Les anti-arythmiques

MEDICAMENTS DE CARDIOLOGIE
Partie II
Nathalie SAUREL 2009
1
Les anti-arythmiques
Objectif : normaliser le rythme
lors d’accélération de
l’automatisme cardiaque
2
Troubles du rythme, en bref

Etiologies :





nerveuses (influences sympathique et
parasympathique)
métaboliques (hypokaliémie, hypercalcémie)
iatrogènes (digitaliques, β-bloquants,…)
organiques : cardiopathies ischémiques,…
Conséquences les plus importantes :


Fonctionnement ventriculaire perturbé, arrêt
circulatoire
D’ordre thrombotique (anticoagulants)
3
Les antiarythmiques
Les anti-arythmiques

Action : supprimer les rythmes accélérés du

Classifications :
cœur (arythmies cardiaques), telles la fibrillation
auriculaire, le flutter auriculaire, la tachycardie
ventriculaire, et la fibrillation ventriculaire


2 grandes classifications
 Vaughan-Williams
 Touboul
Plan du cours, repose sur celle de V-W

4 classes
4
Les anti-arythmiques
Classe I des anti-arythmiques


Mécanisme commun : blocage canaux sodiques
DCI/ Spécialités :
 disopyramide RYTHMODAN® ou ISORYTHM®
 lidocaïne injectable XYLOCARD®, IV bolus puis
perfusion IV sous ECG continu


Flécaïnide FLECAINE®, po et inj
Tolérance / Surveillance :

EI :
 possible effet proarythmogène
 possible poussées d’insuffisance cardiaque
5
Les anti-arythmiques
Classe II des anti-arythmiques


Β-bloquants : action par antagonisme adrénergique
DCI / Spécialité :




Sotalol SOTALOL®
Acebutolol SECTRAL®
Propranolol AVLOCARDYL®, perf IV lente : 1mL/min
Traitement IV suspendu si fréquence cardiaque < 55 BPM
6
Les anti-arythmiques, Classe II
Tolérance / Surveillance




EI rares : bradycardie sévère, BAV, IC, asthme,
hypoglycémie, éruptions cutanées, maladie de
Raynaud
Divers : insomnie, impuissance, Troubles digestifs
CI : Asthme et BPCO sévère, Insuffisance
cardiaque, bradycardie, maladie de Raynaud
Ne jamais interrompre brutalement un traitement
(++ chez coronarien, risque IDM, troubles du rythme, mort
subite)
7
Les anti-arythmiques
Classe III des anti-arythmiques




Action : blocage des canaux potassiques
DCI / Spécialité : ++ Amiodarone CORDARONE®, po et inj
 Demi-vie de 20 à 100 jours
Administration IV : perfuser à la concentration de 150mg/250mL de
G5% (CI si hypotension sévère), pendant 20 min au moins
Tolérance / Surveillance :
 EI : photosensibilisation très fréquente, dépôts cornéens,
hypothyroïdie, hyperthyroïdie (arrêt), troubles pulmonaires
(arrêt), troubles neurologiques (réversibles à l’arrêt)
 CI : allergie à l’iode, hyperthyoïdie, grossesse, allaitement
8
Les anti-arythmiques
Classe IV des anti-arythmiques


Action : Blocage des canaux calciques
DCI / Spécialité :



Verapamil ISOPTINE®, po et inj
Diltiazem TILDIEM®, po et inj
Tolérance / Surveillance :



EI : Insuffisance cardiaque (verapamil),
hypotension
CI : grossesse, allaitement
Interaction déconseillée : verapamil + amiodarone
(risque de bradycardie et de BAV)
9
Autres : les digitaliques, adénosine

Digitaliques indiqués dans troubles supraventriculaires et IC
 Digoxine , cp soluté buv. Inj





Posologie : voie orale : 125 à 250 µg en 1 prise
Surdosage : troubles digestifs, neurosensoriels (vertiges, vision
colorée en jaune, convulsions, troubles cardiaques  signes
gravité Ac antidigitaliques)
CI : Calcium IV, millepertuis, CI si hypokaliémie
Avec précaution : Calcium per os, amiodarone, β-bloquants
Adenosine injectable :
 KRENOSIN® 6mg/2mL


