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L’allergie de L’enfant
Dr Françoise Smets
UCL
Cliniques Universitaires Saint-Luc
Pédiatrie
1
Plan
• Définition et épidémiologie
• Physiopathogénie
– générale
– Le nouveau-né et l’hypersensibilité de Type I
• Etiologies
• Diagnostic
• Traitement
– préventif
– curatif
2
Définitions et Epidémiologie
3
Définitions
• L'allergie est une réaction clinique , répétitive, qui
se reproduit lors de chaque contact avec un
allergène donné.
• Un diagnostic d'allergie ne repose donc pas sur une
prise de sang , mais sur des signes cliniques:
–
–
–
–
–
4
diarrhées, vomissements
cassure de la courbe staturo-pondérale
dermatite, eczéma, urticaire
asthme, bronchites, rhinoconjonctivite
choc anaphylactique
Définitions
• Une définition ou description claire et uniciste de
l’allergie n’existe pas!
– Asthme (> 6ans) : bronchospasme et anomalie de fonction
respiratoire
– Rhinoconjonctivite : aspect récurrent et saisonnier
– Dermatite atopique : prurit, localisation typique, dermatose
chronique, antécédents familiaux
– Allergie alimentaire : reflux ou vomissements, diarrhées,
proctite, retard de croissance,…
 Epidémiologie difficile!!!
5
Exemple de l’asthme
• Enfants < 7ans, > 3 épisodes de sifflement
dans l’année, étude de Tucson :
– Sifflements transitoires = 60%
– Liés à des épisodes infectieux = 20%
– Allergiques = 20%
• Enfants > 6ans, classification GINA
– Asthme intermittent
– Asthme persistant léger ou modéré
– Asthme sévère
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L’Allergie En Belgique
•
•
•
•
•
•
Incidence et prévalence x 2 à 3 entre 1970-2000
Eczéma atopique : 10-20%
Allergie alimentaire : 6-8%
Rhinite allergique : 28%
Asthme : 17%
Marche atopique : 35-50% des enfants développent
asthme ou rhinite allergique après avoir présenté une
dermatite atopique (le plus souvent dans le contexte d’une
allergie alimentaire)
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Physiopathogénie Générale
8
Les Mécanismes de L’hypersensibilité
Hypersensibilité
Rhinite, conjonctivite, asthme, dermatite,…
Allergique
IgE
•Atopique
•Nonatopique
Non-IgE
•Tcell
•Eosino
•IgG
•Autre
Gore et al.
Allergy 2004;59:151-61
9
Non-allergique
TH2
TH1
Treg
La Balance Immunitaire
APC
Th1
T helper 1
 Cellular immunity
 Inflammation
 Interferon  & IL2
Th2
Treg
Regulatory T cells
 Adjust Th1 & 2
 Tolerance
TGF  & IL10
10
Toll like receptors
T helper 2
 Humoral immunity
 Allergy
 Auto-immunity
 IL4, 5, 6,10,13
Hypersensibilité de type I
• Allergie immédiate (atopie, choc anaphylactique)
• Excès Th2
– Lymph B
– IgE
– activation des cellules effectrices (mastocytes, éosino,…)
• Phase précoce :
– Vasculaire (œdème, érythème, exsudation)
– Neurologique (éternuements, toux, prurit)
– Bronchospasme
• Phase tardive = inflammation, obstruction
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Hypersensibilité de type II
• Hypersensibilité cytotoxique
• Médiée par IgG ou IgM spécifiques
d’antigènes de surface
• Lyse cellulaire par activation du complément
• Rejets suraigus, cytopénie médicamenteuse,
maladies auto-immunes
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Hypersensibilité de type III
• Hypersensibilité semi-retardée
• Phénomène d’Arthus (injections ou inhalations
répétées):
– formation d’IgM ou IgG suite à l’administration répétée
d’un antigène
– Dans un deuxième temps, formation de complexes immuns
et activation du complément, inflammation
• Maladie sérique (médicamenteuse ou auto-immune) :
– Idem Arthus mais après 1ère administration, après 7-10
jours
13
Hypersensibilité de type IV
• Hypersensibilité retardée
• Quatres types selon les acteurs :
– A) Th1 et macrophages (eczéma de contact)
– B) Th2 et éosinophiles (asthme et rhinite)
– C) Lymphocytes cytotoxiques (eczéma,
toxidermie)
– D) Th1 et neutrophiles (maladie de Behçet)
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Nouveau-Né &
Hypersensibilité de Type I
15
Le Système Immunitaire Du Nouveau-Né
• Production de cytokines par l’unité foeto-placentaire
afin d’éviter le rejet du foetus:
– TH2 (IL 4 & 13)
– Treg (IL 10 & TGFb)
• Présentation des antigènes au fœtus :
– Dans le liquide amniotique par déglutition
– Par tranfert direct via le placenta en liaison avec
IgG (3e trimestre)
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Les Protections Contre L’excès de Th2
• Protection pré-natale:
– IgG maternelles
– CD14 soluble (liquide amniotique)
– Sécrétion d’interferon gamma par le foetus
• Protection post-natale :
– Contact précoce avec microbes (?)
