MONITORAGE DU TRAUMATISé GRAVE EN

Monitorage du traumatisé
grave en préhospitalier
Eric Wiel (1), Agnès Ricard-Hibon (2)
(1) SAMU Régional de Lille, Pôle de l’Urgence, UF Recherche Clinique
- Enseignement du Pôle de l’Urgence, CHRU de Lille, 5 avenue Oscar
Lambret 59037 Lille cedex
(2) SMUR-SAR, CHU Beaujon, 100 boulevard du Général Leclerc 92110
Clichy.
INTRODUCTION
Le domaine du monitorage en médecine d’urgence est en pleine évolution.
En 2006, un groupe d’experts de plusieurs sociétés savantes (SFAR, SAMU de
France, SFMU et SRLF) a rédigé une conférence dont le but était de définir et
d’évaluer, dans le cadre de la prise en charge préhospitalière des traumatisés
graves, les indications, les non-indications, la balance bénéfice / risque, les
impératifs de faisabilité et les difficultés éventuelles d’interprétation de chaque
méthode de monitorage préconisée.
Reprenant la littérature, on retrouve que 20 % des patients décédés présentaient une cause curable de décès – définissant le concept de mort évitable  [1].
Le monitorage des traumatisés graves occupe une place privilégiée ce d’autant
que l’examen clinique, souvent difficile dans ce contexte, peut être pris en défaut.
Le monitorage réalisé de manière continue facilite la reconnaissance précoce
des détresses vitales, mais aussi l’évolutivité spontanée ou sous traitement
des lésions [2]. Il comporte cependant des contraintes d’ordre technologique
mais aussi du fait du patient et des conditions d’utilisation en médecine d’urgence préhospitalière. La mise en place de ce monitorage ne doit pas allonger
inutilement les délais de prise en charge, principalement pour les patients qui
nécessitent un acte chirurgical et/ou de radiologie interventionnelle urgent. Il
convient alors de savoir hiérarchiser les techniques de monitorage en fonction
des lésions présentées par le patient et leur évolutivité afin d’éviter toute perte
de chance  [3, 4]. Cet exposé n’abordera pas le monitorage de la femme enceinte,
ni de l’enfant en situation d'urgence.
1. Monitorage hémodynamique
Les décès par choc hémorragique représentent une part importante de la
mortalité post-traumatique. La surveillance électrocardioscopique est indispensa-
666
MAPAR 2008
ble. La tachycardie est le signe le plus précoce d’une hypovolémie, mais très peu
spécifique de par son caractère multifactoriel [5]. En revanche, la survenue d’une
bradycardie sera un signe d’alarme car souvent synonyme d’hypovolémie sévère
avec risque d’arrêt cardiaque. La réalisation d’un ECG est recommandée en cas
de traumatisme grave mais peut être différée jusqu’à l’arrivée aux Urgences. Il
peut révéler une anomalie préexistante lorsque le traumatisme est apparu au
décours d’une douleur thoracique ou d’une syncope. L’existence de troubles
du rythme, de la conduction ou de la repolarisation peut révéler une contusion
myocardique ou être le témoin d’une hyperactivité sympathique secondaire à
l’hypoxie, la douleur, l’hypovolémie ou des anomalies électrolytiques. A contrario,
un ECG normal n’exclut pas l’existence d’une contusion myocardique. L’existence
d’un microvoltage diffus ou d’une alternance électrique peut faire évoquer une
tamponnade cardiaque.
