Les traumatismes de l’aire cardiaque O. Fouquet, T. Langanay, A.Tauran, E. Flecher, I. Abouliatim, A.Leguerrier Service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique CHU de Rennes Collège SFCTCV, Angers, Mars 2007 TRAUMATISMES THORACIQUES ATTEINTE CARDIO-PERICARDIQUE 1er cas décrit il y a plus de 5 000 ans par l'égyptien IMHOTEP… "The Edwin Smith Surgical Papyrus" (Chicago) Séries publiées rares Les traumatismes pénétrants Introduction • Historique: – 1ère suture cardiaque: Roberts 1881 – 1ère publication: Hill 1902 (Alabama) – Milieu urbain: Amérique du Nord et Afrique du Sud • Morphologie: pénétration intra-péricardique – – – – – Ventricule droit: 50% Ventricule gauche: 40% Oreillette droite, gauche: 10% Traumatisme coronaire: section, FAV, trauma. valvulaire Haute vélocité: lacération du muscle cardiaque • Physiopathologie: – Couteau: tamponnade, exsanguination compliquée choc hémorragique – Projectile : choc hémorragique souvent fatal – Association fréquente: hémo et/ou pneumothorax (poumon, AMi), atteinte sous-diaphragmatique • Clinique: – Tamponnade, choc hémorragique • Examen paraclinique: – RARE, seulement si STABLE: ETT, péricardectomie exploratrice sous-xiphoidienne Beall AC. Am J Surg 1966;112:686 Miller FB. Arch Surg 1987;122:605 Principes du traitement • Mesures de sauvetage: – Geste sur la fonction ventilatoire: intubation endo-trachéale, drainage pleural ± intubation bronchique sélective, trachéotomie – Geste restaurant hémodynamique: centre non spécialisé Emergency Room Thoracotomy • • • • Ponction péricardique évacuatrice Thoracotomie antérolatérale gauche: clampage aorte descendante Sternotomie médiane Hémopéricarde: hémostase provisoire, bilan lésionnel, réparation lésions • Hémothorax sans hémopéricarde: VCS, azygos, tronc inominé, vaisseaux de la gerbe aortique = “exceptionnellement vivants” • Plaies du hile pulmonaire Ponction péricardique 15° plan cutané vers extrémité céphalique Les traumatismes cardiaques fermés Epidémiologie 2 types de lésions léthales Décès sur site Autopsies Sternotomie de sauvetage Rupture paroi du cœur bonne tolérance immédiate Traumatisme thorax Contusions myocardique Fuites valvulaires CIV Péricarde Lésions coronaires Mécanismes lésionnels Choc direct Thorax fixe Impact d'un objet mobile Ecrasement sur un obstacle Onde lésionnelle + transfert d'énergie • Lésions fonction de Vitesse impact Durée et direction Surface d'application • Rôle de l'élasticité pariétale Pas de parallélisme entre dégâts pariétaux et viscéraux Décélération Projection du cœur sur la paroi Poids apparents Poids normal (kg) à 36 km/h à 72 km/h à 108 km/h Rate 0,25 2,5 10 22,5 Cœur 0,35 2,5 14 31,5 SNC 1,5 15 60 135 Foie 1,8 18 72 162 Corps 70 700 2800 6300 Vitesse > 50 km/h Risque élevé de lésions sévères Air-bag + ceintures de sécurité Hyperpression intravasculaire • Véritable coup hydraulique. de bélier • Vulnérabilité maximale sur un cœur plein : télédiastole ou protosystole. Traumatologie routière. Chute verticale. Sports de vitesse Traumatismes fermés du cœur et du péricarde d'après Parmley 546 / 207 548 AUTOPSIES (0,2%) RUPTURE CARDIAQUE ventricule droit ventricule gauche atrium droit atrium gauche septum interventriculaire multiples cavités 353 66 59 41 26 30 106 Lésions combinées 1/3 Association à une rupture de l'aorte 135/546 CONTUSION MYOCARDIQUE ATTEINTE DU PERICARDE - lacération - hémopéricarde 129 36 25 LACERATION VALVULAIRE toutes (sauf une) combinée à une autre atteinte cardiaque A :3; P:4; M : 9 ; T : 8 ; M+T : 2 ARTERES CORONAIRES (lacération ou rupture) 2 Déchirure des parois ventriculaires Aspects anatomo-cliniques Péricarde intact • tableaux tamponnade Déchirure péricardique hémorragie médiastinale et pleurale • en l'absence de décès immédiat réparation possible pour lésions localisées notamment atriales Indications de sternotomie (ou thoracotomie) d'hémostase. Problème des polytraumatismes… Survie / Lésion d'après Parmley DELAI 1 heure 1-6 heures ventricule droit - 1 - - - atrium droit 6 1 2 1 - atrium gauche 1 1 - 1 - septum interatrial 1 1 - 3 - septum interventriculaire - - 1 1 1 Contusion myocardique 7 12 8 12 2 6-24 heures 1-7 jours >7 jours Thoracotomies de sauvetage Feliciano Am J Surg,1986 335 pts dont 53(15%) traumatismes fermés 1978-1985 Critères Arrêt cardiaque à l'admission, au déchocage ou durant surveillance Etat de choc ne répondant pas au remplissage Hémorragie incontrôlable Mortalité 307/335 (91,5%) Plaies Trauma fermé 25 survivants/282 3 survivants/53 8,9% 5,7% (2 seulement à long terme) Sternotomies de sauvetage et survie Année Patients(N) Survie (%) BAKER 1980 168 19,6 HARNAR 1981 64 7,8 FLYNN 1982 33 12,1 COGBILL 1982 400 3 WIJ 1983 63 7,9 DANGE 1984 89 10,1 FELICIANO 1986 335 8,1 Contusions myocardiques • 5 à 35% des traumatismes thoraciques • Secondaire à un choc direct. • Gravité