ORL28

S. BEJAR, A. RAMZU, J. MORMECHE, O. ZRAYER, E. MENIF
Service d’imagerie médicale La Rabta
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Les bisphosphonates sont des médicaments
utilisés depuis les années 1960 pour leur
action antirésorptive sur l’os
Ils ont de multiples indications en
thérapeutique avec des millions patients
traités
En 2003, l’association bisphosphonatesostéonécrose de la mâchoire (ONM) a été
décrite par Marx
Les bisphosphonates ( BPP) ou diphosphonates
sont utilisés depuis de nombreuses années dans
le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique,
l’ostéoporose chez l’homme, dans des formes
évolutives de Paget et dans le traitement de
cancers avec une atteinte osseuse
 Néanmoins, si de nombreuses études ont
démontré l’intérêt des BPP dans la prévention des
fractures et la stabilisation de la perte osseuse,
leur utilisation entraîne des effets indésirables
souvent transitoires et des complications surtout
lors d’utilisation à long terme de BPP injectables
en IV
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Plusieurs centaines de cas d’ostéonécrose des
maxillaires
(ONM) chez les patients traités par
bisphosphonates.
De nombreuses zones d’ombres persistent
quant à la physiopathologie, la fréquence et le
rôle des BP dans la genèse de cette
complication aux multiples visages.
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Les bisphosphonates sont des analogues
structuraux des pyrophosphates inorganiques
qui ont un tropisme pour le phosphate de
calcium solide.
Résistants à la dégradation enzymatique, ils
s'accumulent dans le tissu osseux à de fortes
concentrations pendant de très longues
périodes.
Leur mécanisme d’action :
 Inhibition du remodelage osseux
 Action antiangiogénique par inhibition du VEGF
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Définition non consensuelle
Les ostéonécroses de la mâchoire sous
bisphosphonates se définissent comme une
mise à nu osseuse de couleur blanc-jaunatre,
spontanée ou suite à un geste dentaire, qui ne
cicatrise pas dans un délai de 3 à 6 semaines
chez un patient traité par bisphosphonates
La dénudation alvéolaire n'est pas retrouvée
dans les autres types d'ostéite de type
inflammatoire, infectieuse, ou dans les
ostéoradionécroses
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4 conditions sont nécessaires pour affirmer le
diagnostic :
 Traitement par bisphosphonates antérieur ou en
cours
 Absence de radiothérapie sur la zone
 Existence de toute métastase locale écartée
 Lésion de la muqueuse dans la région maxillofaciale mettant à nu l’os nécrosé et persistant après
6 à 8 semaines de prise en charge adaptée
Pas totalement élucidée
L'accumulation des biphosphonates pertubation du
remodelage osseux, + action antiangiogéniqued'une
ischémie chronique.
 L'os ainsi fragilisé, présenterait des microaltérations de
ses propriétés biomécaniques.
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Pourquoi la mâchoire?:
 Remodelage osseux important et rapide en raison des
contraintes physiques
 Souvent exposition osseuse après chirurgie ou atteinte
muqueuse (dentier)
 Environnement propice à la croissance bactérienne avec
survenue ostéomyélite
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La majorité des cas est survenue après une intervention chirurgicale
maxillo-faciale ou après extraction dentaire
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Si l'atteinte spontanée peut survenir, un facteur déclenchant de type
extraction ou chirurgie dentaire est retrouvé dans 61,5 % des cas
Les facteurs de risque incluent la radiothérapie maxillo-faciale, les
affections parodontales et les traumatismes faciaux, la
chimiothérapie, l’hormonothérapie ou la corticothérapie, l’âge, la
corticothérapie, les immunosuppresseurs, la malnutrition, les
ostéopathies, l’anémie, les coagulopathies et les infections des
maxillaires > et <.
 L’alcoolisme, le tabagisme, le diabète et une mauvaise hygiène sont
également des facteurs importants.
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Les risques d’ostéonécrose maxillaire augmentent en fonction de la
durée de prise de BPP.
 Significativement plus élevés après 3 ans sans tenir compte des
facteurs de comorbidité.
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La localisation des ostéonécroses dans la
littérature se répartit entre la mandibule (59 %
des cas), le maxillaire (27 %) ou les deux
localisations (8 %)
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Cette pathologie se présente cliniquement comme
un défaut de cicatrisation de l'alvéole, exposant un
os plus ou moins friable.
Le saignement et la douleur sont inconstants.
L’examen clinique fait, le plus souvent, le
diagnostic d’ostéonécrose.
 1/3 des cas est indolore
 Les autres cas sont douloureux et/ou associés à une
tuméfaction et/ou à une mobilité dentaire anormale.
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L'enjeu clinique est réel car si le lien au traitement
par les biphosphonates peut être établi de façon
précoce, la prise en charge odontologique des
patients peut être mieux adaptée.
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Signes fonctionnels:
 Douleurs d’intensité variable, lancinantes, non systématiques.
 Paresthésie ou une anesthésie du territoire concerné (région
labio-mentonnière lorsque l’ONM se situe sur le trajet du nerf
alvéolaire inférieur)
 Halitose, Cacosmie en cas de localisation maxillaire avec
répercussion sinusienne
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L’examen clinique:
 Brèche muqueuse mettant à nu un os avasculaire et atone,
souvent en rapport avec une ou plusieurs alvéoles dentaires
déshabitées
 Séquestre osseux en formation, plus ou moins mobile, est souvent
responsable de douleurs
 Inflammation des tissus mous périphériques inflammatoires.
