Module optionnel : Formation à l’urgence Pratique PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES THORACIQUES GRAVES ------------ LE DRAINAGE PLEURAL DAR HIA Robert Picqué INTRODUCTION • Thorax = zone frontière • Atteinte côtes, plèvres et poumons • Mais aussi cœur et médiastin, diaphragme et organes sous diaphragmatique, rachis, vaisseaux, trachée et bronches Traumatisme fermé Traitement médical Traumatisme ouvert Traitement chirurgical INTRODUCTION • 20% des polytraumatisés transportés en primaire par le SAMU • Rarement isolé (17%) • Importance de la traumatologie routière • 80 % hommes - 60 %entre 15 et 60 ans PHYSIOPATHOLOGIE Traumatismes directs : • Par écrasement du thorax (colonne de direction, ceinture de sécurité) • Par agents pénétrants (projectile, arme blanche) • Entraînent des lésions pariétales, du parenchyme pulmonaire et des organes sous jacents PHYSIOPATHOLOGIE Traumatismes indirects : • Lésions de décélération (AVP, chute d ’une grande hauteur) avec : - rupture des gros vaisseaux (isthme aortique), - contusion pulmonaire et cardiaque, - rupture trachéo-bronchique PHYSIOPATHOLOGIE Traumatismes indirects : • Lésions par effet de souffle (blast) : concerne essentiellement le parenchyme pulmonaire • Lésions par hyperpression aériennes : traumatisme à glotte fermée (ruptures alvéolaires, bronchiques, trachéales ou laryngée) PHYSIOPATHOLGIE Remarques : • Souvent intrication des mécanismes dans les traumatismes thoraciques fermés • Pas de corrélation entre lésions pariétales apparentes et lésions des organes sous jacents • Sujet jeune à thorax souple sans lésion pariétale mais dégâts parenchymateux pulmonaires et contusion myocardique sévère PRINCIPALES LESIONS Fractures costales et volets thoraciques : • Lésions les plus fréquentes (sujet âgé = thorax rigide) • Diagnostic facile mais passent souvent inaperçues si sujet inconscient • Volet thoracique : double série de fractures de côtes, dans 10% des cas. Peuvent être impactés, immobiles, mobiles avec respiration paradoxale PRINCIPALES LESIONS Fractures costales et volets thoraciques : • Fractures des 2 premières cotes : - traumatisme violent - rechercher une rupture isthme aortique - rechercher une rupture trachéo - bronchique • Fractures des côtes flottantes : - rechercher atteinte diaphragmatique, hépatique, splénique ou rénal PRINCIPALES LESIONS Fractures sternum et clavicules : • Choc frontal direct violent. • Souvent associées aux volets thoraciques antérieurs • Rechercher une contusion myocardique • Fractures de la clavicule : atteinte plexus brachial PRINCIPALES LESIONS Lésions pleurales : le pneumothorax • Lésions fréquentes par brèche pleurale ou atteinte trachéo-bronchique ou œsophagienne • Signes cliniques à rechercher avant ventilation mécanique • Le risque : LE PNEUMOTHORAX SUFFOCANT • RP - TDM (pneumothorax antérieur minime) PRINCIPALES LESIONS Lésions pleurales : l’hémothorax • Secondaire à une atteinte des pédicules intercostaux, du parenchyme pulmonaire ou lésion des gros vaisseaux • Répercussion clinique fonction de l’abondance et de la rapidité d’apparition • Retentissement hémodynamique et / ou respiratoire • RP si plus de 250 ml - TDM (dg contusion pulmonaire) PRINCIPALES LESIONS Lésions diaphragmatiques : • 12% des traumatismes thoraciques fermés et 6% des polytraumatisés • 90% des cas à gauche • Risque d’atteinte des organes sous jacents • Détresse respiratoire ou hémodynamique • Attention avant drainage pleural... PRINCIPALES LESIONS Contusion pulmonaire : • Responsable de la gravité secondaire • Destruction alvéolaire et vasculaire, avec atélectasie congestive et œdème alvéolaire • Hypoxie par effet shunt. Evolution soit vers le SDRA soit vers la guérison lente • RP images souvent retardée - importance TDM PRINCIPALES LESIONS Atteinte cardiaque : • Contusion myocardique intéresse le plus souvent la partie antérieure du cœur • Trouble de la cinétique pariétale ventriculaire avec signes d’insuffisance cardiaque droite • Y penser si troubles du rythme ou de la conduction chez polytraumatisés • Possibilité d’atteinte des coronaires et des valves PRINCIPALES LESIONS Atteinte cardiaque : • Contusions péricardiques passent souvent inaperçues • Le risque c’est l’hémopéricarde compressif • Diagnostic suspecté sur ECG et les enzymes cardiaques • Importance de l'échographie cardiaque PRINCIPALES LESIONS Lésions trachéo-bronchiques : • Beaucoup plus rares. Diagnostic souvent retardé • Lésion trachéale : emphysème sous cutané cervical, rapidement extensif • Lésion bronchique : pneumothorax, pneumomédiastin, hémoptysie • Intubation et ventilation mécanique entraînent souvent une aggravation. Diagnostic par fibroscopie PRINCIPALES LESIONS Lésions des gros vaisseaux : • Rupture isthme aortique est la principale lésion • Souvent secondaire à un mécanisme de décélération • Clinique : hématome base du cou, asymétrie des pouls ou de la PA, hémothorax gauche, paraparésie ou paraplégie • RP signes indirects - TDM spiralée - ETO • Si rupture complète : hémorragie massive catastrophique PRINCIPALES LESIONS Lésions associées : • Rupture traumatique de l'œsophage • Lésion du rachis cervical, thoracique et charnière dorsolombaire • Organes pleins sous-diaphragmatiques mais aussi organes creux • Association traumatisme crânien -traumatisme thoracique particulièrement redoutable du fait hypoxie PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE RECHERCHER UNE DETRESSE VITALE Arrêt cardio-circulatoire Détresse respiratoire Détresse circulatoire PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE Arrêt cardio-circulatoire : • Le plus souvent de mauvais pronostic • En asystolie ou rythme sans pouls • RCP efficace si associée à un traitement étiologique : - exsufflation d’un pneumothorax - ponction péricardique d’une tamponnade - remplissage massif PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE Détresse respiratoire : causes • Dégâts pariétaux importants (volets +++) avec douleur hypoventilation et encombrement • Epanchements pleuraux bilatéraux, abondants ou compressifs (pneumo ou hémothorax) • Contusion parenchymateuse avec hypoxie majeure • Ruptures trachéo-bronchique, rupture et hernies diaphragmatiques PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE Détresse respiratoire : causes • Causes extra thoraciques : - obstruction des voies aériennes - hypoventilation alvéolaire d’origine centrale (coma, atteinte médullaire haute…) - lésions abdominales PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE Détresse respiratoire : prise en charge • LVA et oxygène • Indication d’une ventilation artificielle large • Exsufflation et drainage thoracique • pose d’une SNG PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE Détresse circulatoire : causes • 80% des cas d’origine hémorragique. Le plus souvent liée à des lésions extra thoraciques associées • 20% des cas tamponnade par hémopéricarde ou pneumothorax suffocant • Contusion myocardique dans moins de 1% des cas ( + causes extra thoraciques : TC traumatisme rachis…) PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE Détresse circulatoire : pris en charge • Abord veineux et remplissage vasculaire • Cas particulier de l’autotransfusion des hémothorax • Traitement étiologique : exsufflation d’un pneumothorax suffocant, ponction péricardique • Cas particulier de la contusion myocardique (catécholamines, troubles du rythme) ( Pantalon antichoc contre indiqué) PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE En l’absence de détresse vitale : • LVA et oxygénothérapie • Stabilisation du rachis cervical • Examen du patient à la recherche de lésions pariétales ou d’épanchements liquidiens ou gazeux • Monitorage du patient • Analgésie (évite encombrement et hypoventilation) • Moyens d’évacuation (terrestre ou aérienne) PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE Prise en charge hospitalière : • Radio pulmonaire ( ± échographie abdominale et radio bassin) • Groupe Rh. Hémoglobine. Bilan sanguin et GDS • Terminer la mise en condition • Si stable : TDM thoracique injecté et TDM aorte • Autres examens : ETT ou ETO, fibroscopie bronchique PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE Indication chirurgicales : • Chirurgie thoracique d’hémostase - drainage supérieur à 1500 ml d'emblée - drainage plus de 300 ml / h - instabilité hémodynamique • Lésion aortique (si pas de lésion crânienne associée) • Lésion trachéo-bronchique LES TRAUMATISMES THORACIQUES GRAVES -----------LE DRAINAGE PLEURAL