Les médicaments de la diarrhée • La diarrhée – Définition • Selles trop abondantes (> 300 g/jour) • Selles trop fréquentes • Selles trop liquides – Diagnostic différentiel: fausses diarrhées • Chez le constipé • abus d’antidiarrhéiques Les médicaments de la diarrhée • Les opiacés – Agonistes des récepteurs Mu • elixir parégorique (morphine) • lopéramide: – médicament « OTC » – traitement aigu (2 jours) – Effets indésirables » prolifération bactérienne +++ » pharmacodépendance • diphénoxylate+atropine (EI combinés) – Inhibiteurs des enképhalinases (racécadotril) • Destiné à devenir un antalgique !! • Antisécrétoire pur (pas d’effet moteur) H2 O Les médicaments de la diarrhée • Les modificateurs de la consistance – Argiles • Propriétés physiques – pouvoir couvrant (film isolant): interactions – pouvoir adsorbant: rétention H2O in situ • Propriétés chimiques – Al+++: diminue sécrétion hydrique • Effets indésirables – Constipation, fécalome, occlusion: alitement, utilisation prolongée – Aluminium ? – la pectine (pulpe de caroube) • adsorbant le plus hydrophile • augmente viscosité bol alimentaire Les médicaments de la diarrhée • Les diarrhées médicamenteuses – 7-10% des effets indésirables – Mécanismes variés • • • • inflammatoire infectieux sécrétoire Moteur… – Un aspect spécifique • Colite pseudo membraneuse – clostridium difficile – entérotoxines A, B – tableau grave: fièvre, diarrhée profuse, AEG... Les médicaments de la diarrhée • Les diarrhées médicamenteuses – Les antibiotiques +++++++++++ • Surtout les bêta-lactamines (40%), – fortes concentrations digestives – traitement de longue durée • Physiopathologie – Prolifération C difficile – Diarrhée motrice: macrolides (récepteurs motiline) – Malabsorption (traitements prolongés) • Prévention et traitement – Limiter les indications !!!! – Pas d ’opiacés (risque majeur de prolifération bactérienne) – Probiotiques: aucun intérêt Les médicaments de la diarrhée • Les diarrhées médicamenteuses – Les modificateurs de l’absorption des lipides • orlistat: inhibiteur lipase pancréatique – Stéatorrhée, douleurs abdominales • ézétimibe: inhibiteur absorption cholestérol – Idem orlistat • colestyramine: chélateur des sels biliaires – Stéatorrhée, malabsorption (vitamines, médicaments) Les médicaments de la diarrhée • Les diarrhées médicamenteuses – Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) • Effet de classe, grave dans 10% des cas (colite pseudomembraneuse) • Mécanisme mal compris – diminution du flux sanguin entérique – facilitation de la prolifération bactérienne • Prévention – Effet de classe rencontré avec tous les AINS – Plus fréquent chez patients ayant ATCD similaires Les médicaments de la diarrhée • Les diarrhées médicamenteuses – Les médicaments cardiovasculaires • Ticlopidine (TCLID°): aiguë grave, chronique • Veinotoniques: – diarrhée chronique, hypokaliémie – Rapport bénéfice / risque défavorable – Les cytotoxiques (20-30%) – Diminuent le renouvellement de l’épithélium Les médicaments de la constipation • Généralités – Définition de la constipation • • • • trop rares ? Trop dures ? Trop peu ? Pas à l’heure ? – le médicament oui mais… • boissons abondantes, alimentation riche en fibres • exercice physique, rééducation de l’exonération... Les médicaments laxatifs • Les laxatifs mécaniques – Laxatifs de lest (ne fonctionnent qu’en présence d’eau) • Son: préférer alimentation riche en fibres • Mucilages: gomme de sterculia – Les lubrifiants: huile de paraffine • Mécanisme action: lubrification, volume selles • Effets indésirables – Suintement anal, malabsorption en traitement chronique – pneumopathies d’inhalation (enfants, sujets âgés) • Utilisation – En associant aux mesures hygiéno diététiques – Seule (ex Lansoyl°) ou associée au Mg (Lubentyl°) – Les laxatifs gazeux: carbonate monosodique (suppositoire) • En présence d ’eau: libération de CO2, distension rectale • Effet brutal+++, CI: fissure anale, RCH Les médicaments laxatifs • Les laxatifs osmotiques (purgatifs) – Mécanisme action / pharmacodynamie • Substances non résorbées: appel d’eau • Augmentent hydratation et volume selles – Les différents médicaments: • Les osmotiques sucrés: lactulose, sorbitol, mannitol • Les polyéthylènes glycols (PEG) – Pouvoir osmotique fonction du Poids moléculaire – Constipation sévère, préparation à coloscopie – Contre-indications (risque de perforation colique) – Maladies inflammatoires coliques: RCH, Crohn – Syndrome occlusif – Effets indésirables rares: • Manifestations allergiques: choc Les médicaments laxatifs • Les laxatifs « stimulants » (dangereux) – Mécanisme action / pharmacodynamie • production locale de Prostaglandines • Tolérance pharmacologique, pharmacodépendance – Les différents médicaments: • Les anthracéniques (origine végétale) – Séné (Senokot°) – Cascara, bourdaine (Dragées Fuca°) – Huile de ricin – Tisane des familles…. (médecine « douce ») • Les substances de synthèse – Bisacodyl (Contalax°) Les médicaments laxatifs • Les laxatifs stimulants (dangereux) – Maladie des laxatifs • Tolérance: augmentation des doses et dépendance • Atrophie muqueuse digestive • Anomalies hydroélectrolytiques (hypokaliémie) • Conclusion – En France: plus de 120 spécialités !!!! – Le plus souvent inutile si on respecte les règles hygiéno-diététiques – Etre pharmacovigilant: atropinique, psychotropes... Les médicaments prokinétiques • Définition – Médicaments qui accélèrent le transit ou améliorent la coordination motrice – Utilisations multiples: reflux gastro-oesophagien, gastroparésie, ileus, syndrome du colon irritable… • Mécanismes d’action variés – Au niveau des plexus nerveux du SNE; – Au niveau de la musculature digestive; – Médicaments aux propriétés multiples • Pharmacologie parfois obscure • Effets indésirables systémiques Les médicaments prokinétiques Plexus Cellule musculaire / épithélium Antagonistes dopaminergiques ICE D2 Choline C.E. ACh ACh + M2 Sécrétion Motricité 5HT4 Agonistes M Agonistes 5HT4 Musculotropes Les médicaments prokinétiques • Les agonistes 5HT4: le cisapride + 5HT4 ACh M2 - Motricité Sécrétion D2 – Mécanisme d’action: parasympathomimétique indirect – Pharmacodynamie • Augmentation du péristaltisme et de la pression du sphincter inférieur de l'oesophage • Augmentation de la contractilité et de la la vidange gastrique et duodénale. • Intestin : augmentation l'activité propulsive intestinale et accélère le transit de l'intestin grêle et du côlon. – Contre-indications/ Effets indésirables • Inhibiteurs du cytochrome CYP3A4: azolés, macrolides, antiprotéases et inhibiteurs de la reverse transcriptase… • Médicaments donnant des torsades de pointes et/ou prolongeant l'intervalle QT. • Hypokaliémie ou hypomagnésémie. • Bradycardie troubles du rythme cardiaque cliniquement significatifs. • Décompensation cardiaque. • QT long congénital connu ou antécédents familiaux de de QT long. Les médicaments prokinétiques • Les antagonistes dopaminergiques: + 5HT4 ACh M2 - Motricité Sécrétion D2 – Dompéridone: • Augmente la libération d’acétylcholine au niveau de l’œsophage et de l’estomac – Augmente tonus du SIO – Stimule la motricité gastrique et accélère la vidange • Bloque les récepteurs D2 de la CTZ: antiémétique – Métoclopramide • Idem dompéridone mais en plus: – agoniste 5HT4 – Franchit la Barrière hémato-encéphalique Les médicaments prokinétiques • Les inhibiteurs de la cholinéstérase Acétylcholine AcétylCoA + choline • Médicaments mais pas seulement ! – Pyridostigmine (Myasthénie), rivastigmine (Alzheimer) – Insecticides organophoshorés, armes de guerre (sarin) • Propriétés pharmacodynamiques: Parasympathomimétiques indirects » Augmentation de la tonicité des sphincters » stimulation motricité péristaltique » augmentation des sécrétions digestives • Effets indésirables: – Muscariniques: Douleurs abdominales (spasmogènes), diarrhée (effet moteur et sécrétoire), cardiaques (bradycardie, BAV…) – Nicotiniques: fasciculations, crampes musculaires Les médicaments prokinétiques • Les renforçateurs musculotropes (1) – Agonistes opiacés kappa: trimébutine – augmente la production des CMM – Risque de pharmacodépendance – Indication: ileus post-opératoire – Les prostaglandines (misoprostol) – stimulent le péristaltisme et CMM – Augmentent les sécrétions digestives • EI – Douleurs abdominales (« coliques ») – Diarrhées motrices et sécrétrices (6-10%) • Utilisation – Prévention de UGD – Gynécologie obstétrique Les inhibiteurs de la motricité • Les médicaments à action parasympatholytique – Les atropiniques (tous): • médicaments – antiparkinsoniens, antidépresseurs tricycliques – neuroleptiques, anti-asthmatiques, antitussifs • effets – antispasmodique: mise au repos de intestin – assèchement des sécrétions digestives exocrines – les agonistes alpha2-adrénergiques (clonidine) ACh a2 + M2 Motricité Sécrétion Les inhibiteurs de la motricité • Les inhibiteurs musculotropes – Papavériniques (papavérine alcaloïde naturel de opium) • Mébévérine, • phloroglucinol – Inhibiteurs des courants calciques • Tous: constipation • bromure de pinavérium: – peu ou pas résorbé – utilisé dans le traitement symptomatique des douleurs abdominales