Diapositive 1 - Direction des services vétérinaires
publicité
FORMATION THÉORIQUE ANALGÉSIE ANNE-MARIE CATUDAL DAPHNÉE VEILLEUX-LEMIEUX Direction des services vétérinaires Plan de la présentation Introduction et définitions Anatomie et physiologie de la douleur Effets physiologiques de la douleur Signes de douleur Choix de l’analgésique Anti-inflammatoires Opioïdes Anesthésiques locaux Agonistes des récepteurs α2-adrénergiques Antagonistes des récepteurs NMDA Adjuvants Cas cliniques Introduction Douleur = sensation déplaisante associée à une expérience émotionnelle impliquant des dommages tissulaires existants ou potentiels = SUBJECTIF ≠ COMMUNICATION VERBALE Introduction Douleur = signal d’alarme qui permet à l’organisme de se protéger contre les stimuli douloureux subséquents Douleur réactions de protection physiologiques et comportementales indispensables !! Introduction Ligne directrice de base Nous devons prévenir la détresse et la douleur chez les animaux utilisés en recherche. ** Responsabilité du personnel de soins ** mais aussi de l’équipe de recherche ! Définitions Douleur aigue: douleur vive, immédiate et habituellement brève Douleur chronique: douleur qui évolue sur une période de plus de 3 mois Hyperalgésie: réponse exagérée à un stimulus douloureux Allodynie: douleur déclenchée par un stimulus habituellement indolore Analgésie: absence de douleur en réponse à un stimulus normalement douloureux Anatomie et physiologie de la douleur Nociception = ensemble de phénomènes à l’origine du message nerveux impliqué dans la sensation de la douleur Nociception Nocicepteurs TYPE ACTIVATION FIBRES Nocicepteurs mécaniques Activés par des pressions mécaniques Fibres Aδ Nocicepteurs mécanothermiques Activés par des températures extrêmes Fibres Aδ Nocicepteurs polymodaux1 Activés par des stimuli mécaniques, thermiques et des substances algogènes Fibres C 1 les plus nombreux Nocicepteurs • Seuil élevé de déclenchement • Intensité proportionnelle à la stimulation Moelle épinière • Capacité de sensibilisation GLU ATP PG Nocicepteurs HIS SP Substances algogènes Effets physiologiques de la douleur Réponse neuroendocrinienne Effets cardiovasculaires Effets respiratoires Effets métaboliques Effets reproducteurs Effets sur le sommeil ETC !!! Effets physiologiques de la douleur Glandes surrénales 3 Reins Hypophyse 2 Hypothalamus 1 Corticolibérine (CRH) Adrénocorticotrophine (ACTH) Prolactine Hormone antidiurétique (ADH) Β-endorphines Effet mammotrophe, lactogénique, angiogénique Réabsorption d’eau ………………. 4 Glucocorticoïdes ↑ métabolisme glucidique/protidique ↓ système immunitaire Anti-inflammatoire ……… Effets physiologiques de la douleur Libération de cathécolamines ↑ FC ↑ PA ↑ résistance vasculaire ↑ demande en O2 du myocarde Effets physiologiques de la douleur Douleur ↓ volume tidal ↓ capacité résiduelle ↓ ventilation minute Pneumonie en postop Effets physiologiques de la douleur Douleur Intolérance au glucose Iléus Diminution de la capacité reproductrice Anorexie ••• Sources de douleur Interventions chirurgicales ET manipulations douloureuses mais aussi… Période d’acclimatation insuffisante Manipulations inadéquates des tissus Soins postopératoires inadéquats Inexpérience du manipulateur Pratiques inadéquates en matière de soins Protocoles expérimentaux (arthrite, etc.) Évaluation de la douleur AVANT le protocole PENDANT le protocole TRÈS variable selon les espèces Réponses individuelles dissemblables Certains signes = NON spécifiques Modification posturale Apparence anormale Changement de comportements Anorexie Vocalisation et mutilation Signes de douleur Amphibiens ≠ clairement définis Changements faciaux inexistants ! Signes subjectifs et non spécifiques 1- Diminution de l’appétit 2- Diminution du comportement de fuite Signes de douleur Porcs = signes généraux et non spécifiques Anorexie Diminution de l’activité Peu disposé à se déplacer Augmentation des cris lors des manipulations Curieux à agressif Signes de douleur Chats Apparence Comportement Posture et mouvement Expression faciale de crainte Plis a/n front Pelage non soigné Miaulements, sifflements, grondements Isolement, fuite Léchage excessif Anorexie Déviation de la tête Thorax: extension du corps, du cou et de la tête Abdomen: accroupissement ou prostration Signes de douleur Chiens Apparence et comportement Vigilance Réponses aux stimuli/personnes Démarche raide Posture anormale Morsure ou grattage excessif Tremblements Halètement Hurlements, gémissements Diminution de l’état d’alerte (douleur chronique) Agitation Agressivité Fuite Changements de réponses aux caresses Signes de douleur Primates non-humains • Signes subtils surtout en