Syndrome des apnées du sommeil : actualités diagnostiques et
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Syndrome des apnées du sommeil : actualités diagnostiques et thérapeutiques F.Viau Département de pneumologie Centre médical de Bligny 91640 Briis sous Forges Esclimont Mai 2006 1 Le Syndrome des Apnées du Sommeil est une maladie des voies aériennes supérieures Pendant le sommeil, les résistances des VAS augmentent Chez le ronfleur elles sont très augmentées Chez l’apnéique, la fermeture devient complète , on atteint alors l ’apnée obstructive 2 Le SAOS : définition Une apnée est dite obstructive lorsqu ’elle s ’accompagne de la persistance d’efforts QUELS RISQUES ? respiratoires On parle de SAOS à partir de 5 apnées ou de 10 apnéeshypopnées/heure de sommeil Au delà de ce seuil a été constatée une majoration des risques Le risque neuro psychique Le risque cardio vasculaire 3 Observation d’une apnée obstructive du sommeil Chacune s’accompagne d’un effort respiratoire croissant Chacune entraîne un micro-éveil à sa terminaison La répétition des micro - éveils perturbe le sommeil Effets chroniques : trouble de la vigilance 4 Le syndrome d’apnées du sommeil : La répétition des apnées entraîne un stress cardio-vasculaire majeur SaO2 TA flux Le VG « encaisse » un coup hypertensif en pleine hypoxémie à la fin de chaque apnée…Effets chroniques : troubles cardio - vasculaires 5 Mise en situation clinique Deux symptômes prédominent pour le diagnostic de SAOS Le Ronflement La Somnolence 6 Le diagnostic 1- LE RONFLEMENT C’est le conjoint qui se plaint Le ronflement existe depuis longtemps mais va en augmentant Est constaté toutes les nuits et toute la nuit Traverse les cloisons Le conjoint a peur car la respiration s ’arrête parfois et il doit secouer son conjoint pour qu ’il reparte » Valeur de la morphologie faciale et ORL 7 Le diagnostic On précise le profil de la nuit : Le patient s ’endort sur le coté Il se lève deux fois pour uriner et se rendort aussitôt Il a la bouche sèche le matin Il a l ’impression d ’avoir mal dormi 1-La nycturie est un très bon signe clinique 2-Le conjoint ajoute que le sommeil est très agité avec des changements de position incessants 8 Le diagnostic 1- LA SOMNOLENCE Plus difficile à mettre en évidence Parfois niée ou décrite comme une « fatigue » Nécessite une analyse clinique plus « affinée » 9 Intérêt d’une technique d’interrogatoire standardisée Métier,antécédents MEDICAMENTS Habitudes de sommeil : comment dort le patient ? Somnolence : ressentie ,recherchée,niée ? Questions plus spécifiques à certaines pathologies 10 La clinique est d ’interrogatoire (1) On précise les prises de substances sédatives pouvant causer la somnolence : L ’ingestion de boissons alcoolisées le soir. La prise de somnifères , d ’antidépresseurs,d ’anxiolytiques de neuroleptiques ou d ’antalgiques sédatifs. 11 La clinique est d ’interrogatoire (2) On étudie le profil de la nuit et l ’hygiène de sommeil : Heures habituelles de coucher et de lever Sieste Contraintes horaires de travail +++ Jet Lag Insomnie ? Eveils nocturnes fréquents , levers Impressions qualité de sommeil Reference utile : Why am I sleepy ? Neil J. Douglas Am J Respir Crit Care Med 163 . p 1310 - 1313 , 2001 12 La clinique est d ’interrogatoire (3) Quid de la plainte de somnolence ? Elle existe : en demander une description spontanée pour commencer Elle n’existe pas, voire elle est niée : se tourner vers le conjoint pour voir s’il y a accord On peut être somnolent sans le savoir en toute bonne foi ! 