Cholestérol 2004
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LDL CHOLESTEROL : COMMENT CONVAINCRE PHILIPPE SENTIS ?? YM Flores 27/04/2004 LA SAGA DU CHOLESTEROL 1. VIRCHOW 19ème siècle : l’absorption du cholestérol à travers l’endothélium déclenche la formation de la plaque d’athérome Confirmation chez le lapin en 1913 par Anitschkow et Chalatow LA SAGA DU CHOLESTEROL 2. MACHEBOEUF 1920 découvre les lipoprotéines qui transportent le cholestérol Dans les années 50 séparation selon leur densité : chylomicrons, VLDL, IDL, LDL, HDL LA SAGA DU CHOLESTEROL 3. BROWN et GOLDSTEIN 1970 découverte du LDL récepteur Découverte des statines : bloquent la synthèse du cholestérol cellulaire LES GRANDS ESSAIS THERAPEUTIQUES SE SITUENT EN PREVENTION PRIMAIRE ET/OU SECONDAIRE OBJECTIF MORBI-MORTALITE LES GRANDS ESSAIS THERAPEUTIQUES « PROGRESSION » REGULIERE : DE LA PREVENTION SECONDAIRE AVEC HYPERCHOLESTEROLEMIE – 4SJUSQU’À LA PREVENTION PRIMAIRE QUELQUE SOIT LE TAUX DE CHOLESTEROL- HPS- LES GRANDS ESSAIS THERAPEUTIQUES ONT VALU DES EXTENSIONS MERITEES D’AMM LES GRANDS ESSAIS THERAPEUTIQUES N’ONT PAS CHANGE L’AMM « Hypercholestérolémies pures (type IIa) ou mixtes (type IIb) en complément d’un régime adapté et assidu » QUELLE STATINE CHOISIR ?? Les preuves respectives La puissance sur le LDL La tolérance et les restrictions L’atteinte des objectifs Proposition d’une attitude pratique QUELLE STATINE CHOISIR ?? Les preuves respectives La puissance sur le LDL La tolérance et les restrictions L’atteinte des objectifs Proposition d’une attitude pratique LES PREUVES RESPECTIVES SIMVASTATINE ET PRAVASTATINE ++ Enormes essais qui vont tous dans le même sens … Et qui de plus valident leur tolérance Ont servi de base à la rédaction des recommandations actuelles LES PREUVES RESPECTIVES Les autres s’y mettent … Et les essais arrivent … mais ne sont pas encore là … QUELLE STATINE CHOISIR ?? Les preuves respectives La puissance sur le LDL La tolérance et les restrictions L’atteinte des objectifs Proposition d’une attitude pratique LA PUISSANCE SUR LE LDL 3 PROBLEMES DIFFERENTS : Est-elle équivalente ? Est-ce que c’est important ? Y a-t-il un risque ? ON A LES 3 REPONSES NON : cf études comparatives dans les dossiers AMM OUI : encore peu d’études … pour l’instant uniquement en prévention secondaire NON QUELLE STATINE CHOISIR ?? Les preuves respectives La puissance sur le LDL La tolérance et les restrictions L’atteinte des objectifs Proposition d’une attitude pratique LA TOLERANCE ET LES RESTRICTIONS RISQUE HEPATIQUE / RENAL / MUSCULAIRE PRINCIPE DE PRECAUTION CONCERNANT LES NOUVELLES RISQUE HEPATIQUE NE L’OUBLIONS PAS … LE SEUL QU’ IL FAUT SYSTEMATIQUEMENT RECHERCHER RISQUE RENAL TRES FAIBLE … 1 % protéinurie transitoire MEME SANS DOUTE « PARTAGE » PAS DE RISQUE D’AGGRAVATION DE LA FONCTION RENALE RISQUE MUSCULAIRE Existe avec toutes les statines Double leçon à tirer de la Cérivastatine Ne pas oublier la dose- dépendance QUELLE STATINE CHOISIR ?? Les preuves