Injection IV bolus sous monitoring ECG (unité de soins intensifs)
CI : asthme
10
Thérapeutique anti-arythmique

Traitement de la crise : Phase aiguë
Objectifs : restituer rythme, prévenir complications
(thromboemboliques)
 Traitement de fond (risque vital, trouble fréquent,
invalidant)
 Objectifs : prévenir les récidives, prévention si
nécessaire des complications



Dans tous les cas : corriger la cause initiale (IC,
ischémie myocardique, hypokaliémie,…)
Les anti-arythmiques aggravent la situation dans
10% des cas : quelle pertinence d’un traitement
long cours si pronostic vital non menacé ??
11
Les médicaments
antiangineux
Angor = syndrome thoracique
douloureux, dû à une ischémie
myocardique par carence en
oxygène liée à une insuffisance
de débit coronaire
12
Médicaments de l’angor



Médicaments antiangineux
 Dérivés nitrés
 Molsidomine/linsidomine
 Β-bloquants
 Inhibiteurs calciques
 Activateurs des canaux potassiques nicorandil
 Amiodarone
 Ivabradine
Antiagrégants plaquettaires
 Aspirine
 Antagonistes des récepteurs GPIIb/GPIIIa
 Thiénopyridines (clopidogrel PLAVIX®)
Héparines
13
Les dérivés nitrés

Action : vasodilatateur périphérique et
coronaire:
Augmentation de l’apport en oxygène au
myocarde
 Réduction de la demande en oxygène du
myocarde
 Transformation de la nitroglycérine en NO
Risque d’atténuation des effets pharmacologiques
 fenêtres thérapeutiques (de préférence la
nuit)


14
Les dérivés nitrés
DCI / Spécialités




Trinitrine
 NATISPRAY® sublinguale, délai action 2 à 3 min
 DISCOTRINE® patch, 1 pour 24H, collé sur paroi latérale du
thorax
 NITRIDERM®, patch
 Trinitrine IV
Isosorbide dinitrate
 ISOCARD spray®, sublinguale, délai action 2 à 3 min
 RISORDAN®, cp voie orale
Isosorbide mononitrate
 MONICOR®, gélule voie orale
Indications : préventif (voie orale) et curatif (crise : spray,
puis IV)
15
Les dérivés nitrés
Tolérance / Surveillance


Patch : sur peau saine, peu pileuse, sèche et propre.
Ne pas recoller sur la même région (irritation locale)
1 fois par jour avec intervalle libre de 8 à 12 heures
EI :




Maux de tête
Hypotension (syncope)
Methémoglobinémie (antidote : bleu de méthylène à 1%,
voie IV)
CI : allergie, hypotension (voie IV)
16
Molsidomine (linsidomine)



Action : propriétés vasodilatatrices
veineuses et coronaires (voisine des nitrés)
Donneur de NO
DCI / Spécialité :


molsidomine CORVASAL® 2 et 4 mg, cp sécable
Actif en 20 min
Indication : traitement préventif
17
Molsidomine
Tolérance / Surveillance

EI :



Céphalées
Hypotension orthostatique
CI :


Hypotension marquée avec état de choc
Hypersensibilité au produit
18
Les activateurs des canaux potassiques

Action :



DCI / Spécialité


Vasodilatation artérielle et coronaire
Améliore l’oxygénation du myocarde
(vasodilatateur et antispastique sur artères
coronaires)
Nicorandil IKOREL® ou ADANCOR®, cp
Indication : Traitement préventif
19
Les activateurs des canaux potassiques
Surveillance / Tolérance

EI :




CI :



