Syndrome d`Apnées du Sommeil et ses conséquences

VIVRE AVEC SON DIABETE
AFD BOURGOGNE
16 NOVEMBRE 2013 SAULIEU
Syndrome d’Apnées du Sommeil
et le Diabète
Dr Ardina DESPLAN
Service de Diabétologie- Endocrinologie et Maladies
Métaboliques,
CH - NEVERS
Triumvirat de la Santé
Le rôle essentiel du sommeil
Syndrome d’Apnées du Sommeil et ses
conséquences .....
Importance du sommeil
 Représente un 1/3 de notre vie
 Fonction restauratrice
repos cardiovasculaire et
respiratoire
 Régénération cellulaire
 Sécrétion hormonale nocturne
/diurne
 Apprentissage et mémorisation
Processus global qui rééquilibre
le corps humain,
physiologiquement et
psychologiquement
LE SYNDROME D'APNÉES OBSTRUCTIVES
DU SOMMEIL (SAOS)
• L'individualisation du syndrome d'apnées obstructives du
sommeil (SAOS) est relativement récente puisqu'elle
remonte vers les années 1970.
• L'apnée du sommeil a été découverte lorsqu'un groupe
de médecins américains ont remarqué que certains de
leurs patients obèses se plaignaient de fatigue extrême,
et qu'ils pouvaient s'assoupir de manière totalement
involontaire. Ils lui donnent alors le nom de
"syndrome de Pickwick",
• référence très littéraire à l'un des personnages du
premier roman de Charles Dickens
"Les Papiers posthumes du Pickwick Club«
LE SYNDROME D'APNÉES OBSTRUCTIVES DU
SOMMEIL (SAOS)
• Les médecins ont - incorrectement - attribué cette
envie irrépressible de dormir à la conjugaison de
deux facteurs: le surpoids et un taux anormalement
élevé de dioxyde de carbone dans le sang.
• Ce n'est que plus tard que la science découvre que
l'apnée du sommeil est un trouble assez commun de
la fonction respiratoire, provoqué par une position
particulière de la langue et les tissus de la gorge.
• C'est alors qu'on lui donne le nom d'"apnée", qui, en
grec, signifie "à bout de souffle".
Les différents troubles du sommeil
Fréquence relative
à 20% de la population souffre de somnolence
 15
Insomnies
+++
(La somnolence se définit comme « un état intermédiaire » entre la veille
et le sommeil caractérisé par une tendance irrésistible à l’assoupissement
 si
Troubles
du sommeil
relation
+++
la personne
n’est pas en
stimulée
). avec la respiration
5 à 7% decentrales
la population
adulte
souffre de
 
Hypersomnies
(narcolepsies,
hypersomnies)

SAOS ++
(Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil),
Troubles
du chez
rythmeles
circadien
du sommeil
dont
15%
plus de
55 ans(retard/avance de phase…)
+
Les apnées obstructives représentent 60% des+
consultations d'un laboratoire du sommeil
 Parasomnies (terreurs nocturnes,…)
 Mouvements en relation avec le sommeil (jambes sans repos, …)
++
 Soit
Symptômes
isolés non expliqués
(clonies
d’endormissement,…)
en consultant
20 patients
par jour,
un médecin
+
généraliste devrait avoir environ 6 patients SAOS modéré
 àAutres
+
sévère par semaine.
Young T, N Engl J Med, 1993
Bixler EO, Am J Respir Crit Care Med, 2001
DEFINITION
• Le SAOS se définit par la survenue répétitive, au cours du sommeil,
d'obstructions complètes ou partielles des voies aériennes
supérieures.
• Le SAOS se caractérise par des arrêts respiratoires durant le
sommeil définies comme :
- Des interruptions du flux de l’air d’au mois 10 secondes ( apnée )
- Une diminution du flux de l’air d’au moins 10 secondes( hypopnées )
• Associées :
- Soit avec une réveil (le cerveau réveille brièvement la personne afin
qu’elle se remet à respirer)
- Soit à une dénaturation de l’oxygène dans le sang.
DEFINITION
Ces apnée pouvant être d'origine :
- Centrale (absence de commande respiratoire),
- Obstructive (obstruction des voies aériennes supérieures avec
persistance des efforts ventilatoires)
- Mixte (c'est à dire d'origine centrale puis obstructive).