présence d’humains • Signes = douleur ou détresse importante ! • Signes = condition débilitante avancée ! • Posture accroupie • Yeux vitreux • Contorsions faciales, serrements de dents • Grognements, gémissements • Automutilation, appui forcé contre la cage • Agressivité, anorexie Signes de douleur Rongeurs • Animaux PROIES • Signes de douleur subtils et même inaudibles • Signes généraux et non spécifiques • Pelage ébouriffé • Diminution de l’appétit • Changements alimentaires (cannibalisme, etc.) • Isolement • Non construction de nid • Porphyrines pour les rats Signes de douleur Vidéo tiré du CDROM : Pain Assessment in the Rat, version 5.0. Roughan et Flecknell, 2003. Expressions faciales SÉVÈRE NORMAL MODÉRÉE Souris Souris Rat MODÉRÉE SÉVÈRE NORMAL Souris Rat Rat Choix de l’analgésique • FACTEURS à considérer • Espèce animale • Cause de la douleur • Intensité de la douleur • Voies d’administration et volume nécessaire • Durée de l’effet du médicament • Effets secondaires du médicament • Effets sur les résultats de l’étude Choix de l’analgésique • Classes d’analgésiques • Anti-inflammatoires • Opioïdes • Anesthésiques locaux et aussi… • Agonistes des récepteurs α2- adrénergiques • Antagonistes des récepteurs NMDA Choix de l’analgésique • Concentration de nocicepteurs Cornée > pulpe dentaire > testicules > nerfs > moelle épinière > peau > membrane séreuse > périoste et vaisseaux sanguins > viscères > articulations > os et tissus encéphaliques Cette concentration devrait entrainer plus de douleur dans les tissus ou organes où il y a plus de nocicepteurs… Le choix de l’analgésique est donc IMPORTANT ! Choix de l’analgésique • Administration d’un analgésique en période PRÉop = inhibition ou diminution de la sensibilisation du système nerveux Préméd: ajout morphinique ou α2 favorise la manipulation Induction: potentialisation des autres drogues Maintien: anesthésie balancée et stable Réveil: réveil en douceur et comportements normaux DOULEUR = morbidité et mortalité !!! Choix de l’analgésique • Préméd avec morphiniques ou α2 ou AINS = suffisant pour une chirurgie de routine comme une castration • Si CX ≥ 1 heure = anesthésie loco-régionale et perfusion CRI • Procédures invasives = cathéters de plaies • Douleur de paliers II/III = morphiniques pendant plus de 24 heures Choix de l’analgésique COMME LA DOULEUR IMPLIQUE RAREMENT QU’UN SEUL MÉCANISME ••• PRIVILÉGIER L’ANALGÉSIE MULTIMODALE !! Anti-inflammatoires • Propriétés analgésiques • Propriétés anti-inflammatoires • Propriétés antipyrétiques Production de prostaglandines Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires Quelques informations intéressantes… L’acétaminophène est l’AINS dont les effets secondaires semblent les moins importants… L’ibuprofen et le ketoprofen sont non-sélectifs tandis que le carprofen semble avoir une plus grande sélectivité pour COX-2. Ces drogues peuvent causer des érosions gastrointestinales mais ne semblent pas affecter le temps de saignement chez les chiens par exemple. Anti-inflammatoires Quelques informations intéressantes… Le meloxicam est un AINS aussi efficace que la buprénorphine et plus puissant que le butorphanol pour contrer la douleur lors de chirurgie de tissus mous chez les chats et les chiens. Son utilisation chez les rongeurs est aussi possible et est à considérer pour tout protocole de douleur légère à modérée vu ses avantages… Anti-inflammatoires Avantages Durée d’action importante (12 heures en moyenne) Bon effet analgésique (peuvent rivaliser avec les opioïdes) Propriétés anti-inflammatoires pour certains Antipyrétiques Désavantages Érosions et ulcérations GI Délai d’action important (moyenne de 30 à 60 minutes) Non antagonisables Toxicité rénale Opioïdes • Propriétés sédatives • Propriétés analgésiques • Propriétés myorelaxantes Récepteur Mu (µ) Localisation Action Cortex cérébral, Mu-1 : Analgésie thalamus Mu-2 : dépendance et dépression respiratoire Delta (δ) Tubercule olfactif, Analgésie, dépression cortex frontal respiratoire et dépendance Kappa (κ) Moelle épinière Analgésie spinale et faible dépendance Opioïdes Quelques informations intéressantes… • Chez les souris, les chats et les chevaux, les opioïdes causent une stimulation du système nerveux tandis que chez les autres espèces, nous pouvons observer une dépression comportementale. Opioïdes Quelques informations intéressantes… La buprénorphine est largement utilisée en médecine des animaux de laboratoire car elle cause moins de dépendance, sa durée d’action est importante en comparaison à la morphine et plusieurs données sont disponibles sur son efficacité chez les rongeurs et les lapins. Opioïdes Quelques informations intéressantes… • Les