Céphalées (début traitement), transitoire
Plus rares : vertiges, malaise, asthénie, N et V
Surdosage : vasodilatation périphérique avec
hypotension et tachycardie réflexe  Arrêt, position
couchée déclive
hypotension artérielle
Insuffisance ventriculaire gauche
Interactions CI :

sildénafil VIAGRA® (risque hypotension brutale)
20
Stratégie thérapeutique

Identification et réduction des facteurs de risque


Traitement médicamenteux






Soulager la douleur
Limiter l’ischémie
Préserver la fonction ventriculaire gauche
Réduire les risques d’IDM, angor instable
Traitement de la crise : principe actif dont action la plus rapide
Traitement antiangineux




Tabac, HTA, hypercholestérolémie, surcharge pondérale
Monothérapie
Si échec : association
Trithérapie : β-bloquants + inhibiteurs claciques + dérivés nitrés
Traitement antithrombotique (aspirine 1ère intention)
21
Quel dérivés nitrés choisir ?

Choix = fonction de l’indication :


Formulation d’action très rapide de durée brève ou
moyenne :
 Traitement curatif et prévention à court terme de
la crise angineuse ou OAP.
Spécialité d’action prolongée :


Insuffisance cardiaque congestive, angor
invalidant(+/- dérivé nitré d’action brève).
Ces médicament sont fortement métabolisés =>
effet de 1er passage hépatique

Les voies veineuse, sublinguale ou percutanée = pas de
premier passage hépatique (plus grande absorption/ voie
orale)
22
Le traitement de l’insuffisance cardiaque

1ère ligne : IEC






Enalapril RENITEC®, démarrage à dose faible 5mg puis
augmentation progressive jusqu’à 10 à 20 mg/J
 doses si IR ou personnes très âgées
Si EI sous IEC  Sartans

Candésartan ATACAND®

Furosémide

+ Spironolactone (diurétique hyperkaliémiant)

+ Carvédilol KREDEX®
Si IC évolutive  + diurétique de l’anse à forte dose
SI IC évolutive sous IEC + diurétique de l’anse 
Β-bloquants indiqués dans l’IC
Digoxine réduits certains symptômes mal contrôlés (dyspnée,
œdème périphériques)
23
Traitement de
l’hyperlipidémie
Dyslipidémies : modifications des concentrations
plasmatiques de lipides. Athérosclérose liée à
quantité excessive de LDL circulant, induit par
l’HTA, le tabagisme, le stress, …
24
Prise en charge

En 1ère intention : règles hygiénodiététiques :





Régime pauvre en AG saturés et en cholestérol
Exercice
Arrêt tabagisme
Perte d’excès pondéral
Traitement médicamenteux


Bilan lipidique nécessaire
4 classes de médicaments
25
Traitement médicamenteux

Statines




Fibrates


Fenofibrate LIPANTHYL®
Résines chélatrices des sels biliaires


Pravastatine ELISOR®, VASTEN®
Simvastatine ZOCOR®
Atorvastatine TAHOR®
Colestyramine QUESTRAN® (dilution dans eau, prise au
moment des repas)
Autres



Acide nicotinique NIASPAN LP® (1 prise le soir + léger en-cas)
Ezetimibe EZETROL®
Acide oméga 3 polyinstaurés MAXEPA® (2 à 3 x/J, repas)
26
Mode d’action et efficacité sur
le bilan lipidique

Statines : inhibiteur de l’enzyme de biosynthèse du
cholestérol



Fibrates : active lipase lipoprotéique



 TG, Cholestérol total, LDL cholestérol
 HDL cholestérol
 TG, Cholestérol total, LDL cholestérol
 HDL cholestérol
Résines : fixe les acides biliaires (non absorbés)


 cholestérol total, LDL cholestérol
 modérée TG
27
Surveillance / Tolérance

Statines (prendre au coucher)
EI :
 Troubles digestifs
 troubles musculaires (rhabdomyolyse = rare)
 céphalées et insomnies
 Surveillance : CPK, créatininémie (doses réduites chez IR)
 Fibrates (à prendre au moment repas principal)
 EI :
 Troubles digestifs
 Troubles musculaires
 Surveillance : créatininémie (doses réduites chez IR),
transaminases