Le monitorage de la PA est l’élément clé du monitorage hémodynamique du
traumatisé grave [6]. La PA moyenne (PAM) est l’un des principaux déterminants
de la perfusion viscérale. Elle est le plus souvent normale au début de la prise
en charge d’un patient présentant une hypovolémie hémorragique en raison
des mécanismes compensateurs mis en jeu. Ainsi plus que la valeur initiale,
c’est son profil évolutif qui est important. La précision de sa mesure est donc
fondamentale, mais varie en fonction de la méthode utilisée. Quelle que soit la
méthode de mesure (non-invasive), il est important d’utiliser un brassard de taille
adaptée au bras du patient et son positionnement correct sur le trajet artériel : 1)
la méthode auscultatoire est inutilisable en cas de collapsus ou en cas d’environnement bruyant, 2) la technique palpatoire ne permet de mesurer que la PAS, 3)
le doppler permet de mesurer les PA systoliques même en cas d’état de choc,
4) la méthode oscillométrique, la plus utilisée, permet une mesure intermittente
automatique de la PAM mais n’est pas fiable en cas d’hypotension, de frissons,
d’arythmie, de mobilisation du patient. Cette dernière présente néanmoins l’intérêt d’une mémorisation des chiffres de PA, de la fréquence cardiaque et offre
une possibilité d’alarmes. La méthode de référence reste la mesure invasive de
la PA (en privilégiant la voie fémorale) [7]. Elle permet d’obtenir une mesure fiable
et continue même en cas d’hypotension sévère ou de mobilisation du patient ;
sa mise en place dès la phase préhospitalière ne doit pas excéder 10 min. Sa
mise en place précoce, dès la phase préhospitalière, pourrait entraîner un gain
de temps sur la prise en charge globale pré- et intrahospitalière. Elle nécessite
un apprentissage préalable et un entraînement régulier [3].
L’évaluation de l’état circulatoire du patient traumatisé grave ne se limite pas
à la mesure de la PA. Le fréquent recours à l’utilisation des vasopresseurs dans
le choc hémorragique devrait amener à monitorer le débit cardiaque dans un but
d’optimisation thérapeutique. Les techniques de Doppler œsophagien permettent
une évaluation non invasive et continue du débit cardiaque à partir de la mesure
de la vélocité dans l’aorte descendante et du calcul de la surface aortique à
partir d’un normogramme ou d’une mesure directe [8]. L’écho-doppler semble
réalisable en préhospitalier et intéressant pour la détection et l’optimisation d’un
état hémodynamique précaire bien que non encore validé dans ce contexte.
L’échographie a démontré sa supériorité par rapport à l’examen clinique dans
la recherche des épanchements intra-péritonéaux, pleuraux et péricardiques.
L’échographie selon la technique FAST (Focused Abdominal Sonography for
Trauma) (recherche d’épanchements à partir de 4 incidences : loge de Morrisson,
Urgences
667
cul de sac de Douglas, loge spléno-rénale, péricarde) est un examen rapide,
réalisable en moins de 5 minutes et totalement non invasif [9, 10]. Il permet
d’améliorer le triage des patients en cas de victimes multiples [11]. L’existence
d’un épanchement de grande abondance chez un patient hémodynamiquement
instable peut permettre d’orienter celui-ci directement vers le bloc opératoire.
A l’inverse, l’absence d’épanchement intrapéritonéal et pleural chez un patient
choqué doit faire rechercher une autre cause d’hémorragie ou une hypotension
d’une autre origine. Son utilité reste à valider. Une étude a montré que les
performances des urgentistes après formation [12] sont comparables à celle
des radiologues [3].
2. Monitorage de la température
La mesure de la température en préhospitalier est recommandée car elle
peut être une aide au diagnostic et/ou à la thérapeutique ou amener à des actions
préventives. L’hypothermie, fréquente chez le polytraumatisé, est associée à
une forte mortalité. Cependant, chez le traumatisé crânien grave, l’intérêt d’une
hypothermie thérapeutique reste débattu. La valeur normale de la température
interne varie selon les différents sites de mesure. La température de référence
est celle de l’artère pulmonaire qui se situe entre 37 et 37,5°C. La mesure de la
température tympanique (patient non intubé) ou œsophagienne (patient intubé)
est préférée sauf en cas d’hypothermie majeure où la voie oesophagienne est
contre-indiquée en raison des risques de fibrillation ventriculaire [3]. La mesure
au niveau buccal ou axillaire ne doit plus être utilisée.
3. Monitorage respiratoire
En dehors de la surveillance clinique, le monitorage respiratoire repose
essentiellement sur le monitorage de la saturation pulsée en oxygène (SpO2),
et chez les patients ventilés, sur le monitorage des paramètres ventilatoires
(spirométrie expirée, pressions) et la capnographie.