– Colonisation intestinale
– Exposition aux endotoxines
17
Etiologies
18
Etiologies
• L’allergie est une maladie multifactorielle!
–
–
–
–
19
Facteurs déclenchants
Facteurs d’aggravation
Facteurs de risque
Facteurs favorisants
La Théorie Hygiéniste
• Strachan 1989
• Augmentation de l’allergie liée à une diminution des
infections dans la petite enfance. Implications:
– Nombre d’enfants, crèche, milieu rural…
– Vaccinations, antibiotiques,…
• Lien entre
– immunité innée & adaptative
– Génétique & environnement
• Théories des « vieux amis » ou des « habitudes de vie
artificielles »
20
Facteurs influençant l’allergie
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Facteurs
Influence
Evidence
Génétiques
Prédisposition
Exposition allergènes
Sensibilisation, pas maladie
Pollution
Surtout particules fines
En 
Tabagisme passif
Augmente risque d’asthme
+++
Régime alimentaire
Plausabilité biologique
+/-
Obésité,  activité
Surtout chez les femmes
En 
 infections,  antibio
Rôle protecteur des infections
En 
Vie à la ferme
Protection par endotoxines
En 
En 
+/-
Rôle De La Flore Intestinale
•
•
•
•
22
1014 microbes, > 1000 espèces différentes
++ Lactobacilles et bifidobactéries
Protection contre les infections
Rôle majeur dans l’immunité adaptative
– Toll-like recepteurs, CD14
– Th1 : IFN , IL 12, NF-B
– Th2 : IL 4, IL 5, IL 6
J-P Langhendries
Arch Pediatr 2004; 11: 542-4
– Treg : TGF, IL 10
Facteurs Impliqués Dans La
Colonisation Intestinale
Gènes,
récepteurs
Mode
d’accouchement
Flore
maternelle
Environnement
23
Flore
Intestinale
Régime
Antibiotiques
Médicaments
Diagnostic
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Diagnostic
• Avant tout anamnèse et examen clinique!!!
• En cas de suspicion clinique élevée :
– Qui tester?
– Quand tester?
– Comment tester?
• Diagnostic évolutif
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Allergie et Sensibilisation
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Diagnostic
Age
Prévalence(%)
Tests cutanés + (%)
Allergie alimentaire
< 6ans
7-8
40-60
Allergie alimentaire
> 6ans
1-2
60-70
Dermatite atopique
-
15-20
33-40
Sifflements (asthme)
< 6ans
21-34
30-60
Asthme
> 6ans
7-10
70-90
Rhino-conjonctivite
-
10-15
60-80
Qui & Quand tester?
• Enfants présentant une clinique évocatrice avec des
symptômes :
– Récidivants
– Persistants
– Sévères
– Nécessitants un traitement continu
• Pas de limite d’âge inférieure mais sensibilité des
tests plus basse < 3 ans
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Comment tester?
• Choix du test basé sur :
–
–
–
–
–
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Âge de l’enfant
Type de symptômes
Anamnèse détaillée
Histoire familiale
Environnement
Tests biologiques
• Recherche des IgE totales et spécifiques (RAST,
remboursés par 8)
– Alimentaires :
• Lait, œuf, arachide, blé, poisson, moutarde
• Selon l’âge et la clinique
– Respiratoires :
• Acariens, moisissures, aspergillus, chat, chien, pollens
• Selon l’environnement et le caractère saisonnier
• Intérêt des IgG non démontré!