Au cours des apnées obstructives, la contraction des muscles respiratoires
est incapable de faire entrer l'air dans les poumons du fait de l'obstruction
des voies aériennes supérieures. Les apnées peuvent s'accompagner de
micro éveils.
DEFINITION
• A ce jour, la définition la plus utilisée est :
- Une diminution de la ventilation (du flux aérien) d'au
moins 50 % pendant au moins 10 secondes
- Diminution associée à une désaturation artérielle en
oxygène d'au moins 4%.
• Les hypopnées peuvent aussi s'accompagner de micro
éveils.
• On calcule alors un index d'apnées-hypopnées, soit le
nombre d'apnées et d'hypopnées par heure de sommeil :
IAH = (Nombre d'apnées + Nombre d'hypopnées) / Durée du
Sommeil (mn) x 60
• En fait, une valeur d'IAH n'a de sens que si elle est associée
à des signes cliniques.
Sévérité du Syndrome d’Apnée du Sommeil
• Il est recommandé de prendre en compte deux composantes pour
évaluer la sévérité du SAOS
• Le niveau de sévérité est défini sur la composante la plus sévère :
– l’Index Apnée / Hypopnée (IAH)
• 5-15 : léger
• 15-30 : modéré
• > 30 : sévère
– Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaires au
cours de la vie sociale ou professionnelle :
• légère : peu de répercussion
• modérée : répercussion modérée
• sévère : importante perturbation
SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009
SAOS et diabète de type 2: une association
fréquente … et peu diagnostiquée
Selon les estimations, prés de 40 % des personnes
atteints de SAOS auront un jour le diabète.
Prévalence (en %)
 Chez les personnes atteints de diabète, la prévalence
de SAOS peut atteindre 23 %, et celle de certaines
Prévalenceformes
du SAOS
de troubles de respirations pendant le sommeil,
à
(selonjusqu’
l’IAH) chez
306 diabétiques de
58 %.
type 2
(IMC moyen = 36 kg/m2)
86,6 % de patients non diagnostiqués !
Des preuves s’accumulent, montrant que les liens entre :
le DTp2, l’obésité, la résistance à l’insuline,
le syndrome
et(evts/h)
les SAOS
Indicemétabolique
d’apnée-hypopnée
Foster, Diabetes Care, 2009
• Alors que le syndrome d’apnées obstructives au cours du
sommeil (SAOS) est considéré comme un facteur de risque
indépendant vis-à-vis du développement du diabète de type 2,
en rapport avec l’hypoxie intermittente nocturne responsable de
l’apparition d’une insulinorésistance,
• Il semblerait que l’on puisse aussi retrouver une forte
prévalence de SAOS chez les patients présentant un diabète
de type 1.
• Dans le cadre d’une étude pilote, l’équipe de P. Lévy (Grenoble, France)
a recherché systématiquement, à l’aide d’enregistrements
polysomnographiques, précédés d’une sélection sur oxymétrie
nocturne, la présence d’un SAOS (IAH > 15/h) dans une population
d’adultes suivis pour un diabète de type 1 équilibré, au cours d’un bilan
de surveillance habituel.
• Quarante patients ont ainsi été évalués (43 ans ± 13, IMC = 24,7 ± 3,0
kg/m2, HbA1c = 7,8 ± 0,9 %),
• au sein desquels un SAOS a pu être individualisé chez 40 % d’entre
eux.
• Bien que le mécanisme à l’origine de cette association soit uniquement
l’objet d’hypothèses,
• la relation retrouvée entre l’ancienneté de la pathologie et de ses
complications vasculaires, et la présence du SAOS,
• serait plutôt en faveur du possible développement d’un SAOS en
rapport avec une neuropathie atteignant les muscles des voies
aériennes supérieures.
• Ces résultats pourraient conduire à une recherche plus systématique
du SAOS chez ces patients, mais nécessite actuellement d’être validés
par des études à plus grande échelle.
European Respiratory Society, Congrès annuel, 2010
• Berlin, Allemagne -Lors d'une présentation de poster à l'EASD 2012,
le Dr Courrèges ?CH de Narbonne a rapporté les résultats d'une
enquête de dépistage du syndrome d'apnée du sommeil
(SAS) chez 81 diabétiques de type 1 adultes.
