Quel suivi à long terme pour quels patients

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Service de Neuro-pédiatrie, Hôpital Femme Mère Enfant (HFME), Hospices Civils de Lyon
Université Claude Bernard Lyon 1, Faculté de médecine Lyon Sud
Institut des Sciences Cognitives, CNRS, Bron
QUEL SUIVI
POUR QUELS PATIENTS ?
Vincent des Portes
17econférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse
Paris, mercredi 19 novembre 2008
Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires

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Critères d’évaluation du pronostic
Neurologique et sensoriel
I- Score clinique (neurologique et fonctionnel) à la sortie de l’hôpital
(Kastenbauer and Pfister Brain 2003; van de Beek et al., NEJM 2004; Weisfelt et al., Lancet neurol 2006)
= échelle standardisée d’évolution GOS (Glasgow Outcome Scale)
score 1 : décès
score 2 : état végétatif sans interaction
score 3 : incapacité sévère : absence de vie indépendante / répond aux consignes
score 4 : incapacité modéré : vie indépendante sans reprise du travail ou de l’école
score 5 : incapacité légère ou absente
=> Identification de facteurs pronostiques à partir de l’état clinique et de
paramètres biologiques à l’admission
II- Evaluation à plus long terme : pour les patients ayant un score à 5.
Evaluation cognitive : intelligence, mémoire, attention, fonctions exécutives
Evaluation psychologique : échelle dépression, qualité de vie
=> Etude descriptive du retentissement fonctionnel / adaptatif à long terme.

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Terrain : âge avancé, déficit immunitaire
Facteurs pronostiques à l’admission
Kastenbauer and Pfister Brain 2003; van de Beek et al., NEJM 2004; Weisfelt et al., Lancet neurol 2006.
Germe en cause :+++ pneumocoque : risque séquelles x 6 / méningocoque
signes associés au pneumocoque : sinusite, pneumopathie, absence de purpura
Signes cliniques de gravité :
*score de Glasgow bas (adulte score moyen 8.8 vs 12.2 ; enfant : score < 8)
* atteinte des nerfs crâniens (autre que la surdité)
complication neurologique : signe neuro focal, AVC, œdème cérébral, hydrocéphalie
complication systémique : choc septique, CIVD, insuffisance rénale aiguë
* Pour le pneumocoque, en analyse multivariée
Biologie du LCR : les seuils « de mauvais pronostic » varient selon les études.
*faible réaction cellulaire : < 1000/ µL chez l’adulte, < 600/ µL chez l’enfant
*hyperprotéinorachie
hypoglycorachie sévère (surdité chez l’enfant)
Sang : *Vitesse de sédimentation élevée (52 vs 36 mm/h)

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Crises épileptiques à l’admission
Fréquence : 6 –21 % des adultes. 22 –30 % des enfants.
Pas un facteur de mauvais pronostic pour les germes classiques.
Si précoces, généralisées.
Surtout chez l’enfant (convulsions fébriles).
MAIS… Facteur de mauvais pronostic :
Crises prolongées (état de mal) avec troubles de conscience
révèle une hyponatrémie profonde, œdème cérébral
Crises partielles : ischémie focale, vascularite
Si germe atypique : BG -, Klebsiella Pneumoniae
trois études : adulte (Taiwan) et pédiatriques (Inde, Taiwan)
Valeur pronostique des crises épileptiques
Epilepsie persistante à la sortie
Fréquence : 5 % - 15 % adultes. 7 –10 % enfants.
Risque accru de Séquelles neurologiques à tous les âges
Surdité chez l’enfant

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Complications d’évolution favorable
propres au nourrisson et à l’enfant
Complications aiguës ou Examen neurologique anormal à la sortie :
évolution favorable possible à long terme !
Pomeroy et al., NEJM 1990 ; Taylor et al., NEJM 1990
37 à 41 % : complications neurologiques aiguës ou examen anormal à un mois
14% : examen anormal ou séquelles neurologiques à un an (dont 10 à 11 % surdité)
Dilatations ventriculaires modérées
et épanchements sous duraux non rehaussés par le produit de contraste
Snedeker et al., Pediatrics 1990
chez le nourrisson de 6 à 12 mois.
20% des pneumocoques et 8% des méningocoques.
asymptomatiques ou augmentation du périmètre crânien.
pas de traitement / surveillance échographique
Pronostic : plus de crises épileptiques et d’anomalies neurologiques pendant la phase aiguë
pas plus de risque de surdité, d’épilepsie tardive ou de retard de développement
Complications RARES chez le nourrisson et l’enfant (fréquentes chez le nouveau-né)
Complications infectieuses : ventriculite, abcès cérébral et empyème sous dural
Hydrocéphalie