Dermatite atopique chez l`enfant
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Erreurs fréquentes dans la prise en charge d’une DA chez l’enfant Ludovic Martin Dr D. Wallach Histoire de la dermatite atopique « Le traitement de la dermatite atopique est bien codifié mais il existe un fossé entre les prescriptions médicales et la façon dont elles sont appliquées par les patients ou leurs parents. » « Que ce fossé soit considéré comme un déficit d’observance, une corticophobie, une méfiance ou une hostilité vis-à-vis de la médecine que nous exerçons, il a pour conséquence le fait que de nombreux patients ne sont pas traités et souffrent de façon inacceptable. » Plan • « La DA est une allergie » • « Il faut limiter le recours aux dermocorticoïdes dans la DA » • « La DA c’est une affaire de prévention » • Ces erreurs fréquentes sont au cœur du dialogue entre patients (parents) et médecins Dr D. Wallach Histoire de la dermatite atopique « L’étude de l’histoire de la dermatite atopique montre que ce non-traitement trouve en grande partie son origine dans une pensée et des doctrines médicales qui considéraient depuis l’Antiquité l’eczéma comme le reflet de perturbations humorales, ou plus récemment comme la conséquence de troubles digestifs ou l’expression d’une hypersensibilité immunologique. » « La mise en évidence récente du rôle d’anomalies épidermiques dans la genèse de la dermatite atopique devrait remettre la pensée dermatologique au centre de la conception de cette maladie. » « La DA est une allergie » (1) • Le primum movens de la DA est une anomalie structurale et constitutionnelle, génétique, de la barrière épidermique (déficit en filaggrine, et donc en NMF – facteurs d’hydratation naturels, chez 30% des sujets atteints) • La pénétration transcutanée facilitée d’allergènes détermine secondairement la sollicitation du système immunitaire et le développement d’hypersensibilités (au moins biologiques) impliquées dans la « marche atopique » « La DA est une allergie » (2) Au delà des anomalies épidermiques • Quelle est la place 1) d’anomalies immunitaires génétiquement déterminées ? 2) d’une sollicitation « trop facile » du système immunitaire détourné de la lutte contre les infections (théorie hygiéniste) ? 3) et/ou d’une exposition à des allergènes « exotiques » ? • Revue systématique des essais de désensibilisation: pas d’intérêt pour le pronostic de la DA • Exposition précoce à l’arachide réduit le risque d’hypersensibilité « La DA est une allergie » (3) Pour la pratique • Hydrater la peau très tôt dans la vie • Ne pas (faire) craindre démesurément les intolérances alimentaires (sauf si syndrome oral) • Ne pas initier la PEC de la DA par une exploration allergologique • Discuter la place de la (dermato)allergologie dans le parcours de soin dans un nombre limité de cas • Réserver les traitements immunologiques à des DA graves « Limiter la dermocorticothérapie » (1) Petit quizz • Quantité de crème pour couvrir la peau d’un adulte ? D’un enfant de 2 ans ? • Choix de la puissance d’un dermocorticoïde chez l’enfant ? • Intérêt de l’utilisation des corticoïdes par voies orale, parentérale, inhalée, à des doses infra-thérapeutiques ?? « Limiter la dermocorticothérapie » (2) • Dermocorticophobie = crainte ou réticence, qui limite l’adhésion thérapeutique • Présente chez 40-80% des patients (parents) • Chez des pharmaciens • Chez des médecins de toutes spécialités « Limiter la dermocorticothérapie » (3) Lutter contre la dermocorticophobie en pratique • Informer correctement et clairement sur la DA et les corticoïdes • Proscrire les divergences de discours • Rechercher systématiquement la dermocorticophobie chez les patients • Laisser le patient s’expliquer sur ses croyances • S’interroger sur sa propre corticophobie • Proposer un contrat thérapeutique, et s’y tenir « Une histoire de prévention » (1) La portée des interventions préventives est assez limitée en comparaison de la détermination génétique de la maladie • De très nombreux essais existent, aux résultats parfois contradictoires: seules des revues systématiques et des métaanalyses permettent d’approcher la réalité épidémiologique et leur impact (faible) • Ces travaux ne permettent souvent pas de déduire une conduite pour un patient singulier… « Une histoire de prévention » (2) • Les régimes d’exclusion allergénique en cours de grossesse ne réduisent pas l’incidence de la DA chez l’enfant quelques années plus tard • La prise de vitamine D non plus • La césarienne n’augmente pas l’incidence de la DA chez l’enfant quelques années plus tard • L’allaitement exclusif jusqu’à 6-7 mois ne réduit pas l’incidence de la DA chez l’enfant quelques années plus tard • Une antibiothérapie au cours de la première année de vie augmente le risque de DA (mais études parfois rétrospectives, biais de mémoire et de confusion) Une histoire de prévention (3) • Les probiotiques (en particulier les Lactobacillus) réduisent l’incidence de la DA chez les enfants à risque • Mais les modalités précises restent à déterminer: – Probiotiques ou symbiotiques ? – Timing idéal inconnu: pendant la grossesse ? pendant l’allaitement ? chez l’enfant ? après la survenue de la DA ? • Les compléments alimentaires (vitamines, oligoéléments, huiles…) ne réduisent pas l’incidence de la DA chez les enfants à risque • Place des animaux familiers: un chien, oui ! un chat, non ! En pratique • Bien hydrater la peau des enfants atopiques • Recourir aux dermocorticoïdes en cas de poussées inflammatoires (eczéma) • Ne discuter le recours aux explorations allergologiques cutanées ou sanguines qu’en cas de suspicion d’hypersensibilité claire (DA très sévère et résistante au traitement bien conduit, et non DA récidivante…) • Suivre la littérature pour adapter son discours aux interrogations légitimes des parents/patients sur les éventuels moyens de prévention
