Bon examen
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Suspicion de TVP Score de Wells (McMaster Canada) JAMA 1998;279:1094-1099 Score non-applicable si : grossesse • ATCD personnel TVP/EP • traitement anticoagulant en cours sauf préventif • suspicion EP symptomatique simultanée score d’EP • Critères Points cancer évolutif traitement en cours ou récent (< 6 mois) ou palliatif +1 • paralysie, parésie ou immobilisation plâtrée récente des Mb Inf +1 • alitement récent > 3 j ou chirurgie majeure récente (< 12 semaines) +1 • nécessitant anesthésie régionale ou générale douleur provoquée localisée à la palpation en regard des axes veineux profonds +1 • gonflement de tout le membre inférieur (mollet et cuisse) +1 • gonflement du mollet : augmentation du diamètre > 3cm +1 • ou augmentation de circonférence > 9 cm mesure 10 cm en dessous de la tubérosité tibiale antérieure comparée à la jambe la moins symptomatique oedème prenant le godet prédominant à la jambe symptomatique +1 • collatéralité de suppléance par veines superficielles non variqueuses +1 • dilatation veineuse : persistante malgré l’élévation du mb ou située à l’aine diagnostic alternatif au moins aussi vraisemblable que TVP -2 • Total des points Elevée 3 • Modérée 1-2 • Faible 0 • ic alternatif : coexistence possible de ic alternatif avec TVP Traumatisme de la jambe, lésions musculo-squelettiques, rupture musculaire Cellulite Adénopathies compressives inguinales, lymphoedème Insuffisance cardiaque Thrombose veineuse superficielle Syndrome post-thrombotique Kyste poplité de Baker Total Probabilité clinique avant-test : • • • • • • • Score de Genève J Intern Med 2000;247:249-254 ATCD, histoire récente et facteurs de risque ATCD personnel TVP/EP ATCD familial TVP/EP : au moins un parent au premier degré Insuffisance veineuse Mb Inf Veines variqueuses Accident vasculaire cérébral Cancer Broncho-pneumopathie chronique obstructive Insuffisance cardiaque, maladie coronaire Traumatisme récent (< 1 mois), immobilisation plâtrée Chirurgie récente (< 1 mois) Immobilisation récente : alitement > 2 j ou voyage prolongé (> 6h) récent (< 1 semaine) Grossesse ou post-partum (< 4 semaines) Contraception oestro-progestative Examen clinique douleur spontanée du mollet sensibilité ou douleur provoquée à la palpation chaleur de la jambe symptomatique veines superficielles dilatées diamètre ou circonférence des 2 membres inférieurs : cheville mollet (niveau le plus large) cuisse (> 15cm au dessus du genou) cyanose du membre inférieur Diagnostic alternatif Probabilité clinique avant-test : Elevée Modérée Faible • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Probabilité clinique de TVP aux urgences Score de Wells ou de Genève Nom : Prénom : Faible Score : < 0 ou 0 Modérée Score : 1 à 2 Elevée Score : 3 ou > 3 risque TVP < 10 % D-dimères risque TVP < 25 % D-dimères risque TVP = 50 % D-dimères inutiles Date naissance : Sexe : N°SIGMA Prescripteur : D-dimères négatifs Absence de TVP risque TVP < 3% D-dimères positifs Retour domicile sans traitement Retour domicile sans traitement Echo-Doppler < 24 h D-dimères négatifs absence de TVP D-dimères positifs Retour domicile sans traitement Retour domicile HBPM curative HBPM curative Date : Hospitalisation ou Retour domicile Heure : Signature : Echo-Doppler < 24 h Echo-Doppler < 24 h Augmentation des D-Dimères en dehors TVP/EP aiguë Age chirurgie majeure récente hémorragie traumatisme nécrose tissulaire cancer sepsis inflammation grossesse Spécificité insuffisante des D-Dimères : test inutile (à ne pas faire) (spécificité : nombre de vrais négatifs) Age > 80 ans Chirurgie récente (< 30 j) Cancer Test utilisé au CHU Amiens : STA-Liatest D-Di® (Stago) Barro C, Bosson JL Thromb Res 1999;95:263-269 Diagnostic de thrombose veineuse profonde Diagnostic positif selon probabilité clinique moyenne ou élevée et écho-doppler positif faible et écho-doppler positif à 2 examens* Phlébographie positive Diagnostic négatif selon probabilité clinique faible ou modérée et D-dimère négatif faible ou modérée et