 Suppuration ,Fistule muqueuses et/ou cutanées si surinfection
L'imagerie a été intégrée de façon récente à la
classification des ostéonécroses par un groupe
d'experts français en 2008
 Leur classification non graduelle est utilisée pour le suivi
des patients, afin de rechercher des éléments cliniques
et/ou scanographiques pronostiques.
 Elle a été établie selon l'état des connaissances
actuelles et sera donc amenée à évoluer.
 En effet, la condensation osseuse retrouvée de façon
quasi constante est de signification encore indéterminée
: s'agit-il d'un signe d'imprégnation des maxillaires en
bisphosphonate ou réellement d'un signe évocateur
d'ostéonécrose des maxillaires ?
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Atteinte clinique
Signes scanographiques
A: absence de dénudation osseuse
A bis : fistulisation avec ou sans
suppuration
0 : absence d’ostéocondensation
B : dénudation osseuse
1 : Ostéocondensation
C : dénudation osseuse + suppuration
D : C + fistulisation cutanée
2 : Ostéocondensation et double
contour
S : douleur, lourdeur, dysesthésie
Ns : absence de symptôme
3 : Ostéocondensation + séquestre
sans double contour
4 : Ostéocondensation + double
contour + séquestre
L : atteinte localisée
E : atteinte étendue
Facon T, Bensadoun RJ, Blanc JL, Confavreux C, Gourmet R, Maes JM, Penel G, Vieillard MH, Woeller A. Ostéonécrose des maxillaires et
biphosphonates en cancérologie. Bull Cancer 2008 ; 95 (4) : 413-8.
Coupes axiales montrant une ostéonécrose grade 4
E avec des lésions
ostéolytiques et ostéocondensante étendues à l’ensemble des branches
horizontales de la mandibule associées a une réaction périostée à
prédominance linguale réalisant un aspect en double contour
Coupe axiale montrant une ostéocondensation hémimandibulaire
gauche sur le versant buccal cernée d’un liseré clair radio-clair, situé
en regard de l’émergence foraminale du nerf alvéolaire inférieur
correspondant à un séquestre
Reconstructions 3D en mode VR
montrant des lésions mandibulaires
étendues à l ’ensemble des branches
horizontales
et
respectant
les
branches verticales de la mandibule
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L'orthopantomogramme, réalisé avant la mise
en place du traitement par BP, permet de
détecter les foyers infectieux dentaires, kystes
et granulomes apicaux.
Il permet la détection précoce de foyers
asymptomatiques correspondant à des zones
d'ostéonécrose non exposés dans la cavité
buccale.
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Lors du diagnostic un orthopantomogramme,
au mieux complété par un scanner maxillaire et
mandibulaire
 Précise l’atteinte osseuse, à type d’ostéosclérose
seule ou associée à une ostéolyse
 Complications telles que des fractures, séquestres
osseux, fistules buccosinusiennes ou sinusites
associés peut être détectée et guider la prise en
charge
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En cours de traitement : OPT évalue l’évolution
et la consolidation osseuse
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Difficile voire impossible par l’imagerie uniquement, vu
l’aspect variable des lésions d’ostéonécrose maxillaire.
L’examen et le contexte clinique orienteront le
diagnostic.
L’imagerie permet de visualiser l’étendue des lésions.
Concernant
les
diagnostics
différentiels,
l'ostéoradionécrose survient après radiothérapie locale
ou curiethérapie.
Les métastases osseuses surviennent dans les tumeurs
les plus ostéophiles, s'accompagnent souvent d'une
masse expansive des parties molles autour de la zone
de lyse corticale. Elles peuvent être contemporaines de
douleurs neurogènes liées à des disséminations
périneurales.
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L'orthopantomogramme (au mieux le scanner)
permet de suivre l'évolution après traitement, et de
mesurer en particulier la consolidation osseuse
après traitement chirurgical conservateur.
Malheureusement, les anomalies radiologiques
étant peu spécifiques, c'est leur association à un
contexte clinique évocateur qui permet d'établir le
diagnostic : la biopsie n'est pas recommandée
chez ces patients qui présentent des retards de
cicatrisation et pour qui les gestes invasifs doivent
être évités
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Si l'amélioration clinique fait souvent suite au
traitement médical, on retrouve fréquemment
des zones de nécrose persistante.
L'arrêt des BP ne semble pas influencer
l'évolution
Le meilleur traitement est certainement
préventif, à type de remise en état
buccodentaire et ce, dans la limite du possible,
avant de mettre en place le traitement par BP.
Modalités
d’imagerie
Résultats
Radiographie Ostéolyse, lésions sclérosantes, réaction périostée,
conventionnelle rétrécissement de l’os spongieux, atteinte du canal alvéolaire
et scanner inférieur, fractures
IRM
T1 HypoT1
T2 Variable : signal intermédiaire ou légèrement élevé au début de la
maladie.
Hyper ou hyposignal aux stades plus tardifs
T1 FAT SAT Variable: peut être corrélé au degré d’intensité du signal sur les
Gado séquences T1
Scintigraphie
Tc99
Hypofixation au début de la maladie.
Plus tard, hyperfixation avec parfois hypofixation centrale
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Si les BPP ont prouvé leur efficacité dans la
prévention
des
fractures
tant
dans
l’ostéoporose que dans différentes pathologies
cancéreuses en particulier le myélome, leurs
effets secondaires ne sont pas négligeables
surtout à long terme
Surviennent préférentiellement chez les
patients traités par voie injectable au cours du
myélome
Diagnostic clinico-radiologique
Imagerie : diagnostic positif et suivi
La prise en charge est surtout préventive