Résines


EI : ++ constipation (posologie progressive)
Attention : diminuent l’absorption des anticoagulants,
hormones thyroïdiennes,… prendre à distance : 2h après ou
4h avant
28
L’HEMOSTASE
Nathalie Saurel, 13 décembre 2008
29
De gauche à droite : un globule rouge, une plaquette et une globule blanc
30
HÉMOSTASE : TROIS ÉTAPES ESSENTIELLES
L’hémostase = ensemble des mécanismes biochimiques et cellulaires
 la prévention des saignements spontanés et l’arrêt des
hémorragies en cas de lésion vasculaire
Hémostase primaire  Clou plaquettaire (thrombus blanc)
Coagulation
plasmatique
Fibrinolyse
 Caillot fibrinoplaquettaire insoluble
 Dégradation du caillot
31
Les plaquettes ou thrombocytes






Cellules anucléés
durée de vie est d'environ 8 à 10 j
lieu de dégradation : la rate
indispensables à l‘hémostase primaire
État normal : forme discoïde
Protéines de surface  adhésion
32
La coagulation sanguine
La lésion d’un vaisseau sanguin induit une hémorragie
Une hémorragie est une fuite de sang hors du système vasculaire
L’arrêt d’une hémorragie est due à la mise en place de
l’hémostase
Les mécanismes de l’hémostase se déroulent en deux grandes étapes :
- l’hémostase primaire
- l’hémostase secondaire
33
La coagulation sanguine
Tissu
conjonctif
Vaisseau sanguin
34
La coagulation sanguine
L’endothélium vasculaire est intact. Les
éléments figurés du sang suivent leur périple
dans le dédale des vaisseaux sanguins
35
La coagulation sanguine
Lésion cutanée
La lésion induit une
HEMORRAGIE suite à l’atteinte
de l’endothélium vasculaire
36
La coagulation sanguine
L’hémostase primaire
Étape 1 : La lésion du vaisseau sanguin induit des spasmes
vasculaires c’est à dire une VASOCONSTRICTION
Le débit sanguin diminue. L’hémorragie est
temporairement jugulée
37
La coagulation sanguine
L’hémostase primaire
Fibre de collagène
Lésion vasculaire
Cellules endothéliales
38
La coagulation sanguine
L’hémostase primaire
Étape
Étape2 3: :Les
L’adhésion
plaquettes
estadhèrent
suivie deau
l’agrégation
collagène sous-endothélial
des plaquettes
Il se forme un THROMBUS
BLANC qui colmate la lésion
vasculaire
39
La coagulation sanguine
L’hémostase secondaire
Filament de
fibrine
Il se forme un réseau fibrillaire dans lequel est emprisonné
plaquettes sanguines, globules rouges et globules blancs : c’est le
THROMBUS ou CAILLOT SANGUIN
40
La coagulation sanguine
Mécanisme d’activation de la fibrine
La formation de la FIBRINE résulte d’une cascade de
réactions enzymatiques faisant intervenir des facteurs de
coagulations plasmatiques d’origine hépatique et plaquettaire.
Facteurs
plaquettaires
+
Ca 2+
Trombine
Facteur IIa
Fibrinogène
Facteur I
Fibrine
Facteur Ia
Certaines HEMOPHILIES sont dues à l’absence de certains
facteurs plaquettaires. La cascade d’activation s’arrête. La fibrine
ne peut se former. La caillot sanguin ne se forme pas et
l’hémorragie continue
41
La coagulation sanguine
L’hémostase secondaire
La lésion vasculaire est fermement colmatée. L’hémorragie est
stoppée. Le processus de cicatrisation peut commencer
42
La coagulation sanguine
Fibrinolyse et cicatrisation
Le caillot se désagrège par fibrinolyse dès que la cicatrisation est
achevée
43
La coagulation sanguine
Mécanisme de dégradation de la fibrine
Les cellules endothéliales
intactes libèrent le tPA
(Activateur Tissulaire du
plasminogène)
tPA
Plasminogène
Plasmine
Fibrine
Résidus de
fibrine
La fibrinolyse induite par la plasmine assure la dissolution du caillot sanguin
Le tPA est utilisé dans le traitement des accidents vasculaires cérébraux
(AVC) afin de détruire le plus rapidement possible le caillot sanguin à 44
l’origine de cet accident
LES FACTEURS DE LA
COAGULATION




