Quelle est la meilleure prise en charge de la douleur ou analgésie

Recommandations sur la prise en charge
de la douleur provoquée
Quelle est la meilleure prise en charge
de la douleur ou analgésie possible ?
Une prise en charge optimale de la douleur s’articule sur trois axes.
Elle se doit d’être :
Recommandation
17
« L’analgésie doit
toujours être
la plus précoce
possible, dès
que la douleur
est prévisible ou
détectable. Le
traitement ne doit
en aucun cas être
différé, même
si la douleur est
légère. »
multimodale,
précoce, et
adaptée à la fois au niveau de douleur, à la durée du phénomène douloureux et
si possible au type de douleur (inflammatoire, neuropathique, aiguë, chronique,
viscérale, somatique).
1) Analgésie multimodale
La douleur est un phénomène complexe impliquant dans l’organisme de nombreux
relais, récepteurs, substances chimiques… Cette complexité explique notamment la variabilité d’expression des phénomènes douloureux : une douleur dentaire par exemple
est bien différente de la douleur ressentie lors de maux d’estomac. Tous ces relais dans
les voies de transmission et d’amplification de la douleur représentent autant de cibles
potentielles pour des médicaments antidouleur différents. L’utilisation combinée de
plusieurs de ces médicaments avec des modes d’action différents permet d’optimiser
la réussite du traitement : c’est l’analgésie multimodale.
Chez les bovins, des études ont, par exemple, montré que l’utilisation d’un
anesthésique local associé à un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) était
plus efficace que l’un ou l’autre de ces deux traitements lors d’écornage ou de
castration chez les veaux.
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Recommandations sur la prise en charge
de la douleur provoquée
Recommandation
17
2) Analgésie précoce
La douleur doit être prise en charge le plus précocement possible pour éviter l’hyperalgésie (voir recommandation 16). Ainsi, il a été montré chez les ruminants que si la douleur non traitée s’installe, elle peut s’avérer de plus en plus difficile à contrôler (avec
moindre effet des médicaments antalgiques) et alors devenir chronique. Les conséquences économiques (manque à gagner) des douleurs chroniques ont été évaluées
chez les bovins, en particulier dans le cas de douleurs des membres (voir recommandation n° 8).
Aucune prise en charge de la douleur
Analgésie pré-opératoire
Analgésie post-opératoire
Analgésie pré- et post-opératoire
injection de l'analgésique
Hyperalgésie et intérêt d’un traitement précoce et durable contre la douleur.
(D’après Woolf CJ, 1993)
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3) Analgésie adaptée
Recommandation
17
Le choix du traitement antidouleur doit également s’adapter à l’intensité douloureuse
en distinguant trois niveaux ou paliers de douleur : la douleur légère (palier I), la douleur modérée (palier II), et la douleur intense (palier III) (voir recommandation n° 6).
Le choix du traitement contre la douleur est raisonné en fonction de ces paliers (cf.
recommandation n° 10).
S’il est parfois difficile d’évaluer l’intensité douloureuse chez les bovins, il est parfois
possible de systématiser la démarche thérapeutique. La douleur chirurgicale, par
exemple, est en général considérée comme a minima de palier II (voir recommandation n° 14). Il est donc impératif d’utiliser des médicaments antalgiques de palier II
ou III pendant l’intervention et immédiatement après. La douleur diminuant au cours
du temps après l’intervention, on peut faire ensuite appel à des médicaments moins
puissants (palier I).
Le groupe Boreve-d recommande, qu’en cas de doute sur l’évaluation du palier
de douleur, celui-ci bénéficie à l’animal en le traitant au palier le plus élevé.
Le traitement devra par ailleurs être maintenu aussi longtemps que nécessaire. Compte tenu du caractère imprédictible de la durée des phénomènes douloureux, une réévaluation de la douleur postopératoire est nécessaire toutes les 12 heures (voir recommandation n° 18).
L’association d’analgésiques différents permet de lutter contre la douleur sur plusieurs
sites.
Inhibition de la perception
opioïdes, α2-agonistes
Limitation de la sensibilisation centrale
kétamine
AINS
Effet sur la modulation
opioïdes, α2-agonistes
AINS
anesthésiques locaux
Inhibition de la transmission
anesthésiques locaux, α2-agonistes
Inhibition de la transduction
Limitation de la
sensibilisation périphérique
opioïdes
anesthésiques locaux
AINS
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