L’oxymètre de pouls mesurant la SpO2 permet une détection plus précoce
et plus fiable de l’hypoxémie par rapport à l’évaluation clinique [13]. Les critères
décisionnels amenant à la réalisation d’une intubation trachéale prennent en
compte les valeurs de SpO2, notamment chez le patient traumatisé. En cas de
difficultés d’intubation, l’utilisation de la SpO2 semble limiter la survenue et la
durée des épisodes d’hypoxémie sévère [14]. En association avec le capnographe, l’oxymètre de pouls contribue également à la détection de divers incidents
de ventilation mécanique. Il a été montré que la SpO2 est un facteur pronostique
de gravité en traumatologie, permettant d’intégrer ce paramètre dans le triage
des patients [2]. Cependant, cette technique présente des limites. Il existe des
difficultés liées à la détection de l’hémoglobine. La carboxyhémoglobine, la
sulfhémoglobine ou la méthémoglobine ne vont pas pouvoir être différenciées de
l’oxyhémoglobine et de l’hémoglobine réduite. Leur présence donne une valeur
de SpO2 faussement rassurante, sous-estimant une désaturation réelle  [15].
L’existence d’une hypoperfusion periphérique liée à une hypovolémie, une
hypotension majeure ou une hypothermie, et les artéfacts de mouvements (tremblements, frissons, vibrations) peuvent perturber le signal  [15]. Ainsi, la valeur
de SpO2 ne peut être interprétée correctement que lorsqu’elle est associée à la
visualisation d’une courbe de phléthysmographie de bonne qualité. Son intérêt
668
MAPAR 2008
est faible à la phase initiale du choc, mais réside surtout dans l’appréciation de
l’efficacité du traitement avec la récupération d’un signal de pouls. Elle constitue
donc aussi un monitorage circulatoire. Le site de mesure digital semble être le
plus performant. Il existe une variation moyenne de plus ou moins 4 % entre
SpO2 et SaO2. Ainsi, un seuil de SpO2 au moins égal à 94 % doit être ciblé pour
détecter toutes les SaO2 < à 90 %. La précision est réelle pour des valeurs de
SaO2 > 90 %, mais l’imprécision augmente en cas de désaturation importante
(SaO2 < 80 %) [3].
La surveillance d’un patient sous ventilation mécanique invasive (VMI) est
avant tout clinique (inspection, auscultation, surveillance de la sonde d’intubation,
paramètres vitaux). Le monitorage de la pression du ballonnet est nécessaire
pour limiter les complications trachéales liées à l’intubation. Un réglage et une
surveillance de la spirométrie expiratoire indiquant les volumes réellement reçus
par le patient et non ceux délivrés par le respirateur, et des alarmes notamment
de pression inspiratoire maximale (≈ 40 cm d’H2O) et minimale doivent être
systématiques [16].
Le monitorage de la capnographie est essentiel en préhospitalier et
nécessaire lors de la réalisation d’une intubation endotrachéale [3, 17]. C’est
la méthode de référence pour détecter l’intubation œsophagienne, en dehors
de l’arrêt cardiaque. Différentes études retrouvent qu’elle détecte le positionnement endotrachéal de la sonde d’intubation dans 33 % à 100 % des
cas et une intubation œsophagienne dans 97 % à 100 % des cas. Si du CO2
expiré est détecté, la probabilité d’un bon positionnement de la sonde est de
100 %. A l’inverse, en l’absence de CO2 expiré, la probabilité d’une intubation
œsophagienne est de 10 %. Sa mise en place dès les manœuvres de pré-oxygénation au ballon auto-remplisseur à valve unidirectionnelle ou autre moyen est
souhaitable. Le monitorage continu de la PETCO2 (capnographie) avec courbe
(capnogramme) est un élément de sécurité incontournable pour la surveillance
du patient ventilé. Une parfaite connaissance sémiologique du capnogramme
est requise. La capnographie permet d’optimiser rapidement et de façon non
invasive la ventilation en préhospitalier. Elle devrait être idéalement associée à
une mesure des gaz du sang (GDS) dès la phase préhospitalière [18]. En effet,
en situation de médecine d’urgence, l’interprétation des données chiffrées doit
être prudente en particulier chez les patients en état critique où la PaCO2 ne peut
être directement déduite de la PETCO2. Chez le traumatisé grave les variations
de la PETCO2 ne reflètent les variations de la PaCO2 que dans 40 % des cas
et dans 27 % des cas, les 2 paramètres varient en sens opposé [19]. En plus
d’être un monitorage respiratoire, la surveillance continue de la PETCO2 permet
également d’avoir un reflet indirect de l’hémodynamique du patient, notamment
du débit cardiaque [20]. Elle permet de guider les manœuvres de réanimation en
cas d’arrêt cardiaque. Les valeurs de PETCO2 ont aussi une valeur pronostique
chez les patients traumatisés graves.