Il en résulte qu'approximativement un patient diabétique de
type 1 sur 4 souffre d'un SAS [1].
Le dépistage est réalisé par interrogatoires (échelle d'Epsworth +
échelle de Berlin) et oxymétrie de pouls.
En cas de positivité de l'un ou de l'autre (n = 36), une polysomnographie
est réalisée pour confirmer le diagnostic.
• Au total, un syndrome d'apnée du sommeil est diagnostiqué chez 22
patients (27,1%) parmi lesquels 12 (14,8%) ont une apnée sévère et 10
(12,3%) une apnée modérée.
• Beaucoup plus de neuropathies autonomes chez les
patients DT1 apnéiques
Mécanismes du SAOS
↓ Activité
musculaire
pharyngée
Reprise
ventilatoire
Occlusion des
VAS*
↑ Activité du
Apnée
tonus
musculaire
Hypoxie et
hypercapnie
Micro-éveils
↑ Effort
ventilatoire
* Voies aériennes supérieures
Mécanismes du SAOS
↓ Activité
musculaire
pharyngée
Reprise
ventilatoire
Occlusion des
VAS*
Fragmentation du
sommeil
↑ Activité du
tonus
musculaire
Somnolence
diurne excessive
Apnée
Complications
cardiovasculaires
Augmentation de
la morbi-mortalité
Hypoxie et
hypercapnie
Micro-éveils
↑ Effort
ventilatoire
* Voies aériennes supérieures
Qu’est ce que l’apnée du sommeil ?
•
Apnée :
•
10 s
Hypopnée :
10 s
Chute < 50%
+
Chute >50%
ou
désaturation
d’au moins 3%
et/ou
micro éveil
SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009
Qu’est ce que l’apnée du sommeil ?
•
Apnée :
•
Hypopnée :
10 s
Chute < 50%
+
Chute >50%
10 s
ou
désaturation
d’au moins 3%
et/ou
micro éveil
Mouvements
thoraciques
Mouvements
abdominaux
Mouvements
thoraciques

Obstructif : avec persistance des efforts ventilatoires

Central : en l’absence des efforts ventilatoires

Mixte : Débute avec une absence d’efforts ventilatoires mais
se termine avec des efforts ventilatoires
Mouvements
abdominaux
SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009
Symptômes et signes cliniques du SAOS
Diurnes
Nocturnes
• Fatigue matinale au réveil
• Ronflement (~80%)
• Altération de l’humeur,
irritabilité, dépression
• Arrêts respiratoires perçus
par l’entourage
• Somnolence excessive
• Asthénie
• Céphalées matinales
• Troubles de concentration & de
mémoire
• Ralentissement psycho-moteur
• Hyperactivité / retard
d’apprentissage (chez les
enfants)
• Hypertension Artérielle
• Réveils fréquents, sensation
d’étouffement
• Nycturie
• Troubles de la sexualité
• Arythmies cardiaques
• Sueurs nocturnes
Les conséquences du SAOS
Métaboliques
Cardiovasculaires
Comportementales
• Résistance à l’insuline
et diabète de type 2
• Syndrome
métabolique
• Prise de poids
• Nycturie
• Dysfonction érectile
• Hypertension
artérielle
• Troubles du rythme
cardiaques
• Accident vasculaire
cérébral
• Infarctus du myocarde
• Insuffisance cardiaque
• Troubles cognitifs,
mnésiques
• Irritabilité
• Difficultés de
concentration
• Vieillissement
prématuré
• Dépression
Les conséquences du SAOS
Métaboliques
Cardiovasculaires
Comportementales
• Résistance à l’insuline
et diabète de type 2
• Syndrome
métabolique
• Prise de poids
• Nycturie
• Dysfonction érectile
• Hypertension
artérielle
• Troubles du rythme
cardiaques
• Accident vasculaire
cérébral
• Infarctus du myocarde
• Insuffisance cardiaque
• Troubles cognitifs,
mnésiques
• Irritabilité
• Difficultés de
concentration
• Vieillissement
prématuré
• Dépression
Autres : somnolence excessive, céphalées, accidents
de la voie publique
Le SAOS est un facteur de risque de
développement du diabète de type 2
Patients : 544 personnes, non diabétiques à l’entrée de l’étude (glycémie à jeun < 1,26 g/l)
• L’apnée du sommeil est un facteur de risque indépendant de développement du diabète.