respectives La puissance sur le LDL La tolérance et les restrictions L’atteinte des objectifs Proposition d’une attitude pratique L’ATTEINTE DES OBJECTIFS L’ETUDE DE L’URCAM 2002 A 1 an en prévention primaire 1 patient sur 2 est à l’objectif LES LECONS DE « EURO-ASPIRE » A 6 mois d’un évènement coronarien :60 % restent hypercholestérolémiques L’EXTENSION DU CONCEPT DE PREVENTION SECONDAIRE Etre encore plus exigeants .. théoriquement QUELLE STATINE CHOISIR ?? Les preuves respectives La puissance sur le LDL La tolérance et les restrictions L’atteinte des objectifs Proposition d’une attitude pratique EN PRATIQUE … DEMARRER PAR UNE DES ANCIENNES ET VERIFIER LA CIBLE SI ELLE N’ EST PAS ATTEINTE : AUGMENTER LA POSOLOGIE OU SUBSTITUER EN PRATIQUE … SURVEILLER LES TRANSAMINASES CORRIGER LES AUTRES FACTEURS DE RISQUE +++ prise en charge du risque cardio-vasculaire global POURSUIVRE LE REGIME LE LDL SERVANT SURTOUT … A DEMARRER LE TRAITEMENT EN PREVENTION PRIMAIRE A SURVEILLER LE TRAITEMENT EN PREVENTION SECONDAIRE BAISSE DU LDL 0.5 : DIMINUTION DU RISQUE DE 20 % 1 : DIMINUTION DU RISQUE DE 30 % 1.6 : DIMINUTION DU RISQUE DE PLUS DE 50 % En colligeant 140000 patients, 58 études … L’AVENIR … ESSAIS DE MORBI-MORTALITE AVEC LES « NOUVELLES » Simvastatine 89 4S 95 TOLERANCE-EFFICACITE PREUVES FORMELLES QUE LOWER IS BETTER quelle que soit l’indication EZETIMIBE Après quelques années de vaine polémique, La conviction vint des essais thérapeutiques Et les preuves sont là, Philippe en est conscient, Les statines sauvent la vie de nos patients Laquelle alors choisir ? Toutes sont excellentes Certaines plus anciennes et d’autres plus puissantes Appliquons les recommandations actuelles Elles sont basées sur le taux de LDL Evaluons la cible avant de démarrer Et pensons par la suite à la vérifier J’espère en terminant que personne ne dort Et que le Docteur Sentis est enfin d’accord !! RECOMMANDATIONS AFSSAPS 2OOO selon les valeurs du LDL - cholestérol CATEGORIE DE RISQUE INTERVENTION DIETETIQUE INTERVENTION MEDICAMENTEUSE PAS D’AUTRE FDR ET PREVENTION PRIMAIRE > 1.6 > 2.2 1 AUTRE FDR ET PREVENTION PRIMAIRE > 1.6 > 1.9 2 AUTRES FDR ET PREVENTION PRIMAIRE > 1.6 > 1.6 PLUS DE 2 AUTRES FDR OU > 1.3 > 1.3 PREVENTION SECONDAIRE HYPERCHOLESTEROLEMIE ET RISQUE CARDIO –VASCULAIRE Références EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY VIENNE 2003 MALADIE CARDIO-VASCULAIRE AVEREE « PREVENTION SECONDAIRE » CONCERNE LE CORONARIEN, L’ARTERITIQUE, LE POST AVC, LE DIABETIQUE OBJECTIF CT < 1.75 ET LDL < 1 QUELQUE SOIT LE TAUX DE DEPART HYPERCHOLESTEROLEMIE CT > 1.9 « ASYMPTOMATIQUE » - RISQUE < 5 % RECOMMANDATIONS HYGIENODIETETIQUES - BUT: REDUIRE CT < 1.9 LDL < 1.15 RISQUE > 5 % - EVALUER LDL/TG/HDL - RECOMMANDATIONS HYGIENODIETETIQUES 3 MOIS - TRAITEMENT POUR REDUIRE CT < 1.9 LDL < 1.15 - DESCENDRE PLUS BAS: CT < 1.75 ET LDL < 1 SI LE RISQUE RESTE ELEVE HYPERCHOLESTEROLEMIE SEVERE « ISOLEE » TRAITEMENT SI CT > 3.2 ET LDL > 2.40 AUCUN OBJECTIF THERAPEUTIQUE
