meningites - ifsi dijon

SYNDROME MENINGE
URGENCE MEDICALE :
DIAGNOSTIQUE
THERAPEUTHIQUE
→ PL en urgence
DEFINITION
• Inflammation de la méninge le plus souvent
par infection
PHYSIOPATHOLOGIE
• PRIMITIVE :bactériémie ou virémie
• SECONDAIRE : infection de contigüité
(sinus, brèche méningée, abcès)
• Inoculation accidentelle
CLINIQUE
•
Syndrome méningé :
–
Signes fonctionnels :
•
•
•
•
–
Malade en chien de fusil, dos à la lumière
Céphalées intenses, en casque, rebelles aux
antalgiques
Photophobie
Vomissements « en jet »
Syndrome infectieux :
•
Fièvre à 40°
CLINIQUE
– Signes physiques
• Raideur rachidienne : contracture rachidienne
• Signes d ’examen :
» Raideur de nuque
» Signe de Kernig
» Signe de Brudzinski
→PL
Signe de Brudzinski
La flexion antérieure de la nuque
provoque la flexion des hanches et des genoux
Signe de Kernig
Impossibilité de fléchir à angle droit
les membres inférieurs sur le tronc
sans provoquer une vive douleur lombaire
et une flexion des genoux
« Contre-Kernig » : impossibilité de s’asseoir jambes tendues
CLINIQUE
•
Recherche de signes de gravité
–
–
–
•
Neurologique : conscience, déficit…
Cardiovasculaire
Cutané : purpura++++
Recherche orientation étiologique
–
–
ORL
Terrain, âge…
FORMES CLINIQUES
• Présentations plus frustes: AEG, altération neuro
psy…
• Présentations plus graves d ’emblée :
–
–
–
–
–
Troubles de la conscience,
Coma fébrile
choc,
convulsions
purpura extensif
FORMES CLINIQUES
• Nourrisson :
–
–
–
–
–
–
somnolence, agitation
fixité du regard
refus d ’alimentation
Convulsions
Bombement fontanelle
Nuque « molle » par hypotonie musculaire
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
• Ponction lombaire :
– En urgence
– Pas de scanner cérébral sauf si signes de
localisation
PONCTION LOMBAIRE
•
•
•
•
•
•
Dans le calme
Malade soit assis, soit en chien de fusil
Prise de repères
Cycle bétadiné
Aiguille adaptée
Envoi en urgence aux différents
laboratoires..
PONCTION LOMBAIRE
• Examens demandés :
– Cytologie
– Biochimie : glycorachie, chlorurorachie,
protéinorachie
– Bactériologie : examen direct, culture
– ± recherche de mycobactéries, PCR herpès,
enterovirus, lyme… en fonction du contexte
– Anapath…
PONCTION LOMBAIRE
• Risques:
– syndrome post ponction lombaire
– Nerf sciatique
• Contre indication : HTIC
PONCTION LOMBAIRE
• LCR normal :
– Clair, eau de roche
– Cellules : < 5/mm3
– Chimie :
• Protéinorachie : 0.2 à 0.3g/l
• Glycorachie : 0.5 à 0.6 g/l
• Chlore : 110 meq/l
INTERPRETATION DE LA PL
• Deux grandes situations :
– Méningite purulente :
• liquide trouble ou purulent
• >1000 éléments
• prédominance de polynucléaires
– Méningite lymphocytaire :
• liquide clair
• <500 éléments
• prédominance de lymphocytes
MENINGITES PURULENTES
• Méningites purulentes hypoglycorachiques
– = bactériennes ,
– syndrome infectieux et syndrome méningé plus
marqués
– chez l ’enfant > 5 ans et l ’adulte :
•
•
•
•
méningocoque
pneumocoque
méningite décapitée par AB
Listéria, autres…
MENINGITE A MENINGOCOQUE
• Bactéries en cause :
– Neisseria meningitidis : cocci gram– Sérogroupes les plus fréquents : B, C, W135, A,
Y
– En France :
• B = 59%
• C = 32%
• W 135 = 5%
MENINGITE A MENINGOCOQUE
• Epidémiologie :
–
–
–
–
–
–
Plus fréquent dans les PVD (ceinture sahélienne+++)
En France : 1,5 à 2 cas/100000 habitants
Transmission par voie aérienne (1 mètre)
(petites épidémies hiver-printemps)
Porteurs sains
Mortalité :
• 5% si méningite simple
• 20 à 30% si purpura fulminans
MENINGITE A MENINGOCOQUE
• Clinique :
–
–
–
–
–
Début brusque
Syndrome méningé franc après signes rhinopharyngés
Arthralgies parfois
Présence d ’un purpura évocatrice.