variable - minime , localisée myocarde. Etendue = véritable infarctus du • Différences / lésion coronarienne - limites non systématisées - épanchement péricardique associé fréquent. Nir Giotis JG;J Emerg Med 1990, 8:617-23 Norton MJ;Ann J Cardiol 1990, 160:577-82 Contusions myocardiques. Diagnostic • Signes d'ischémie myocardique : - angor, frottement péricardique (non spécifiques) - ECG : ischémie (non spécifique, atteinte VD) - troponine IC, CPK/MB - échocardiographie : troubles de la cinétique. • Sélection des patients à haut risque de complications : - troubles du rythme (FV) - rupture paroi libre, septum - anévrysme ventriculaire. Surveillance, monitorage (centre spécialisé), chirurgie (complications) Les lésions valvulaires sont rares Littérature (1986) Rennes 1971- 2006 IA 63 cas publiés IA 1 IM 51 observations (1998) IM 9 (8 opérés) RVM + PVM 3 770 IT 100 cas publiés IT 5 Bryant Arch surg 1973 IA : 62% Gravité IM : 32% IT : 4% IP : 2% lésions IA ou IM aigue Lésions associées (Polytraumatisme) Traitement chirurgical / tolérance et anatomie RVA RVT + PVT 10 105 815 Mécanismes des atteintes valvulaires : Insuffisance Valve aortique Déchirures (commissures, désinsertion) Atteinte de la paroi aortique : hématome, déchirure de l'intima ou de la média Dysfonction valvulaire Valve mitrale et valve tricuspide Atteinte de l'appareil sous valvulaire (≥ 90%) Rupture de pilier ou de cordage Ischémie du pilier et/ou de la paroi (contusion myocardique) Atteinte myocardique associée Contusion, IDM Atteintes valvulaires - Clinique Fonction gravité anatomique et lésions associées Tableaux sévères, précoces (Cœur gauche) Dyspnée, OAP, choc Souffle diastolique (IA), systolique (IM) ECG : souffrance myocardique (contusion) Rx Pulmonaire : OAP ± épanchement péricardique Echocardiographie +++ Insuffisance bien tolérée (lésion partielle, tricuspide) Valvulopathie fuyante rattachée à un traumatisme parfois très ancien et oublié TRAUMATISMES VALVULAIRES • REPARATION VALVULAIRE : Tricuspide > Mitrale > Aortique surtout pour lésions des appareils de suspension des valves atrio-ventriculaires (ruptures de piliers ou de cordages). avec ou sans annuloplastie associée. plastie en principe TOUJOURS réalisable sur la valve TRICUSPIDE. • REMPLACEMENT VALVULAIRE : la règle pour la valve aortique. choix entre valve mécanique et bioprothèse. Abstention chirurgicale légitime sur lésions mineures et bien tolérées (tricuspide) surveillance Insuffisance mitrale traumatique G.V.M. : Grande Valve Mitrale P.A. : Pilier Antérieur C : cordages Insuffisance tricuspidienne • Sujets jeunes AVP âge 17, 18 ans trauma thoracique au 2ème plan. • Découverte retardée (délai 3, 15, 6 ans/AVP) patient asymptomatique (surveillance). • Délai opération important (3, 35, 20 ans /AVP) patient asymptomatique (ou peu symptomatique) pour réadaptation, ou en raison de la dilatation des cavités droites. • Lésion observée rupture des cordages de la cuspide antérieure + dilatation de l'anneau. • Geste effectué Plastie : néo cordages (PTFE) + annuloplastie avec Bon RESULTAT INDICATIONS PLUS LARGES. Ruptures du septum inter ventriculaire • Parmley (1958) 5% des traumatismes cardiaques (dans sa série plus fréquentes que les atteintes valvulaires). • Sparow (J Trauma, 1989) • Moront (J Trauma, 1991) littérature anglo-saxonne : moins de 25 cas. littérature mondiale : moins de 50 cas. Gravité, mortalité pré-hospitalière Ruptures du septum inter ventriculaire • Survenue immédiate (choc lésionel direct) secondaire (contusion myocardique + facteurs vasculaires). toujours associée à une contusion myocardique. • Diagnostic clinique (souffle systolique) échographique cathétérisme : Shunt. • Traitement chirurgical fragilité des tissus au stade précoce. Atteintes du péricarde Fréquentes (Parmley 1958 : 61 / 546 autopsies) • DECHIRURE (LACERATION) PERICARDIQUE • HERNIE DU MYOCARDE (LUXATION CARDIAQUE) : - péricarde gauche hernie intra pleurale gauche - péricarde droit hernie intra pleurale droite avec luxation cardiaque sur axe cave - péricarde diaphragmatique ( ascension intra péricardique des viscères abdominaux volvulus) • TAMPONNADE : hémorragie contenue dans le péricarde (rupture du cœur). • TARDIVEMENT : péricardite, syndrome post-péricardotomie péricardite constrictive. Atteintes coronaires • Thrombose (rare) infarctus figuré • Dissection infarctus anévrysme coronarien • Fissuration cardiaque fistule coronaro Diagnostic différentiel = syndromes coronariens post traumatiques (sur sujet coronarien) Lésion coronaire traumatique Dissection coronaire traumatique Conclusion • Gravité des ruptures cardiaques tamponnade, hémothorax sternotomies de sauvetage. • Diagnostic à ne pas méconnaître rareté des lésions. Y penser traumatismes associés au 1er plan. • Découverte parfois tardive de lésions bien tolérées problème d'imputabilité.