13 Le score d ’Epworth : un outil clinique de référence pour identifier et quantifier la somnolence déclarée ou non (1) Vous arrive t il de somnoler ou de vous endormir -et non d ’être simplement fatigué- dans les 8 situations suivantes? Si vous ne les avez pas vécues , essayez de les imaginer A chaque question répondez par 0 = jamais 1= faible chance 2= chance moyenne 3= forte chance Réponse en moyenne sur les six derniers mois 14 Le score d ’Epworth : un outil clinique de référence pour identifier et quantifier la somnolence déclarée(2) En dessous de 8 - Assis en train de lire - A la télévision - Au calme dans un lieu public - Passager d ’ une auto qui roule sans arrêt pendant une heure - Allongé l ’après midi si les circonstances le permettent - En parlant à quelqu ’un - Assis après un repas - Dans une auto immobilisée dans un encombrement TOTAL 0123 0123 0123 0123 0123 0123 0123 Normal Entre 8 et 11 Douteux A 12 et au dessus Somnolent 0123 15 Le score d ’Epworth : un outil clinique de référence pour identifier et quantifier la somnolence déclarée(3) Le score d ’Epworth est un outil peu spécifique mais simple robuste raisonnablement validé utilisé par tout le monde ! Il peut être utilisé chez des gens à faible niveau d ’instruction avec une bonne reproductibilité individuelle Référence : Johns M.W. A new method for measuring daytime sleepiness : the Epworth Sleepiness Scale Sleep , 1991 , 14.540-45 16 Le diagnostic différentiel NARCOLEPSIE (Gélineau): savoir poser les bonnes questions Accès d ’endormissement incoercibles Siestes courtes, réparatrices (+/- rêves) Hallucinations hypnagogiques et hypnopompiques Paralysies du sommeil Cataplexies On retrouve souvent une notion d’ancienneté importante des troubles 17 Le diagnostic différentiel DEPRESSION Valeur des antécédents dépressifs +++ Aborder les problèmes d’envie,d’humeur Utiliser les mots « stress »,anxiété Garder à l’esprit les problèmes d’intrication possibles SAS-dépression (médicaments,aggravation de l’un par l’autre…) 18 L’échelle de Pichot : un outil qui peut rendre service quand on patauge un peu… 19 Utilisation du test OSLER / VIDEO UTILISATION DU TEST OSLER CONTRÔLE PAR VIDEO BUT : mettre en évidence un trouble de vigilance dans diverses pathologies ,que celui ci soit ressenti ou non. HYPOTHESE : combiné au questionnaire d ’Epworth , l ’OSLER peut augmenter la sensibilité de la recherche d ’un TV chez les patients susceptibles d ’en souffrir et aider les patients à en prendre conscience 20 Exemple de test OSLER sur enregistrement graphique Dans le cas présent la relecture vidéo faite au moment précis des séquences de 2 et 3 oublis a permis de mettre en évidence des épisodes de « micro-sommeils » cliniques évidents leur correspondant . (flèches) 21 SAOS et RISQUE NEUROPSYCHIQUE IL EST IMPORTANT QUE LE MEDECIN INFORME LE PATIENT SUR LE RISQUE ENCOURU Arrêté du 7 Mai 1997 : les pathologies de la vigilance contre indiquent la conduite automobile 22 Le syndrome d’apnées du sommeil : La répétition des apnées entraîne un stress cardio-vasculaire majeur SaO2 TA flux Le VG « encaisse » un coup hypertensif en pleine hypoxémie à la fin de chaque apnée…Effets chroniques : troubles cardio - vasculaires 23 SAOS et HTA Le risque hypertensif majoré 24 Effets chroniques des apnées sur la tension artérielle Augmentation chronique du tonus nerveux sympathique des vaisseaux artériels chez les apnéiques par comparaison aux non apnéiques. 25 La PPC a des effets démontrés sur l’ HTA Démonstration des effets du traitement par PPC sur l’HTA Avant Traitement Après Traitement Pepperell JC. Lancet 2002;359:204-10 26 SAOS et HTA Conclusions et certitudes actuelles CERTITUDE D ’UNE RELATION ENTRE HTA ET SAS chez les hypertendus et dans la population générale LE SAS EST UN FACTEUR AGGRAVANT DE L ’HTA QUAND IL S ’Y ASSOCIE Certitude récemment démontrée de l’augmentation du risque d’AVC en lien avec le SAOS 27 SAOS et artères coronaires Par des mécanismes qui favorisent l’athérome,le SAOS participe au processus oxydatif qui « rouille » les artères en partenariat actif avec le tabac, les lipides et la diabète… Il est démontré par ailleurs que le SAOS augmente la résistance à l’insuline 28 La PPC a des effets démontrés sur l’évolutivité de la maladie coronaire Pillière R.