(indépendant de l’âge, sexe, glycémie à jeun, IMC et modification d’IMC)
Botros et al. Am J Med 2009; 122:1122-1127
Liens physiologiques entre SAOS, obésité abdominale,
insulinorésistance et diabète de type 2
Punjabi et al, J Appl Physiol, 2005
L’adiposité viscérale est associée à la sévérité du SAOS
et à l’inflammation
Indice d’apnées / hypopnées
Obèses SAS -
 graisse périviscérale
 ↑ Leptine
 ↑ Ghréline
 ↓ Adiponectine
Obèses SAS +
Adiposité viscérale (cm²)
Prise de poids
Inflammation
Risque cardiovasculaire
Punjabi, AJRCCM, 2002, Vgontzas, JCEM, 2000 ; Shinohara, J Intern Med, 1997
Traitement
Objectif du traitement
• Régression des symptômes et leurs
retentissement sur la qualité de vie
• Réduire le risque eventuel de surmortalité
et de morbidité cardio- respiratoire
Recommandations en matière de traitement
mesures hygièno -diététique
• Perte de poids chez les personnes en surpoids ou obèse
( la prise du poids est l’un des causes les plus fréquentes de SAOS)
• La diminution de la consommation de l’alcool
• Activité physique régulière
• Peut stimuler l’énergie, l’interaction sociale les capacités
cognitives et le rendement professionnel.
• Diminution de la fatigue diurne peut déboucher sur une
augmentation de l’activité physique, qui à son tour aura
des effets positifs sur le métabolisme glycémique,
l’obtentions et le maintien d’un poids corporel
acceptable.
Le traitement du SAOS sévère : perte de poids et la
pression positive continue (PPC) nasale
Permettant à l'air de circuler sans
obstacle et de rétablir un sommeil
profond et réparateur.
•
• Il est non invasif, et ne nécessite ni
médicament ni chirurgie.
• Un appareil placé au chevet du
patient fournit l'air sous pression via
un masque.
Atelle pneumatique : la pression positive
maintient le flux aérien (titration)
Le traitement du SAOS sévère : perte de poids et la
pression positive continue (PPC) nasale
Critères pour traiter par PPC
• IAH > 30 /h
• Index de microéveils > 10 /h
• Symptômes
Chez 80 à 100 % des malades qui
l’acceptent
- régression des symptômes
- normalisation de l’IAH
- excellente observance
Atelle pneumatique : la pression positive
 Mais acceptation : 65 – 80 %
maintient le flux aérien (titration)
Le traitement du SAOS sévère :
L'Orthèse d'Avancée Mandibulaire (OAM)
• L'Orthèse d'Avancée Mandibulaire (OAM) est
une alternative à la PPC, en cas de refus ou
d'intolérance à celle-ci.
•Il s'agit d'un dispositif médical sur-mesure
permettant de maintenir la mâchoire inférieure
en position avancée pendant le sommeil, libérant
le passage de l'air au niveau des voies aériennes
supérieures.
•Il est adapté aux patients présentant des
symptômes moins sévères et n’ayant pas un
surpoids important, après avis d’un
orthodontiste et d’un spécialiste du sommeil.
Il existe également des solutions chirurgicales,
dont les taux de réussite sont variables.
La chirurgie comporte toujours un risque de complications à court ou moyen terme
Musicothérapie : le didgeridoo, un remède
contre les ronflements
• Jouer régulièrement du didgeridoo,
un instrument à vent australien
traditionnellement taillé dans une
branche d'eucalyptus évidée par les
termites,
permettrait de soulager les patients
souffrant d'apnée obstructive du
sommeil
• en réduisant la somnolence diurne
ainsi que la sévérité de la maladie,
suggèrent les résultats d'un petit
essai publié dans la revue
"British Medical Journal" (BMJ),
traditionnellement consacré à la
publication de travaux insolites ou
fantaisistes.
