m. Coulon - DESC Réanimation Médicale
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TRAITEMENT DE LA CRISE AIGUE HYPERTENSIVE DESC réa med m. Coulon Plan général Définition Rappel physiopathologique Les différentes molécules Modalités thérapeutiques Cas particuliers DEFINITION Hypertension .pas de valeur seuil (OMS : ≥ 160/95 CNERM : ≥ 180/110) .rapide + .confirmée Défaillance viscérale .IC congestive, OAP .décompensation ischémique .dissection aortique .AVC DEFINITIONS HTA = tension≥ 140/90 sévère = PAD≥115 ou PAS≥180 maligne = PAD≥130 + FO stade III ou IV encéphalopathie hypertensive : . Élévation tension + céphalées + confusion + vomissements (jusqu’à convulsions-coma) FO stade IV . TA≥ 180/110 + atteinte viscérale .encéphalopathie .dissection .AVC .OAP .IC .ischémie .éclampsie .IR Crise aiguë hypertensive -AEG –FO III,IV -polyurie -polydipsie 0 atteinte viscérale 0 signe malignité HTA maligne facteur déclenchant (toxiques, douleur..) élévation TA transitoire 0 facteur atcd HTA HTA sévère permanente PHYSIOPATHOLOGIE 1- Autorégulation au nv des organes Mécanismes de contrôle neurohormonaux de la variabilité tensionnelle équilibre de la TA au niveau des organes nobles (cerveaucœur-rein) Donc adaptation permanente du débit sanguin pour ces organes PHYSIOPATHOLOGIE Ex: cerveau débit constant or PAm varie la régulation est opérante jusqu’à 22/12 « sujet normal » Si hypertendu : seuil à 30/15 Pb lors de la perte des mécanismes d’autorégulation encéphalopathie HT PHYSIOPATHOLOGIE 2- Variabilité tensionnelle méca neurohormonaux + arc baroréflexe HTA-stimule mécanoR sinocarotidien-boucle réflexe-stimule paraS-diminue les efférences sympatiques-baisse de la TA En qq secondes Et lors vieillissement : altération baroR = augmentation de la variabilité PHYSIOPATHOLOGIE Donc : si perte de l’autorégulation au niveau des organes et augmentation de la variabilité tensionnelle risque de crise aiguë hypertensive LES DIFFERENTES MOLECULES Inhibiteur calcique Nicardipine chlohydrate : LOXEN .vasodilatateur puissant .non inotrope neg, ni chrono neg .IV direct, dans G5%, 1mg/min (jusq 10mg) .pour toute urgence hypertensive .relais : perfusion et per-os LES DIFFERENTES MOLECULES Vasodilatateur alpha-1 bloquant : Urapidil : EUPRESSYL .effet périph par réduction des R .effet central .pas modif de la F ou débit cardiaque .1 amp 25mg en IV, renouvelable puis 50mg .entretien IV LES DIFFERENTES MOLECULES Diurétiques de l’anse LASILIX – BURINEX .action vasodilat systémiq et pulmonaire .risque HypoK, hypocalcémie, hypoNa deshydratation .effet persiste malgré une IR .indic : encéphalopathie, ICg-OAP .IV, IM ou per-os .burinex jusqu’à 30 mg/j LES DIFFERENTES MOLECULES Bétabloquant esmolol : BREVIBLOC .action rapide, mais brève .effet surtout montré en périopératoire .cardiosélectif .tachyarythmie, HTA .bolus 80mg puis entretien 150-300µ/kg/min LES DIFFERENTES MOLECULES Bétabloquant effet alpha- Labétolol :TRANDATE .risque d’hypotension, bradycardie .position couché (jusq 3h après), scopé .toutes urgences hypertensives .bolus 1mg/kg à refaire si besoin 10’ après .entretien IV ou per-os/6h avec adaptation LES DIFFERENTES MOLECULES Dérivés nitrés Trinitrine : LENITRAL Isosorbide dinitrate : RISORDAN .vasodilatateur veineux et artériel .perfusion continue à débit constant .poso adaptée par paliers de 1mg/h par 30min .au delà de 5j de ttt IV, risque d’échappement thérapeutique . 1 indication principale OAP . 