-Foucher A. Suivi prospectif * après accident coronaire avéré chez des SAS 32 SAS coronariens traités PPC vs 27 SAS coronariens non traités Cinq ans après : Groupe traité : 3 nouveaux événements coronariens Groupe non traité : 19 nouveaux événements coronariens et 4 décès 29 SAOS et INSUFFISANCE RESPIRATOIRE Le syndrome de Pickwick n ’est qu ’une forme clinique du SAOS Il s ’agit d ’une obésité massive avec hypoxémie et hypercapnie chronique (obésité-hypoventilation) avec hypersomnolence diurne C ’est dans cette maladie que les apnées ont été décrites pour la première fois (Gastaut 1956) Le SAOS déborde largement ce cadre épidémiologique et touche de 1% à 4% de la population adulte... 30 La confirmation polygraphique Résultat d’une polygraphie typique 31 La confirmation polygraphique Les apnées sont bien obstructives Chaque reprise respiratoire est accompagnée d ’un micro éveil 32 Le traitement Les moyens thérapeutiques sont : 1- Mesures hygiéno-diététiques On commence toujours par proposer la PPC 2- Chirurgie correctrice 3- Prothèses anti apnées 4- Ventilation en PPC 33 La polygraphie : avant - après 34 La machine de PPC,comment ça fonctionne,comment c’est fichu dedans ? LE PRINCIPE LA TECHNIQUE A QUOI CA RESSEMBLE EN VRAI ? QUELS SONT LES PROGRES PLUS RECENTS ? HARD : taille ,bruit,courant,auto pilotage,c flex SOFT : le contrôle de l’utilisation et son utilité 35 Un peu d’anatomie… 36 En soufflant de l’air par le nez,on crée une Pression Positive Continue (PPC) qui fait un « coussin d’air » et repousse la langue en avant : l’air peut passer,les apnées sont supprimées 37 Qui a trouvé ça ? Quand ? CONTRÔLE DES APNEES OBSTRUCTIVES DU SOMMMEIL A L’AIDE D’UNE PRESSION POSITIVE CONTINUE APPLIQUEE SUR LES NARINES C.Sullivan The Lancet 1981;18:862-5 38 La technique 39 Les premiers montages étaient artisanaux ! 40 Tuyau vers masque Ensuite,il a fallu mettre tout cela dans une boîte,c’est quand même plus pratique ! 41 Appareil de PPC et masque nasal en place 42 Du schéma au réel,ouvrons la boîte ! 43 Voila une PPC Vue avant Vue arrière 44 Ouvrons la ! C’est plein d’électronique ! 45 Voyons en dessous ! Vers le masque On peut retrouver les éléments du schéma ! 46 On voit un peu mieux si on démonte un peu plus ! Tout ça baigne dans de la mousse genre caoutchouc pour amortir le bruit et les vibrations 47 Au total Un appareil de PPC c’est déjà une machine intelligente capable de maintenir une pression constante dans les voies respiratoires supérieures. Elle le fait en prenant de l’air ambiant qu’elle comprime a l’aide d’une turbine dont la vitesse est contrôlée et régulée en permanence en fonction des fuites et de la respiration du sujet 48 Les progrès techniques HARD… SOFT… 49 Toujours plus petite… Certaines marchent sur batterie auto… 50 Intégration de l’humidificateur 51 Recherche du confort : la pression qui s’adapte aux apnées dans la nuit… 52 Recherche du confort : la pression qui s’adapte en fin d’expiration… 53 Le « mouchard… » 54 Garder en mémoire : bilan simple 55 Garder en mémoire : plus sophistiqué… 56 Garder en mémoire : toujours plus fort ! 57 Conclusion On n’arrête pas le progrès… 58 Conclusions Le syndrome des apnées du sommeil constitue un facteur de risque neuro psychique et cardio vasculaire. Il est facilement soupçonnable par simple interrogatoire. Les patients atteints doivent être traités et informés des risques. 59 Cas clinique : le traitement 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 La somnolence subjective est corrigée après quelques jours de traitement Normaux SAOS SAOS post TT Comparaison des scores d ’Epworth sur 3 groupes de sujets 60 Le traitement : prise en charge Le traitement est pris en charge à 65% par les assurances sociales si le patient est symptomatique et si le diagnostic a été confirmé par polygraphie. L’ALD se discute en fonction des pathologies associées Le matériel est fourni et entretenu par des prestataires de service spécialisés Le renouvellement de prise en charge est annuel sous réserve d’utilisation régulière minimale 61 Le traitement chirurgical du SAOS n ’est qu ’anatomique ... Or la fermeture des VAS obéit à un mécanisme physiopathologique complexe mettant en jeu de nombreux facteurs. 62
