Circulation extra-corporelle pour épuration du CO2
publicité
Circulation extra-corporelle pour épuration du CO2 Dr Candice Tassin Département d’anesthésie-réanimation CHLS JLPR 2010 Syndrome de détresse respiratoire aigu : SDRA • Atteinte pulmonaire responsable d’une hypoxie • TTT de 1ere intention : Ventilation mécanique • 2 contraintes : • Maintenir des échanges gazeux compatibles avec la survie. • Protéger le poumon des agressions induites par la Ventilation mécanique (VILI : ventilation Induced lung injury) Ventilation mécanique et SDRA • Nécessité d’utiliser une ventilation protectrice – Pour limiter les lésions dues à la ventilation (VILI) – Volumes courants réduits 6ml/kg de poids idéal prédit par la taille. – Fréquences élevées – Pression de plateau < 28-30 cmH2O – PEEP élevée – Diminution de la mortalité de 22% – (NEJM 2000; 342:1301-8) NEJM 2000; 342:1301-8 MAIS Risque d’hypercapnie Hypercapnie • PaCO2 > 45 mmHg • Hypercapnie dite permissive (65 mmHg) • Acidose respiratoire pH <7,20 • Altération de l’hémodynamique • Dysfonction cardiaque cardiaque droite : • Dilatation Ventricule droit • Diminution du débit cardiaque Hypercapnie Mekontso, ICM 2009;35:1850-8 DONC • SDRA • Ventilation protectrice • Hypercapnie • Acidose respiratoire • Défaillance cardiaque droite • Diminution débit cardiaque • Défaillance multiviscérale Epuration extracorporelle de CO2 • Permettrait • • • • • De s’affranchir du paramètre hypercapnie pour ventiler le patient De conserver une ventilation dite protectrice Diminuer atteinte cardiaque droite Amélioration du débit cardiaque Diminuer les besoins en amines • Mais attention pas d’oxygénation possible. • En cas d’hypoxie majeure associée à l’hypercapnie : ECMO ! Epuration extra-corporelle de CO2 2 techniques • Veino-veineuse avec pompe: • Decapsmart (Hemodec, Italie) • Artério-veineuse sans pompe : • Membrane de ventilation ILA Novalung (GmbH, Allemagne) Decapsmart Decapsmart • Veino-veineuse • Cathéter double courant (comme pour EER) • Pompe à galets : pompe sang 340 ml/min • 2 filtres • 1 filtre permettant l’épuration du CO2 • 1 filtre d’hémodialyse standard : ultra filtrat qui sert de prédilution • Anticoagulation par HNF IVSE Decapsmart • Indications • SDRA • Décompensation de BPCO • permettrait d’éviter l’intubation • Sevrage respiratoire Terragni anesthesiology 2009; 111:826-35 Novalung Novalung Novalung • Élimination CO2 par gradients de diffusion élevés • Débit: pression artérielle patient (pompe non nécessaire) • Faible gradient de pression trans-membranaire • réduction des processus inflammatoires et de l’hémolyse • Bio-compatibilité: revêtement hépariné • Double connexion luer pour EER Novalung • Indications • • • • • • Lésion pulmonaire aiguë/SDRA BPCO exacerbée Sevrage ventilatoire HTIC en cas de traumatisme crânio-cérébral Transport SAMU En attente de transplantation pulmonaire Novalung • Mise en place par 2 canules fémorales • Taille dépend du patient (± écho) • Possibilité de laisser le système en place pendant 29 jours • Apport O2 12 l/min • Débit 1-2,5 l/min • ΔpA-V 60-80 mmHg • Anticoag par HNF IVSE sur ligne artérielle Novalung • Limites • Hémodynamique stable • PAM > 60 mmHg (risque de bulles) • Non recommandée dans les chocs cardiogéniques ou septiques • Débit doit être > 1l/min • Risque d’ischémie artérielle en aval de la canulation Novalung Bein, CCM 2006;34:1372-7 Notre expérience personnelle • Homme 65 ans • Détresse respiratoire dans les suites d’une lobectomie inférieure droite (adénocarcinome) • A J11 patient difficilement ventilable avec acidose hypercapnique • Mise en place du Decapsmart 100 7.4 90 7.35 7.3 80 7.25 70 PaO2 7.2 pH mmHg 60 7.15 50 7.1 40 7.05 30 7 Temps PaCO2 pH Etude en cours INTERET DE L’EPURATION DU CO2 PAR LE DISPOSITIF DECAPSMART® DANS LE SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE (SDRA) CHEZ L’ADULTE EN REANIMATION Etude en cours • 5 services de réanimation participants • • • • • Réanimation médicale et chirurgicale CHLS Réanimation médicale Croix Rousse Réanimation chirurgicale Croix Rousse Réanimation chirurgicale pavillon G HEH Réanimation médicale Pavillon N HEH Etude en cours • Objectif principal Montrer que l’utilisation du système DECAPSMART® chez les patients présentant un SDRA compliqué d’une hypercapnie sévère permet de maintenir ou de diminuer le volume courant à 4 ml/kg de poids idéal calculé à partir de la taille selon l’ARDSnetwork, tout en conservant un pH > 7,20 et une pression de plateau < 30 cm d’H2O dans les 4 heures après mise en place du système dans au moins 50 % des cas. Merci de votre attention
