticipées >> personne de
confiance
Que fera le médecin ?
• Le médecin n’est pas lié par ces directives mais doit
s’interroger en les intégrant dans sa réflexion.
• La démarche d’arrêt de traitement doit être
interrogée collégialement, et justifiée dans le dossier
médical.
• La responsabilité et la décision incombe uniquement
au médecin.
• Elle implique la mise en œuvre de soins palliatifs.
4- 4 aspects environnementaux
à ne pas oublier
Dimension psycho-sociale
Dépistage
Prévention
Oncogénétique
1 la dimension psycho-sociale
• ATTENTION : compétence sur-représentée parmi les
enseignants qui font des questions …..
• ALD 30
• arrêt de travail
• évaluation des conditions de vie
•
conditions d’accès aux soins remboursés (CMU, AME…)
• accompagnement psychologique: INFORMATION EN
RESPECTANT LES MECANISMES DE DEFENSE
PSYCHIQUE +++++ DU PATIENT ET DE L’ENTOURAGE.
• DISPOSITIF D ANNONCE ++++
L’annonce du cancer Temps médical
Ne pas confondre avec le dispositif
d’annonce du plan cancer
• -S’assurer des conditions de la consultation (disponibilité,
absence d’interruption, être assis au calme).
• -Consacrer un temps à la personne : tenir compte de sa
biographie, de son environnement, de ses priorités.
•
-Donner l’information pas à pas de manière progressive.
• -En respectant les mécanismes de défense de la patiente.
• -Evaluer le retentissement de l’annonce.
• -Conclure sur un projet de traitement positif en décrivant
les objectifs réalistes, accessibles et comment les atteindre,
réalisant un contrat d’objectifs.
Le dispositif d’annonce comporte 4 temps :
– Un temps médical d’annonce du diagnostic.
– Un temps paramédical: écoute, reformulation,
réponses aux questions pratiques.
– Un temps d’accès aux soins de soutien: psychologue,
diététicienne, traitement de la douleur,…
– Un relais avec le médecin généraliste.
Dépistage-Vaccination-Prédisposition
• Dépistage du cancer du sein
• Vaccin anti-HPV +++++++
• Facteurs évoquant une prédisposition génétique
et justifiant une enquête familiale ++
Dépistage du cancer du sein
• La cible du programme est la population féminine de
50 à 74 ans
• une mammographie à deux incidences, tous les deux ans
chez le radiologue de son choix inscrit sur une liste de
radiologues habilités.
• La réalisation de la mammographie est gratuite pour la
patiente, la CNAM assurant la prise en charge du coût.
• Chaque femme est informée directement par le radiologue
des résultats de la première lecture.
• Elle est informée par son médecin traitant ou par la structure
de gestion des résultats de la deuxième lecture.
• Elle reçoit les clichés de mammographie après la deuxième
lecture.
• Elle peut demander à ne plus recevoir d’invitation pour le
dépistage.
Dépistage du cancer colorectal
• Un dépistage gratuit
• proposé aux Français âgés de 50 à 74 ans.
• Tous les 2 ans
• Par recherche de sang dans les selles (test
Hémoccult)
Dépistage cancer de l’utérus
• FROTTIS CERVICO-VAGINAL
• Périodicité : tous les 2 ou 3 ans jusqu'à la fin
de la ménopause,
• mais à maintenir selon le même rythme si
traitement substitutif de la ménopause.
La vaccination anti-HPV
Discussion sur intérêt, limites du vaccin ?
• Risque infectieux ? (/BCG)
• Réactions locales ?
• la surveillance par frottis n’est plus nécessaire ?
Anti-HPV
• Vaccin recombinant adsorbé anti papillomavirus
humain (HPV).
• Il est dirigé contre 4 sérotypes: 6,11, 16,18.
– Les sérotypes 16 et 18 sont impliqués dans 70% des
cancers du col de l’utérus.
– Les sérotypes 6 et 11 sont responsables de 90% des
condylomes acuminés.
• Prévention des dysplasies de haut grade du col de
l’utérus et de la vulve (C/V IN 2 et 3), des cancers
invasifs du col de l’utérus, des condylomes
acuminés.
Le vaccin anti-HPV
• préparé à partir de pseudo-particules virales,
elles ne contiennent pas d’ADN viral.
– Le vaccin ne peut donc pas provoquer de maladie
infectieuse. La réponse immunitaire est humorale.
• Efficacité élevée
–
–
–
–
dans 95% des cas pour la prévention des CIN2/3
de 93% pour les CIN1
De 100% pour les VIN2/3
De 100% pour la prévention d’infections persistantes
à HPV 16 ou 18.
Limites
• Effets secondaires: fièvre, douleur ou inflammation au point
d’injection.
• Uniquement préventif chez JF non infectées. Sujets
antérieurement infectés ou ayant une infection évolutive:
– Aucune protection démontrée
– Aucun effet thérapeutique
• Le dépistage du cancer du col de l’utérus demeure
indispensable car efficacité inférieure à 100% et le vaccin ne
protège que contre 4 sérotypes.