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Tests cutanés
• Prick-tests = lecture immédiate, étroitement corrélé
aux IgE spécifiques
–
–
–
–
–
Allergène commercial ou aliment natif
! CI médications (corticoïdes, anti-histaminiques)
Témoins positif et négatif
Lecture après 15-20 minutes
Positivité = papule > 3mm ou > 50% témoin positif
• Patch-tests = recherche de l’hypersensibilité retardée
(cytotoxique)
– Encore controversé, intérêt chez le jeune enfant
– Lecture après 48 et 72h
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Tests de provocation
• Provocation labiale
– Lèvre inférieure, 15 minutes
– 5 stades (déplissement, érythème, urticaire, œdème-rhinitelarmoiement, réaction systémique-prurit-toux)
– Sensibilité faible
• Test de provocation orale
– Gold standard du diagnostic de l’allergie alimentaire
– Dose seuil
– En milieu hospitalier. CI: < 6mois, maladie en poussée,
asthme déséquilibré, anaphylaxie, saison polinique pour
allergène incriminé
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Réactions croisées
Allergène
Allergènes croisés
Bouleau
Pomme, noisette, cerise, poire, carotte, céleri
Armoise
Céleri, carotte, fenouil, persil, coriandre,
moutarde
Pomme de terre, tomate, blé
Graminés
Lait de vache
Arachide
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Lait de chèvre, lait de brebis, bœuf
Fruits à coque, soja, haricot, petits pois, lentilles
Importance du diagnostic
•
•
•
•
33
Pronostique
Mesures d’éviction
Traitement adapté
Désensibilisation
Traitement préventif
34
Prévention Primaire
• Le plus clair = éviction du tabac!
• Multiples stratégies pré et/ou post-natales:
– Allaitement maternel
– Éviction ou compléments alimentaires (prébiotiques,
probiotiques, oméga 3)
– Intervention environnementale (acariens)
– Intervention mixte (régime et environnement)
– Intervention pharmacologique
• En résumé : résultats partiels et à court terme, rien de
définitif, important de ne pas nuire
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Allaitement Maternel
Rates of gastrointestinal and respiratory tract infections
in 478 Scottish infants in the first 13 weeks of life
Infections
Gastrointestinal
Respiratory
Fully breast- Partial breastfed infants fed infants
(bottle-fed vs.
fully breast-fed)
2.9%
5.1%
15.7%
p < 0.001
25.6%
24.2%
37.0%
p < 0.05
Howie et al 1999
36
Bottle-fed
infants
Significance
Prevalence (%)
Allaitement Maternel
Saarinen et al. Lancet 1995
37
Laits hydrolysés
• Deux types d’hydrolyse :
– Partielle = « HA » (pHF)
– Poussée (eHF)
• Indiqués dans la prévention primaire chez l’enfant
ayant au moins 1 antécédent familial (1er degré)
d’atopie
• Hydrolyse poussée en traitement curatif
• Souvent autres modifications ajoutées (sucre, type de
protéine,…)
38
Laits hydrolysés
Poids moléculaire
39
pHF (%)
eHF (%)
> 20kD
<1
< 0.1
20-10 kD
<1
0.1
10-5 kD
1.5-4
0.8-0.9
5-2 kD
9-20
8-14
2-1 kD
19-20
14-23
<1 kD
53-68
67-70
Autres laits adaptés
• Laits de soja :
– Allergie croisée 25% < 6mois puis 10%
– Pas en prévention
– Traitement chez les plus grands enfants selon tolérance
• Solutions d’acides aminés
– Remboursées sous conditions strictes
– Acceptation difficile
– Traitement des allergies rebelles ou symptômes digestifs
sévères
40
Diversification alimentaire
•
•
•
•
•
•
41
Après 5 mois
Progressive, un aliment à la fois
Gluten certainement après 6 mois (1an?)
Eviter fruits exotiques, huiles de noix-noisette-sésame
Si facteur de risque : retarder œuf et poisson > 1 an
A adapter selon la clinique
Prévention Secondaire
•
•
•
•
42
Eviction de l’allergène
Eviction du tabac
Cetirizine
Désensibilisation pourrait être non seulement curatif
mais également prévenir l’apparition d’autres
sensibilisations
Traitement curatif
43
Grandes lignes
• Souvent complexe, instauré par le spécialiste
– Eviction de l’allergène
– Traitement symptomatique
– Corticoïdes : connaître les bonnes indications, à limiter au
maximum
– Désensibilisation en augmentation
• A réévaluer régulièrement
• Attention à la compliance
• Le plus rapidement possible, rendre l’enfant
autonome
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Choc anaphylactique
• Expression extrème de l’hypersensibilité immédiate
– Choc anaphylactique
– Angio-œdème laryngé
– Asthme aigu grave
• Facteurs de risque :
–
–
–
–
–
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Enfant > 6ans
Antécédents de réaction immédiate
Présence d’un asthme
Nature de l’allergène
IgE spécifique > 100kUI/l
Choc anaphylactique
• Allergènes alimentaires par fréquence :
– Arachide, fruits secs à coque
– Lait (! Chèvre, brebis)
• Symptômes respiratoires et collapsus
• Urgence médicale
• Traitement = Adrénaline
– Préventif : trousse d’urgence
– Curatif : 0.01 ml/kg de la solution à 1/10.000, maximum
0.5 ml par voie sous cutanée, pouvant être répété après 20
min
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