4. Monitorage neurologique
La gravité des traumatismes crâniens (TC) est liée d’une part aux lésions
cérébrales immédiates et d’autre part aux agressions secondaires d’origine
systémique (ACSOS) dont la fréquence est particulièrement élevée à la phase
précoce. Le score de Glasgow (GCS) est le score de référence utilisé pour évaluer
Urgences
669
la gravité des TC, notamment le Glasgow moteur. Cependant, son interprétation
pronostique peut être rendue difficile par la présence d’une hypoxie, d’une
hypotension et d’une intoxication associée. Il doit être complété par un examen
neurologique répété dans le temps. Ainsi, à la phase précoce, un traumatisme
crânien est qualifié de «grave» si le GCS est inférieur ou égal à 8 et si le malade
a les yeux fermés après restauration des fonctions vitales ; «modéré» si le GCS
est compris entre 9 et 12 ; «léger» si le GCS est supérieur ou égal à 13 [21]. La
prévention des ACSOS passe avant tout par la prévention et le traitement des
épisodes d’hypotension et d’hypoxie. Le maintien d’une PaCO2 entre 35 et 40
mmHg est également recommandé.
4.1.Place du doppler transcrânien
L’objectif prioritaire de la réanimation des TC graves est le maintien du débit
sanguin cérébral (DSC) et surtout de l’adéquation entre celui-ci et la demande en
oxygène du cerveau. Comme la mesure du DSC n’est pas possible en pratique
clinique, seule la pression de perfusion cérébrale (PPC) est surveillée. La mesure
de la PPC nécessite la pose d’un capteur de pression intracrânienne (PIC). En
préhospitalier, le seul moyen de s’assurer de l’adéquation de l’objectif de PAM
choisi est de mesurer la vélocité dans l’artère cérébrale moyenne (ACM) à l’aide du
Doppler transcrânien (DTC). Il permet par ailleurs de calculer l’index de pulsatilité
qui reflète également la vasoconstriction cérébrale. Le DTC pourrait permettre un
traitement plus précoce des patients à risque et un meilleur suivi de l’efficacité
des thérapeutiques administrées. Bien que facile à réaliser, le DTC demande
une bonne connaissance théorique et pratique. Une évaluation reste nécessaire
avant de pouvoir envisager de l’utiliser dès la phase préhospitalière [22].
4.2.Place de la surveillance de l’indice bispectral (BIS)
Le BIS est couramment utilisé pour ajuster les doses d’hypnotiques en
fonction de la profondeur de sédation souhaitée pouvant être mesurée, entre
autre, par le score de Ramsay. L’administration de morphinique seule n’a pas
d’effet direct sur la valeur du BIS. C’est un monitorage non invasif basé sur
l’analyse spectrale de l’enregistrement électroencéphalographique. Son utilisation est actuellement limitée par la non connaissance des valeurs du BIS en cas
d’atteinte anatomique cérébrale ou métabolique [23]. Son utilisation en médecine
préhospitalière reste à valider.
5. Monitorage biologique
L’amélioration technologique a abouti à la miniaturisation et à la simplification
des appareils autorisant la réalisation d’analyses biologiques en préhospitalier.
Le dosage de la glycémie et le dosage répété de l’hémoglobine (Hémocue®)
sont incontournables chez le traumatisé grave [24]. La mesure des gaz du
sang (GDS) chez le patient victime d’un TC grave permet une adaptation des
paramètres ventilatoires plus précise que lorsque celle-ci est réalisée à partir de
la mesure de l’ETCO2 [25].