• Ne prévient pas des MSTs, ne dispense pas du préservatif.
la consultation d’oncogénétique
• 1- présence d’au moins TROIS cas de cancers dans la
même branche parentale ;
• 2- présence de DEUX cas de cancers chez des personnes
apparentées entre elles au PREMIER DEGRE, associée à
l’un au moins des critères suivants :
– survenue PRECOCE d’un des cas de cancers, par rapport à
l’âge habituel
– BILATERALITE de l’atteinte (pour les organes pairs)
– MULTIFOCALITE de l’atteinte ;
• 3-survenue de plusieurs cas de cancers CHEZ LA MEME
PERSONNE.
3 horreurs qui valent zéro
Le chiffon rouge
devant les yeux du correcteur
• Confondre maladie métastatique (=diffuse) et
projet palliatif (=intention du projet)
• Erreur de stratégie:
Ex: Ignorer ce qu’est un T4 du sein et ses
conséquences
• Neutropénie fébrile:
– URGENCE MEDICALE /HOSPITALISATION /ATB SANS
ATTENDRE DE RESULTATS.
Cancer du sein T4
rappel…
• = Nodule de TOUTE TAILLE
• Avec l’un des éléments suivants
• Sein inflammatoire
• Peau d’orange
• Nodule de perméation
• Ulcération cutanée
• La rétraction cutanée ou du mamelon n’est
pas un signe d’envahissement cutané.
Donc…
• Tumeur de 2 cm : T1
• Tumeur de 8 cm : T3
• Tumeur de 2 cm avec rétraction du mamelon:
T1
• Tumeur de x cm avec inflammation/peau
d’orange/ulcération/nodule de perméation : T4
Cancérologie et stratégie
thérapeutique
Applications…
Stratégie: généralités
• Chirurgie et radiothérapie sont des traitements
locaux.
• Chimiothérapie, hormonothérapie, biothérapies
sont des traitements systémiques.
• MAIS….
• On peut faire un traitement local (sur
métastase) au cours d’une maladie métastatique
et un traitement systémique au cours d’une
maladie locale (néoadjuvant, adjuvant).
Indications types de chimiothérapie
néoadjuvante
• =traitement systémique EN PREMIER dans un cancer
LOCALISE
• NON
– Prostate
– Colon
• OUI
–
–
–
–
Sein T3-T4 (T2) ou N1
Ostéosarcome
Estomac opérable T3
ORL T3-T4
à part radio-chimiothérapie concomitante première:
discutée dans ORL, œsophage, col utérin, vessie …A
DISCUTER EN RC PLURIDISCIPLINAIRE +++
effets secondaires et précautions avec
la chimiothérapie
Quand opérer la tumeur primitive ?
• Quand la maladie est localisée (ex: sein, mélanome,
poumon…)
• Quand la maladie est métastatique complètement
résécable et très lente (thyroide, tumeurs endocrines)
• Quand la maladie est diffuse mais très chimiosensible et
qu’il faut une histologie (testicule, ovaire)
• Quand l’action sur la tumeur primitive modifie le
comportement des métastases (rein)
• Pour prévenir une complication aigue (occlusion…).
Quand opérer un site métastatique ?
• À visée curative:
• site unique, métachrone tardif, maladie par ailleurs
contrôlée par les traitements médicaux ou lente
– Exemples: métastases hépatiques de cancer colo-rectal,
métastases pulmonaires de cancers rénaux ou de la
thyroide….
• Maladie très chimiosensible dont on veut réduire la
masse totale de l’organisme: carcinose péritonéale de
cancer de l’ovaire.
• À visée fonctionnelle: compression médullaire,
métastase cérébrale unique, lésion osseuse préfracturaire…
Donc…
• On n’opère pas
– les métastases diffuses d’un cancer peu sensible au
traitement médical:
– Ex: estomac, pancréas, œsophage, poumon, vessie
…..Jusqu’à ce que de futurs traitements systémiques
efficaces remettent en question cette attitude.
Voyons cancer par cancer…
10 stratégies consensuelles
Ce qui est tombable
est ce qui a UNE réponse
10 stratégies consensuelles
1-Cancer l’ovaire
• IIIc chirurgie première (dt OMENTECTOMIE)
puis chimiothérapie (Taxol carboplatine).
2-Cancer du col:
• macroscopique localisé
• Wertheim.
• Ne pas oublier IRM, cystoscopie
• +la petite question transversale sur le vaccin.
3-Cancer de l’endomètre localisé :
• chirurgie puis
• pouvoir citer les facteurs pronostiques
justifiant un traitement complémentaire
(curiethérapie, radiothérapie externe):
–
–
–
–
envahissement du myomètre
Atteinte du col
Ganglions +
Tumeur peu différenciée (grade 3)
4-Le cancer du sein +++
• Nodule isolé (QSE): TNM, Tum Cur, RTE,
indications de traitement adjuvant
• Traitement adjuvant: définition, N+, SBR3, …
• Pas de traitement adjuvant : T<1 cm, ET
SBR1 ET N-.