Purpura extensif + signes de choc = purpura
fulminans = septicémie qui devance la méningite
– Gravité +++
MENINGITE A MENINGOCOQUE
• Diagnostic :
– ponction lombaire en urgence
– hémocultures
=> mise en évidence de diplocoques à gram
négatif
– recherche d ’antigènes solubles PCR ( au centre
de référence)
MENINGITE A MENINGOCOQUE
• Traitement :
– curatif
• en cas de suspicion clinique de purpura fulminans :
AB immédiate à domicile par ceftriaxone IV ou à
défaut amoxicilline IV ou IM avant transfert en SI
• en cas de méningite sans purpura : Ceftriaxone ou
cefotaxime par voie IV pendant 7 jours
MENINGITE A MENINGOCOQUE
• Traitement :
– Préventif :
• chimioprophylaxie autour d ’un cas :
– uniquement les sujets contact (moins de 1m, durée longue)
– rifampicine 2 jours
– vaccination quand A, C, Y, W 135
• Vaccinations :
– si voyage en pays d ’endémie (ceinture sahélienne ou si
épidémie): méningo A+C ou mencevax ou menveo (A,C
Y, W135)
– Calendrier vaccinal : meningo C à 12 mois
MENINGITE A PNEUMOCOQUE
•
•
Germe : cocci gram+ diplocoques
Terrain : personnes âgées, immunodéprimés,
splénectomisés, brèche ostéoméningée ( trauma cranien)
•
Mortalité : 30%
MENINGITE A PNEUMOCOQUE
• Clinique :
– début brusque
– syndrome méningé franc
– coma fréquent
• Recherche d ’une porte d ’entrée :
– otite, sinusite
– brèche
MENINGITE A PNEUMOCOQUE
• Diagnostic :
– PL
– hémocultures
=> présence de diplocoques gram +
• Traitement :
– doit prendre en compte PSDP
– corticoïdes puis
– ceftriaxone ou cefotaxime IV
MENINGITES
LYMPHOCYTAIRES
• Méningites lymphocytaires
– Avec trouble de conscience:
•
•
•
•
Tuberculose
Listéria
Herpès
Mycosique
– Sans trouble de conscience :
• Méningite lymphocytaire aigue « bénigne » : virale
( primoinfection HIV…)
...