1indication contestée ischémie myocardique LES DIFFERENTES MOLECULES Antiadrénergique central clonidine : CATAPRESSAN .effet alpha-2 adrénergiq central + diminue la libération des catécholamines .effet rebond, effet sédatif, nbx effets IIres .en 2ème intention LES DIFFERENTES MOLECULES Diazoxide : HYPERSTAT Vasodilatateur artériolaire, mais mode d’action mal élucidé (action direct sur la fibre M) chute tensionnelle + tachycardie Pb : vol coronarien et cérébral utilisable dans le cadre de l’urgence hypertensive mais CI si ischémie IV strict, à la pompe, 15mg/min pour 20-30 min action en 2-5 min, pour 4-24h LES DIFFERENTES MOLECULES Vasodilatateur : Nitroprussiate de sodium NIPRIDE . . . . IV strict Vasodilat veines et artères Action immédiate, qq min Essentiellement lors IVG, dissection LES DIFFERENTES MOLECULES Vasodilatateur Dihydralazine NEPRESSOL . Vasodilatateur et tachycardisant . Utilisation princeps pour la pré-écclampsie, et si IC LES DIFFERENTES MOLECULES Vasodilat agoniste dopaminergique Fenoldopam : CORLOPAM .non commercialisé .dans de nbreuses publications américaines .perf IV en continu .qd effet obtenu, arrêt rapide possible et relais autre ttt .max de ttt = 48h REGLES DE PRESCRIPTIONS Crise Aiguë Hypertensive hospitalisation surveillance semi-continue TA abord veineux pour ttt bilan : ECG, FO, sang-urine, radio, et fonction des défaillances régime désodé, allitement Traitement systématique urgent ? fonction de l’étiologie REGLES DE PRESCRIPTIONS TTT sans délais-urgent Dissection OAP ttt IV, baisser la TA en qq minutes Loxen Eupressyl TTT sans délai-prudent Encéphalopathie (éviter béta- et centraux) IC (éviter béta-, inhib calciq) IR (éviter béta-) Pré-éclampsie (éviter diurétiques) ttt IV, baisser la TA en qq heures REGLES DE PRESCRIPTIONS Ne pas traiter/ou traiter avec prudence AVC hémorragie méningée Éviter antiHTA centraux, béta Sauf si PAD≥130 (pas de consensus) REGLES DE PRESCRIPTIONS En général la dose sera adaptée pour que la TA ne baisse pas de plus de 25% la 1ère heure risque d’ischémie myocardique, cérébrale ou rénale ttt initiale en bolus puis après obtention de chiffres satisfaisants, entretien (IV ou per-os) si besoin association de 2 voir 3 molécules différentes ceci jusqu’à obtention d’un retour à la normal EN PRATIQUE Traitement de choix : Nicardipine LOXEN 1mg IV/min renouvelable jusqu’à 10mg Puis perfusion 0,5 à 5 mg/h Par palier de 15 min et 0,5 mg/h Début d’action 5min Durée d’action : 1h Effets secondaires : tachycardie, céphalées, hypotension, nausées, vomissements EN PRATIQUE Alternative ou association : Labétalol TRANDATE 20mg IV en 1 min Puis 40 à 80 mg toutes les 10 min jusqu ’à contrôle Puis perfusion 30 à 120 mg/h Début d’effet 5 min Durée d’action 8 à 12h Effets secondaires : bloc de conduction, hypotension, décompensation cardiaque, bronchospasmes, vomissements EN PRATIQUE Alternative : Diazoxide HYPERSTAT Vasodilatateur direct Bolus 50 à 100 mg / 5min Jusqu’à 600mg Début d’action 1 à 5min Durée d’action 6 à 12h CAS PARTICULIERS Pré-éclampsie : hypertension gravidique + protéinurie ttt : 4 anti-hypertenseurs ont l’AMM - Catapressan - Loxen - Trandate - Néprésol Maintien de la Pam entre 100 et 120 Habituellement utilisation du Loxen Si échec ou effets secondaires importants Trandate CAS PARTICULIERS Pré-éclampsie : Le seul ttt reste cependant l’extraction fœtale Note : rôle du Mg mal connu mais diminue de moitié le risque d’éclampsie Bibliographie Afssaps 2002 : Poussée hypertensive de l’adulte Traité de Réanimation médicale Masson CNERM Physiopathologie hypertension 1994 Fu et coll. Lancet 1994 Ruggenenti Malignant vascular disease of the kidney, Am J Kidney Dis 1996 ANAES 1997 Diagnostic et traitements de l’hypertension artérielle de l’adulte