Circulant dans le plasma
Facteur activé = suffixe "a"
Synonymes : Ia = fibrine
IIa = thrombine
Zymogène transformé en
enzyme pour la plupart
numérotation
Nom du précurseur (zymogène)
I
Fibrinogène
II
Prothrombine
V
Proaccélérine
VII
Proconvertine
VIII
Facteur anti-hémophilique A
IX
Facteur anti-hémophilique B
X
Facteur Stuart
XI
PTA: Plasma thromboplastin antecedent
XII
Facteur Hageman
XIII
Facteur de stabilisation de la fibrine (FSF)
PK
Prékallicréine (facteur Fletcher)
KHPM
Kininogène de haut poids moléculaire
(facteur Fitzgerald)
45
La coagulation sanguine
Mécanisme d’activation de la fibrine
La formation de la FIBRINE résulte d’une cascade de
réactions enzymatiques faisant intervenir des facteurs de
coagulations plasmatiques d’origine hépatique et plaquettaire.
Facteurs
plaquettaires
+
Ca 2+
Trombine
Facteur IIa
Fibrinogène
Facteur I
Fibrine
Facteur Ia
Certaines HEMOPHILIES sont dues à l’absence de certains
facteurs plaquettaires. La cascade d’activation s’arrête. La fibrine
ne peut se former. La caillot sanguin ne se forme pas et
l’hémorragie continue
46
Initiation de la coagulation
PK KHPM
XIIa
FT
XIa
FT- VIIa
VII
IXa
XII
XIa
IX
IXa- VIIIa
X
VIII
Xa- Va
II
Complexe prothrombinase
V
IIa = thrombine
FT : facteur tissulaire
47
Médicaments de la coagulation

Les anticoagulants

Les héparines :
 Héparines non fractionnées :



Héparines de bas poids moléculaires




Accélère action Antithrombine III
Inhibiteur : IIa, Xa, XIIa
Inhibition ++ Xa (et IIa)
Les antivitamines K ou AVK
 Bloque synthèse de tous les facteurs VitK dépendants
Hirudines recombinantes
 Inhibe IIa
Inhibiteurs sélectifs du Xa
48
Médicaments de la coagulation

Les thrombolytiques

Action : activateurs tissulaires du plasminogène

DCI / Spécialité
(plasminogène inactif  plasmine active  détruit fibrine)




Altéplase ACTILYSE®
Ténectéplase METALYSE®
Surveillance médicale spécialisée
Héparine et aspirine associées
49
La coagulation sanguine
Mécanisme de dégradation de la fibrine
Les cellules endothéliales
intactes libèrent le tPA
(Activateur Tissulaire du
plasminogène)
tPA
Plasminogène
Plasmine
Fibrine
Résidus de
fibrine
La fibrinolyse induite par la plasmine assure la dissolution du caillot sanguin
Le tPA est utilisé dans le traitement des accidents vasculaires cérébraux
(AVC) afin de détruire le plus rapidement possible le caillot sanguin à 50
l’origine de cet accident
Médicaments hémostatiques
(facteurs de la coagulation)

= médicaments dérivés du sang (traçabilité +++)
 Facteur VIII : antihémophilique A
 Humain : FACTANE®
 Recombinant : ADVATE®, REFACTO®
 Facteur IX :antihémophilique B
 Humain : BETAFACT®
 Recombinant : BENE FIX®
 Facteur VII activé
 Recombinant: NOVOSEVEN®
 Facteur XI
 Humain : HEMOLEVEN®
 Fibrinogène
 Humain : CLOTTAGEN®
51
Merci de votre attention
[email protected]
52