MENINGITE HERPETIQUE
• Plutôt dans le cadre d ’une méningoencéphalite
• Clinique :
– Début sur quelques jours avec troubles du comportement
s ’aggravant progressivement jusqu’au coma : bizzarrerie du
comportement, fièvre, hallucinations, céphalées
– syndrome méningé apparaissant secondairement
MENINGO-ENCEPHALITE
HERPETIQUE
• Diagnostic :
– PL : méningite lymphocytaire, hyperprotéinorachie
=> PCR
– EEG : ondes lentes en temporal
– IRM cérébrale : anomalies de la substance blanche en
fronto-temporal
MENINGO-ENCEPHALITE
HERPETIQUE
• Traitement :
– Aciclovir IV
• Evolution :
– guérison mais risque de séquelles fonctions supérieures
++
MENINGITE A LISTERIA
• Epidémiologie :
– Listeria monocytogenes, bacille gram+
– Réservoir du germe :
• environnement
– Capacité à coloniser les aliments (charcuterie,
fromages, laitages)
– Contrôles sanitaires +++
MENINGITE A LISTERIA
• Clinique :
– plutôt les âges extrêmes de la vie, la femme enceinte
(risques d ’avortement+++) et les immunodéprimés
– Peut donner
• des méningites pures
• des méningo-encéphalites
• des rhombencéphalites (méningite + paralysie des
paires crâniennes)
MENINGITE A LISTERIA
• Diagnostic :
– Ponction lombaire :
• classique : prédominance lymphocytaire ou formule
panachée avec hypoglycorachie mais pas toujours
• parfois, méningite purulente
• bacterio rarement +
– hémocultures
– sérologie
– IRM : petits abcès au niveau du tronc cérébral
MENINGITE A LISTERIA
• Traitement :
– amoxicilline + aminosides
– ou amoxicilline + cotrimoxazole
• Prévention :
– Cuisson des aliments
– Entretien du réfrigérateur
MENINGITE TUBERCULEUSE
• Epidémiologie :
– aujourd’hui en France, plutôt migrants,
immunodéprimés, personnes âgées
• Clinique :
– début progressif avec fébricule, altération de l ’état
général (amaigrissement)
– troubles de la conscience, atteintes neurologiques
focalisées
– syndrome méningé peu marqué
MENINGITE TUBERCULEUSE
• Diagnostic :
– PL :
• prédominance lymphocytaire avec hypoglycorachie
• Recherche de mycobactéries à l ’examen direct et
en culture
– Hémocultures « Isolator »
– IRM cérébrale
– IDR à la tuberculine souvent négative
– quantiferon
– Rechercher BK ailleurs
MENINGITE TUBERCULEUSE
• Traitement :
– Corticoïdes
– Quadrithérapie 12 mois
• Pronostic : grave
• DO, enquête entourage
MENINGITE LYMPHOCYTAIRE
AIGUE BENIGNE
• Epidémiologie :
– Enfant, adulte jeune
– survient par épidémies au printemps et en été
• Clinique :
– début brusque
– syndrome méningé franc
– +/- signes digestifs, cutanés
MENINGITE LYMPHOCYTAIRE
AIGUE BENIGNE
•
Diagnostic :
– PL : méningite à prédominance lymphocytaire,
glycorachie normale, petite hyperprotéinorachie
Examen bactériologique direct négatif
•
Etiologies :
– enterovirus ( PCR sur prélèvement oropharyngé, dans
les selles ou sur la PL), adenovirus, oreillons…
•
Traitement :
– symptomatique
– guérison spontanée en quelques jours
CAS PARTICULERS
•
•
LCR normal : méningisme
LCR clair, puriforme aseptique :
– Méningite bactérienne décapitée
–
«
«
au début
• LCR hémorragique :
– Piqure vasculaire
– Hémorragie méningée
ENCEPHALITE
•
•
•
•
Rarement isolée
Méningite clinique ou biologique associée
Éliminer un trouble métabolique
Physiopathologie :
– Polioencéphalite : atteinte primitive par le germe
– Leucoencéphalite : atteinte secondaire par désordre
immunitaire
ENCEPHALITE
• Clinique:
–
–
–
–
Syndrome infectieux
Trouble de la conscience
Crises convulsives
Syndromes déficitaires variés
• Examens
–
–
–
–
PL
EEG
IRM
biopsie
ENCEPHALITE
• Etiologies
– Virales : herpès, VIH, rage, arbovirose, rougeole…
– Bactériennes : BK, listéria, syphyllis
– Parasitaires : paludisme, toxoplasmose…
ENCEPHALITE 2007
• Au 31/12/07 : 253 inclus avec la distribution suivante :
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
26DC
55 infections à HSV1,
20 encéphalites zostériennes,
20 encéphalites tuberculeuses
13 listérioses,
3 à CMV, 3 à EBV, 2 entérovirose
3 encéphalite à tique, 2 lyme, 2 mycoplasma,
1 rickettsiose, 1 legionellose, 1 tularémie
1 west nile, 1 grippe A
1 cryptococcose,