écho-doppler négatif forte et échodoppler négatif à 2 examens* *2 examens à 1 semaine intervalle Suspicion d’EP Modes de présentation clinique Stein PD Chest 1997;112:974-979 Infarctus pulmonaire ou hémorragie intra-alvéolaire : 65 % • douleur pleurale ou hémoptysie Dyspnée isolée : Collapsus : syncope ou hypotension artérielle (PA < 80 mmHg) 22 % 8% • • Sévérité EP : collapsus > dyspnée > infarctus Score de Wells (McMaster Canada) Thromb Haemost 2000;83:416-420 Score non-applicable si : Suspicion TVP membre supérieur comme source d’EP • Traitement anticoagulant en cours sauf préventif • Grossesse • Critères Points Symptômes et signes cliniques de TVP +3 • au minimum : gonflement de jambe et douleur provoquée localisée à la palpation en regard des axes veineux profonds Absence de diagnostic alternatif +3 • Tachycardie : fréquence cardiaque > 100/mn +1,5 • Immobilisation ou chirurgie récente (< 4 semaines) +1,5 • ATCD personnel TVP/EP +1,5 • Hémoptysie +1 • Cancer évolutif traitement en cours ou récent (< 6 mois) ou palliatif +1 • Total Total des points Probabilité clinique avant-test : Elevée >6 • Modérée 2-6 • Faible <2 • ic alternatif : Coexistence de ic alternatif avec EP dans 30 % des cas pneumonie • douleur pariétale musculo-squelettique • pleurésie virale • atélectasie post-opératoire • cancer pulmonaire • anxiété • Score de Wicki (Genève) Arch Intern Med 2001;161:92-97 Score non-applicable si : Symptômes de TVP • TVP ou EP récente (< 3 mois) • Traitement anticoagulant en cours sauf préventif • Patients hospitalisés • Critères [Cliniques, ECG, gaz du sang, Rx thorax] Points Age 60 - 79 ans +1 • 80 ans +2 • ATCD personnel TVP/EP +2 • Chirurgie récente +3 • Tachycardie : fréquence cardiaque > 100/mn +1 • Hypocapnie PaCO2 < 36 mmHg +2 • 36 - 39 mmHg +1 • Hypoxémie PaO2 < 49 mmHg +4 • 49 - 59 mmHg +3 • 60 - 70 mmHg +2 • 71 - 82 mmHg +1 • Atélectasie en bande +1 • Elévation d’un hémidiaphragme +1 • Probabilité clinique avant-test : Total Total des points Elevée 9 • Modérée 5-8 • Faible 4 • Probabilité clinique d'EP aux urgences Score de Wells et de Genève Nom : Prénom : Faible EP = 5 - 10 % Modérée EP = 20 - 40 % Elevée EP = 50 - 80 % Datenaissance : Sexe : D-dimères D-dimères négatifs Absence d'EP Retour domicile sans traitement D-dimères D-dimères positifs Hospitalisation sans traitement D-dimères négatifs absence d'EP D-dimères inutiles D-dimères positifs Retour domicile sans traitement Collapsus : EP massive HNF bolus IV 80 UI/kg perfusion 18 UI/kg/h Réanimation Prescripeur : Date : Score pronostique HBPM curative Hospitalisation HBPM curative N°SIGMA Heure : Signature : Score <2 ou 2 Hospitalisation classique Augmentation des D-Dimères en dehors TVP/EP aiguë Age chirurgie majeure récente hémorragie traumatisme nécrose tissulaire cancer sepsis inflammation grossesse Spécificité insuffisante des D-Dimères : test inutile (à ne pas faire) (spécificité : nombre de vrais négatifs) Age > 80 ans Chirurgie récente (< 30 j) Cancer Test utilisé au CHU Amiens : STA-Liatest D-Di® (Stago) Barro C, Bosson JL Thromb Res 1999;95:263-269 Score pronostique de l’EP aiguë non massive Critères Points Cancer +2 Insuffisance cardiaque +1 ATCD TVP +1 PA systolique < 100 mmHg +2 PaO2 < 60 mmHg +1 TVP à l’écho-doppler +1 Score Évènement indésirable* 2 <4% 3 26 % *Décès, récidive TEV, hémorragie Wicki J Thromb Haemost 2000;84:548-552 Score 3 ou >3 Réanimation Diagnostic positif selon probabilité clinique modérée ou élevée et scintigraphie de haute probabilité w forte et échocardiographie positive p Scintigraphie V/P nondiagnostique et écho-doppler positif p Echo-doppler, phlébographie : positif p w Angioscanner : positif si EP centrale (> artère sous-segmentaire)m Angiographie pulmonaire : positive p w s Diagnostic négatif selon probabilité clinique faible ou modérée et D-dimère négatif faible ou modérée, angioscanner et écho-doppler négatifs s faible, scintigraphie V/P nondiagnostique et échodoppler négatifs p Scintigraphie V/P, angiographie pulmonaire : négative p w s Perrier, Wells, Mullins, Simonneau
