DIARRHEE AIGUË
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DIARRHEE AIGUË Olivier Richer Urgences pédiatriques Bordeaux DEFINITIONS • Emission trop fréquente • Selles trop abondantes • Contenu fécal en eau augmenté • Modification brutale • Durée de plus d’une semaine (cela dépend …) • Risque majeur : DESHYDRATATION AIGUË CONSEQUENCES • Prise en charge précoce dans les pays développés = diminution de la gravité • Dans les pays en voie de développement = morbidité et mortalité élevée UN PEU DE PHYSIOPATHOLOGIE • Débordement des capacités de réabsorption de l’eau • Et: – Lésions entérocytaires – Hypersécrétion d’origine toxinique – Exsudation et inflammation – Phénomènes osmotiques par mal-absorption du lactose CONSEQUENCES • Déperdition électrolytique • Dénutrition • Troubles de la motricité intestinale • Modifications de la flore intestinale • Diarrhée aiguë grave FAIRE LE DIAGNOSTIC • Identifier le type de diarrhée • Dépister les signes associés éventuels • Apprécier les éventuels critères de gravité • Approcher le diagnostic étiologique • Faire les bons examens complémentaires • Attention aux éléments trompeurs TYPE DE DIARHEE ? • Date de début • Condition de début – Aggravation d’un état antérieur – Notion de contage familial – Séjour à l’étranger • Fréquence des selles • Allure des selles (glairo-sanglantes ?) ASPECT DES SELLES • Consistance: – Grumeleuse – Molle – Liquide • Aspect: – Hydrique – Glairo-sanglant • Odeur: – Fade – Fétide • Couleur – Banale – Sanglante – Verte SIGNES ASSOCIES EVENTUELS • Anorexie • Vomissements • Fièvre – Processus invasif – Déshydratation • Douleurs abdominales • Signes articulaires ou cutanés EVENTUELS CRITERES DE GRAVITE • • • • • Age: < 3 mois Degré de déshydratation Importance des signes septiques systémiques Acidose métabolique, polypnée Terrain – – – – – Atopique Maladie coeliaque Mucoviscidose Résection intestinale Maladie de Hirschsprung • Evolution de la diarrhée elle-même • Dénutrition déjà présente DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE • Diarrhées aiguës primitives • Diarrhées secondaires • Diarrhées aiguës primitives – Le plus souvent virales (80%) : hydriques, Rotavirus, Adenovirus – Parfois bactériennes: glairo-sanglantes • • • • Entéro-invasif (salmonelle, shigelle, campylobacter) Cytotoxique (Clostridium difficile) Toxigénique (Choléra) Adhérent (E coli entéropathogène) • Diarrhées secondaires – Otite – Affection ORL ou méningée – Allergie aux protéines de lait de vache EXAMENS COMPLEMENTAIRES • Ionogrammes sanguin et urinaire si déshydratation • Coprocultures – Situations épidémiques – Collectivités – Diarrhées sanglantes et purulentes – Diarrhées prolongées PIEGES • Courbe de poids déjà altérée – Mucoviscidose – Maladie coeliaque • Allergie aux PLV si sevrage récent et diarrhée • Fausse diarrhée par vidange – Entérocolite sur Hirschsprung – Invagination intestinale aiguë – Fausse diarrhée du constipé • Syndrome Hémolytique et Urémique (diarrhée sanglante inaugurale) • Insuffisance surrénalienne EVALUER LA DESHYDRATATION = Perte de poids • < 5% – Absence de signe – ou simple soif • 8 à 10 % – Pli cutané persistant, – Yeux cernés, – Sécheresse des muqueuses • 10 à 15 % – Absence de larmes, – Anurie, – Troubles de la recoloration cutanée • > 15 % – Trouble de la conscience – Trouble hémodynamique (chute de la tension artérielle) PRISE EN CHARGE • Prévenir ou corriger la déshydratation • Eviter l’apparition d’une dette nutritionnelle • Eviter de prescrire trop • Raccourcir l’évolution et la morbidité DESHYDRATATION • Déshydratation < 10 % – Si prise des biberons et tolérance gastrique: Solutés de Réhydratation Orale (SRO): Adiaril ®, Alhydrate ®, GES 45 ®… – Par petite quantité, fréquentes, successives (10 ml/kg/15 à 60 mn) – But: 100 ml/kg/4 à 6 heures – Stop si vomissements ou état préoccupant • Déshydratation > 10 % ou vomissements incoercibles – Réhydratation gastrique directe – Réhydratation intraveineuse ETAT NUTRITIONNEL • Réalimentation précoce : – Dans les formes modérées dès la 3ème ou la 6ème h – Sinon avant la 24ème heure • Modalités : – Lait maternel si l’enfant est allaité – Lait hydrolysé en protéines: peptijunior, nutramigen,… – Enfant > 3 mois • Diarrhée banale: reprise du lait antérieur • Diarrhée prolongée de plus de 4 jours: lait sans lactose (Diargal ®, AL 110,…) DES MEDICAMENTS ? • Antibiotiques – Uniquement si diarrhée entéroinvasive bactérienne – Pas de place pour les antiseptiques digestifs • Agents intraluminaux – Symptomatique sur l’aspect des selles (SMECTA) – Pas d’action sur le processus évolutif – Lactéol fort ® • Antisécrétoires – Lopéramide (Imodium ®) non PERFUSIONS • Apports de base: 100 ml/kg/j 10 kg puis 1700 ml/m²/j • Compensation des pertes – La moitié sur 6 heures – Le reste sur les 18 heures restantes • G5% : 5 ml/kg/h – + 5 g NaCl/l – + 2 g Glu de Ca/l – + Magnésium + Phosphore C’est un protocole possibles parmi de nombreux • Surtout pas de potassium tant que l’enfant n’urine pas CONCLUSION • Evolution habituelle en 3 à 4 jours • SRO d’utilisation facile • Réalimentation précoce • Le traitement médical doit rester limité