effets secondaires de la buprénorphine sont similaires à ceux observés avec la morphine : diminution de l’activité intestinale, sédation, diminution de la fréquence cardiaque et dépression respiratoire. • Les opioïdes sont habituellement administrés par voie sous-cutanée mais peuvent aussi être administrés par voies intramusculaire, intraveineuse et épidurale. Opioïdes Avantages Antagonisables Bon effet antinociceptif et analgésique Effet sédatif intéressant Très peu d’effets cardiovasculaires Désavantages Drogues contrôlées Dépression respiratoire et excitation Émétique Rétention urinaire et constipation Anesthésiques locaux • Suppriment totalement la douleur • Crème, infiltration, bloc, etc. • Peuvent durer jusqu’à 6 heures • Très bon complément • Effets secondaires possibles: Dommages tissulaires locaux : nécrose réversible, indolore et imperceptible cliniquement Excitation et convulsions si doses toxiques administrées ou injection directement dans la circulation sanguine Bradycardie et hypotension si doses toxiques administrées ou injection directement dans la circulation sanguine α2-adrénergiques • Propriétés sédatives • Propriétés analgésiques • Propriétés myorelaxantes • Anesthésie générale possible en combinaison • Antagonisables • Yohimbine • Atipamézole • Tolazoline α2-adrénergiques Quelques informations intéressantes… • L’administration des agonistes α2-adrénergiques entraine dans un ordre chronologique : une sédation, une diminution de l’activité motrice, une analgésie et une perte du réflexe de retrait. • Les effets secondaires des agonistes α2-adrénergiques sont non négligeables car ils entrainent une bradycardie et une hypotension importantes. Ces effets peuvent même persister jusqu’à 6 heures chez le chien. α2-adrénergiques Avantages Antagonisables Bon sédatif Bon effet antinociceptif (mais de courte durée) Bonne myorelaxation Désavantages Hypotension et bradycardie tardives, hypothermie Dépression respiratoire et dysrythmies ventriculaires Réaction violente Émétiques et atonie gastro-intestinale NMDA • Propriétés sédatives • Propriétés analgésiques • Empêchent le phénomène de « wind-up » • Abolition de la douleur viscérale ? NMDA Quelques informations intéressantes… Certains mentionnent que les effets analgésiques sont de courte durée (30 minutes) et ne sont pas optimaux pour une analgésie post-opératoire. Tandis que d’autres suggèrent une utilisation lors de douleur chronique. Par ailleurs, ils permettent une diminution de 50 % de la dose de morphiniques lorsque combinés pour la période post-opératoire. Il est donc suggéré présentement de n’utiliser la kétamine que pour la période peropératoire. NMDA Avantages Contention efficace Stimulation cardiovasculaire indirecte Bon effet antinociceptif Neuroprotection Désavantages Tachycardie et hypertension Dépression respiratoire Hypertonie musculaire Hallucination, confusion, agitation au réveil Adjuvants Antidépresseurs tricycliques Anticonvulsivants Antihistaminiques Benzodiazépines Stéroïdes Phénothiazines AUSSI = nourriture palatable, source de chaleur, fluidothérapie, … Cas 1 Protocole expérimental: castration d’un chiot de 4 mois Palier de douleur anticipé ? Protocole analgésique suggéré ? Cas 1 Protocole expérimental: castration d’un chiot de 4 mois Palier de douleur anticipé ? Incision cutanée I Protocole analgésique suggéré ? I = morphinique ou AINS +/- anesthésique local Buprénorphine ou meloxicam + lido/bupi Cas 2 Protocole expérimental: chirurgie stéréotaxique chez la souris Palier de douleur anticipé ? Protocole analgésique suggéré ? Cas 2 Protocole expérimental: chirurgie stéréotaxique chez la souris Palier de douleur anticipé ? II Incision cutanée + grattage périoste + perçage des méninges Protocole analgésique suggéré ? II = anesthésique local + morphinique ou AINS Bupi+lido + bupré ou carprofen/meloxicam Cas 3 Protocole expérimental: thoracotomie chez un porc Palier de douleur anticipé ? Protocole analgésique suggéré ? Cas 3 Protocole expérimental: thoracotomie chez un porc Palier de douleur anticipé ? III Incision cutanée + incision musculaire + écartement + incision plèvre… Protocole analgésique suggéré ? III = anesthésique local + morphinique puissant + AINS Bupi+lido + oxymorphone + carprofen/meloxicam Paliers de douleurs Palier I Palier II Palier III Pompe sous-cutanée Castration Injection intracérébrale Ovario-hystérectomie Pompe intra-abdominale Thoracotomie Sternotomie Modèles de trauma Brûlures Procédures orthopédiques AINS ou morphinique +/- anesthésique local AINS ou morphinique + anesthésique local AINS et morphinique puissant + anesthésique local 24 heures 48 heures 72 heures Questions ???