L’utilisation de dispositifs embarqués d’analyse biologique est soumise à
une réglementation très précise dans laquelle le biologiste hospitalier joue un
rôle clé puisqu’il est seul responsable du respect des procédures qualité et de
la maintenance des appareils.
670
MAPAR 2008
6.Quel monitorage en intervention secondaire ?
Les transferts intra- et inter-hospitaliers peuvent être motivés soit par la
réalisation d’un geste thérapeutique urgent ou d’un examen diagnostique soit
par la nécessité d’accéder à un plateau technique adapté à l’état du patient. La
notion de patient non transférable doit être abandonnée, le transfert des patients
traumatisés graves devant être réalisé à chaque fois que le bénéfice attendu pour
le patient est supérieur au risque pris à le laisser sur place. Par conséquent, des
moyens de plus en plus sophistiqués pourront être mis en œuvre de façon à
pouvoir assurer ces transferts avec le maximum de sécurité. Une aggravation
du pronostic des patients traumatisés graves a été imputée à l’absence de
monitorage. Le choix des techniques de monitorage va dépendre de plusieurs
facteurs : la gravité du patient, le type de transfert (intra- ou inter-hospitalier et
notamment de la durée prévisible du transfert), la nécessité d’un acte chirurgical ou radiologique urgent et le type de vecteur. Le monitorage contribue à
stabiliser le patient avant transfert ou en cours de transfert lorsque celui-ci est
urgent. En principe, le transport d’un patient traumatisé grave s’effectue avec
le même monitorage que celui nécessaire en réanimation ou en Salle d’Accueil
des Urgences Vitales (SAUV). Lorsque le pronostic vital du patient est engagé à
court terme, le monitorage doit se limiter au minimum indispensable.
Dans ce contexte de traumatisme grave, l’équipement comprend au
minimum un électrocardioscope, un monitorage non invasif de la PA, une
SpO2, une capnographie (indispensable chez le patient ventilé), un monitorage
de la température ainsi qu’une surveillance de l’hémoglobine. Les paramètres
respiratoires doivent être au mieux ajustés en fonction des GDS effectués sous
ventilation. Le monitorage invasif de la PA se justifie par la gravité du patient et
par la durée prévisible du transfert, en particulier chez le patient présentant un TC
grave et/ou une hémorragie. Le monitorage de la pression intracrânienne (PIC)
ou du débit cardiaque sera autant que possible poursuivi en raison du risque
d’aggravation en cours de transfert. En cas de patient instable, la réalisation lors
du transport d’une échographie abdominale et pleurale peut être une aide à la
décision d’orientation et/ou de traitement. Enfin, le monitorage de la curarisation
(train de quatre) est souhaitable lorsque les patients sont curarisés par des
curares non dépolarisants.
Conclusion
L’objectif de la prise en charge préhospitalière du patient traumatisé grave est
la reconnaissance rapide de la triade de détresses vitales ventilatoire, circulatoire
et neurologique. L’examen clinique de ces patients est souvent pris en défaut
expliquant la place privilégiée du monitorage dans ce contexte. Le monitorage
doit être adapté à la situation clinique et ne pas faire perdre de temps dans la
prise en charge globale. Son but est une reconnaissance et la stabilisation de
ces fonctions vitales par un traitement approprié autorisant l’évacuation vers
l’établissement d’accueil le mieux adapté dans les meilleures conditions et les
meilleurs délais dans le cadre d’une stratégie dynamique d’optimisation.
Urgences
671
Références bibliographiques
[1] Cayten GC, Stahl WM, Agarwal N, et al. Analyses of preventable death by mechanism of injury
among 13 500 trauma admissions. Ann Surg 1991;214:510-21
[2] Riou B, Carli P, Thicoïpé M, Atain-Kouadio P. Comment évaluer la gravité ? Actualités en réanimation préhospitalière 2002. Société Française d’Editions Médicales, 2003:115-128
[3] SFAR, conférence d’expert. Le monitorage du patient traumatisé grave en préhospitalier. Ann
Fr Anesth Réanim 2006 : www.sfar.org.