Le traitement par PPC serait associé à…
une diminution de
l’incidence du diabète
une amélioration de l’HbA1c
P=0.02
9,2%
P=0.06
8,6%
8,3%
7,9%
N=266
Botros . Am J Med 2009
Babu. Arch Inter Med, 2005
Conclusions
• Le diabète et le SAOS sont des troubles répandu, qui
souvent coexistent.
• LA prévalence du SAOS chez les diabétiques de type 2 et
dans l’intolérance de glucose est significative et
inversement la prevalence du diabète Tp2 et les troubles
métaboliques associées est elevée chez les personnes qui
soufrent d’SAOS.
• Il existe une relation entre SAOS, HTA, DTp2, et le MCV.
Ce chevauchement explique une partie par la présence de
l’obésité mais pl études démontrent que ces maladies
peuvent être associer indépendamment de l’obésité
• Le traitement par PPC, diminue significativement le risque
cardiovasculaire, et permettrait d’améliorer le contrôle
du diabète
Consensus de l’IDF
• Dépistage systématique des troubles du métabolisme dans la
population ayant un SAOS :
• Dépistage du SAOS chez certains diabétiques de type 2
– Pas assez de preuves pour un dépistage systématique
– approche pratique : dépistage du SAOS chez les diabétiques
de type 2 ayant les symptômes classiques (HTA résistante !)
• Utilisation d’outils simples comme :
1. Questionnaire de Berlin (probabilité de SAOS)
2. Nuit d’évaluation par une oxymétrie et/ou dispositif
ambulatoire
 Les patients avec test positif doivent être référés à un
spécialiste du sommeil
Déclaration de consensus de l’IDF de juin 2008
Le questionnaire de Berlin
Les sujets à haut risque d’apnées du sommeil sont ceux considérés comme à risque élevé (score ≥ 2) dans au
moins deux catégories de questions (tient compte des ronflements, de la somnolence et de l’HTA)
L’échelle de somnolence d’Epworth
« Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous endormir, et non de vous sentir
seulement fatigué, dans les situations suivantes ?
0 = Ne somnolerait jamais
1 = faible chance de s’endormir
2 = Chance moyenne de s’endormir
3 = Forte chance de s’endormir
• Assis
en train de lire
• En train de regarder la télévision
• Assis, inactif dans un endroit public (au théâtre, en réunion)
• Comme passager dans une voiture roulant sans arrêt pendant 1 heure
• Allongé l’après-midi pour se reposer quand les circonstances le permettent
• Assis en train de parler à quelqu’un
• Assis calmement après un repas sans alcool
• Dans une auto immobilisée quelques minutes dans un encombrement
Positif si ≥ 10
Johns, Chest, 1993
Conclusions
• Le FID recommande que les PS qui travaillent avec des
personnes atteintes de diabète et SAOS soient avertie de
liens entre ces deux maladies, et formés à leur prise en
charge.
• Ils est manifeste que les PS les réseaux et les
assosiations divent etre consients, informés et formés à
la prise en charge des SAOS et du DTp2, afin d’adopter
des pratiques cliniques de sorte que les personnes qui
présentent une de ces maladies soient prises en
consideration pour l’autre.
• Les PS devraient s’efforcer de mettre au point des
interventions de routine, adaptées au niveau local pour
les services du diabète et du sommeil.
Définitions
•
•
La somnolence se définit comme "un état intermédiaire entre la veille et le sommeil
caractérisé par une tendance irrésistible à l’assoupissement si la personne n’est pas
stimulée".
En pratique, c’est ce que l’on ressent lorsqu’on a véritablement besoin de dormir.
•
Il devient alors de plus un plus difficile de rester éveillé et seul le sommeil permet de
répondre efficacement à cette sensation en restaurant durablement la vigilance (qui est
donc l’exact contraire de la somnolence).
•
La fatigue est une sensation d’affaiblissement physique ou moral qui survient à la suite
d’un effort soutenu. Seul le repos permet de répondre efficacement à ce besoin en
restaurant un bon niveau de forme et de performance (qui est donc le contraire de la
fatigue).
•
La fatigue nerveuse, par exemple, se manifeste par une baisse de l’attention et de la
concentration qui survient toutes les deux heures. C’est à l’origine du rythme des
récréations à l’école, et de la distance entre deux aires de repos sur l’autoroute...).
•
Chez un bon dormeur, les deux sensations peuvent sembler presque synonymes...