• Sein T4: chimiothérapie première +++++
5-Poumon oesophage
• Le bilan d’opérabilité
– Bilan d’extension
– Bilan du terrain avec EFR
• La chimiothérapie adjuvante dans NSCLC audelà de T1. +++
6-pancréas
• CAT devant un ictère
• Description de la DPC
• Dénutrition, analgésie, soins palliatifs
7-Prostate
• Métastases osseuses ou IRA
• Mise en route d’une hormonothérapie (antiandrogène puis agoniste de LHRH)
8-Testicule
• Nodule testiculaire: la chirurgie, les anapath et
marqueurs
• Maladie métastatique (ggs ou poumons): idem
+ chimiothérapie (BEP)
9-Vessie rectum larynx
• Décrire le montage chirurgical
(stomie…anastomose..)
10-colon-rectum
• Indications de radio-chimiothérapie première
(mais alternative 5x5) bas ou moyen rectum:
T3-T4, N+.
• Haut rectum ou colon: pas de traitement
néoadjuvant.
• Colon ou rectum pTxN+= stade III: 12 cycles
de chimiothérapie adjuvante (FOLFOX-4).
Ordonnances
Effets indésirables des chimiothérapies
Anti-émétiques
effets indésirables des chimiothérapies
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• COMMUNS
Immédiats: allergie, nausées, vomissements, risque
d’EXTRAVASATION et de nécrose cutanée, veinotoxicité
Aigus retardés : anorexie, amaigrissement,
pancytopénie vers J8 (anémie, neutropénie,
thrombopénie), alopécie vers J21, Tératogènes
(CONTRACEPTION)
Oligoazoospermie, aménorrhée secondaire
Cumulatifs: asthénie, anémie, stérilité
• SPECIFIQUES
mutagènes, leucémogènes (alkylants, poisons topo II)
CISPLATINE: REIN
ANTHRACYCLINES et TRASTUZUMAB (HERCEPTIN):
CŒUR
BLEOMYCINE: POUMONS
TAXANES et OXALIPLATINE: neuropathie sensitive
chimiothérapie et co-morbidités
• Diabète et chimiothérapie
• Sulfamides hypoglycémiants: STOP
• Corticoides: surveillance du diabète +++
• Risque infectieux +++
Traitement anti-émétique préventif
si chimiothérapie hautement émétisante ?
• EX: cisplatine.
• Prévention le jour du traitement
•
•
•
•
= trithérapie associant
Corticoïdes 1 mg/kg
+sétrons=anti 5-HT3 (8 mg Zophren® ou 3 mg Kytril®)
+aprepitant =anti-NK1 (125 mg Emend®)
• vomissements retardés (au delà de 24 heures) :
•
•
=bithérapie associant
corticoïdes 1 mg/kg et aprépitant (80 mg Emend®)
5 réflexes
devant un dossier de cancérologie
5 Réflexes devant
un dossier de cancérologie
• Il faut une preuve anapath
• La stratégie est définie en réunion de concertation
pluridisciplinaire
• Le traitement comprend:
– Le traitement anti-tumoral
– Le traitement symptomatique DOULEURS dans
l’énoncé ?????
– La prise en compte des co-morbidités
– La prévention des complications DENUTRITION
MVTE MOS
– L’accompagnement psychologique à toutes les étapes et la
prise en charge globale des besoins de la personne
malade
4 mots qui déclenchent une réaction
• Métastases osseuses-bisphosphonates
• Décubitus-kiné, HBPM
• Douleur-antalgiques
• Asthénie-dépression masquée associée ?
Cause somatique curable ?
Causes d’asthénie
• Dénutrition +++
• Progression tumorale
• DEPRESSION MASQUEE ++++++++
• Anémie
• Endocriniennes: hypogonadisme,
hypocorticisme….
Métastases osseuses: repérer la
lésion à haut risque de fracture
• métastases des os longs : le risque majeur est la
FRACTURE PATHOLOGIQUE. Il faut redouter sa
survenue lorsque :
• la lésion est LYTIQUE (les métastases condensantes
cassent rarement),
• surtout au membre INFERIEUR,
• et quand l’ostéolyse concerne une CORTICALE (faible
risque pour les métastases centromédullaires à corticale
intacte),
• surtout si, dans un plan horizontal, elle atteint PLUS
D’UN QUART DE LA CIRCONFERENCE CORTICALE,
• et enfin quand la lésion est DOULOUREUSE (douleur
pré-fracturaire).
Les derniers conseils….
• Repérer les lieux, prévoir large pour le transport +++
• Vérifier les horaires à J1 et J2
• Prévoir de quoi manger pdt l’épreuve
• Plusieurs stylos…
• Se battre avec sa feuille
jusqu’au bout.
Qui êtes-vous ?
Ultime moyen mnémotechnique
la promotion
reçue à l’ENC
l’année de la présidentielle de 2012
Bonne chance !