[4] Ammirati C. Stratégie de prise en charge extrahospitalière d’un polytraumatisé. Conférences
d’actualisation 2000, SFAR ed, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, 2000, pp 385-408
[5] Vallet B, Wiel E. Le choc hémorragique. Rev Prat 1999;49:203-7
[6] Plaisance P. Monitorage hémodynamique : pression artérielle, Doppler. In : Médecine d’urgence.
40ème Congrès National d’Anesthésie et de Réanimation. Paris, SFAR ed, Elsevier, 1998; pp 95-109
[7] Duchateau FX, Ricard-Hibon A, Chollet C, Belpomme V, Benhellal A, Marty J. Faisabilité de la
mise en place d’un catheter intra-artériel en SMUR. JEUR 2003;16:123-6
[8] Cholley B. Monitorage du débit cardiaque par le Doppler oesophagien : principe, intérêt et
limites. Réanimation 2002;11:132-7
[9] Lapostolle, F, Petrovic T, Lenoir G, et al. Utilisation extrahospitalière de l’échographie en traumatologie. Rev Samu 2001;23:300-1
[10] Shackford SR, Rogers FB, Osler TM, Trabulsky ME, Mario E, Clauss DW, et al. Focused
abdominal sonogram for trauma: the learning curve of non radiologist clinicians in detecting hemoperitoneum. J Trauma 1999;46:553-64
[11] Blaivas M. Triage in the trauma bay with the focused abdominal sonography for trauma (FAST)
examination. J Emerg Med 2001;21:41-4
[12] Petrovic T, Lenoir G, Galinski M, et al. Echographie en médecine d’urgence préhospitalière:
quelle formation pour quelle performance ? JEUR 2003;16:1S61
[13] Bota G, Rowe B. Continuous monitoring of oxygen saturation in prehospital patients with
severe illness: the problem of unrecognized hypoxemia. J Emerg Med 1995;13:305-11
[14] Mateer SR, Olson DW, Stueven HA, Aufderheide TP. Continuous pulse oxymetry during
emergency endotracheal intubation. Ann Emerg Med 1995;13:675-9
[15] Freysz M, Dissait F, Ziegler L, Soulat L. Quelle mise en condition ? Actualités en reanimation
préhospitalière 2002. Société Française d’Editions Médicales, 2003:85-111
[16] Ricard-Hibon A, Lagneau F, Marty J. Respirateurs et modalités de ventilation. In : Médecine d’urgence. 40ème Congrès National d’Anesthésie et de Réanimation. Paris, SFAR Ed., Elsevier, 1998: 95-109
[17] SFAR. Conférence d’expert. Modalités de la sédation et de l’analgésie en situation extrahospitalière. In : Elsevier éd., 1999:7-35
[18] Helm M, Schuster R, Hauke J, Lampl L. Tight control of prehospital ventilation by capnography
in major trauma victims. Br J Anaesth 2003;90:327-32
[19] Russel G, Graybeal J. Reliability of the arterial to end-tidal cardon dioxide gradient in mechanically ventilated patients with multisystem trauma. J Trauma 1994;36:317-22
[20] Schlomo A, Isserles P, Breen H. Can Changes in End-Tidal PCO2 Measure Changes in Cardiac
Output? Anesth Analg 1991;73:808-14
[21] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES), Prise en charge des
traumatisés crâniens graves à la phase précoce. Recommandations pour la pratique clinique. Ann
Fr Anesth Reanim 1999;18:15-141
[22] Tazarourte K, Imbernon C, Bertozzi N, et al. Doppler transcrânien préhospitalier. Ann Fr Anesth
Reanim 2002;21:R253
[23] Gill M, Green SM, Krauss B. Can the Bispectral Index Monitor Quantify Altered Level of
Consciousness in Emergency Department Patients? Acad Emerg Med 2003;10:175-9
[24] Société française d’anesthésie et de réanimation-SAMU de France. Recommandations concernant la prise en charge médicalisée préhospitalière des patients en état grave. Paris, 2001.
[25] Belpomme V, Ricard-Hibon A, Devoir C, et al. Correlation of arterial PCO2 and PETCO2 in
prehospital controlled ventilation. Ann J Emerg Med 2005;23:852-9