Démence: quelques dias du Pr Jean Jacquy
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Démence: quelques dias du Pr Jean Jacquy Mai 2009 Le 1er symptôme n’est pas toujours une trouble de la memoire 1er signe objectivé : etude sur 83 patients –47 % = troubles de memoire –53 % = trouble autre 32,5 % trouble psychiatrique 11 % trouble neurologique 10 % trouble d’adaptation Troubles du comportement • Agitation : 75 % • Troubles alimentaires • Troubles affectifs • Incontinence • Interprétations • Kluver-Bucy • Hallucination • Anxiété • Illusions • Vocalisation : 25 % • Dépression : 50 % • • • • • • • • Hyperactivité Exigence Déambulation : 60 % Changement personnalité Rage/violence : 20 % Dés inhibition Cycle veille/sommeil Troubles sexuels : 10 % • Coucher précoce • Compulsif/rituel ETAT CONFUSIONNEL AIGU (JM Gérard , 1994) • Altération brutale des fonctions cognitives avec perte de la cohérence de la pensée et de l’action. • Altération globale de l’attention avec distractibilité. • Délirium si état d’agitation avec hallucinations, hyperactivité autonome et interprétations. • Altération globale intellectuelle : DD aphasie, héminégligence, amnésie transitoire • Altération transitoire : DD démences et psychoses • Altération possible de la vigilance : évolution vers obnubilation (encéphalopathie), stupeur, coma ETAT CONFUSIONNEL • 3 signes cardinaux • Symptômes associés • Troubles de vigilance • Inversion du cycle veille sommeil • Fluctuation rapide • Incohérence et persévération • Troubles mémoire et désorientation • Troubles perceptifs et hallucinations • Trouble affectif, anxiété, délire, perplexité, agitation, apathie • Comportement • Hypo ou hyper actif • Gestes stéréotypés (faire ses paquets) • Errance ou prostration Signes Cliniques • Cycle veille-sommeil • Troubles perceptifs et hallucinations • Délire • Labilité des affects • Troubles du cours de la pensée et du jugement • Langage • Agitation motrice • Ralentissement psychomoteur • Orientation • Attention • Mémoire court terme Sémiologie de la confusion Négative Positive • Perte de la pensée et du raisonnement • Perte de la cohérence dans l’action • Distraction, persévération • Pas de critique de l’erreur • Inattention aux stimuli • Anosognosie • Paramnésie • Illusions, hallucinations, interprétations • Comportement ludique • Hyperactivité • Tremblement , astérixis • Perturbation veille et sommeil et fluctuation Confusion Début Durée 48 heures Etat vigilance Mémoire Langage Perception Affect Démence Brutal Progressif Heures-jours Mois-années Fluctuant Constante Psychose Soudain Stable Éveil variable Normal Normal Inattention Amnésie Déf.sélectif Anomiedysgraphie Hallucination s Peursuspicion Aphasie Normal Hallucination s Désinhapathie Hall.organisé e INVESTIGATIONS pour CONFUSION • PREMIERE • DEUXIEME • Iono, urée, créatinine • Calcium • Glycémie • Formule • VS • EKG • RX thorax • Urines • • • • • • • • • Gazométrie Tests hépatiques CPK TSH B12 et folique PL EEG CT Syphilis, HIV, Borrelia « DEMENTIA » : fausses démences • D rugs : alcool, antiparkinson, cortisone, antispasmodiques urinaires, théophylline, cardiovasculaire, narcotiques, benzodiazépines, tricycliques, neuroleptiques • E yes and Ears : déafférentation • M etabolic, endocrin : diabète, thyroide, cœur, foie, rein, ions, carences ( B12 ?) • • • • • E motional : dépression, psychoses N eurologic T rauma and tumor I nfection A therosclerosis : cardiac and cerebral Démence? Un riche devenu pauvre • Définition du DSM IIIr: – Déficit mnésique, – altération d ’au moins une autre fonction cognitive, – retentissement fonctionnel, – en dehors d ’un état confusionnel aigu, – affection organique et acquise. – (affection progressive) • A la naissance 40 milliards de neurones et chaque neurone établi 1000 à 10.000 contacts synaptiques Démences préséniles, séniles et MCI • Présénile ( avant 65 ans ) : prévalence de 41/100.000 • Facteur age pour AD : prévalence de 10 % après 71 ans et de 50 % après 85 ans, avec survie de 6 ans et de • Facteur age pour AD : incidence de 0.6 % entre 65 et 69 ans et de 8.4 % au delà de 85 ans • Déficit cognitif léger (MCI) : etat de transition entre vieillissement et AD ? Prévalence de 19 % après 65 ans et de 29 % après 80 ans Diagnostic différentiel: algorithme Atcdts, Ex. Phys, Ex. Neur, Ex. Cog 1° démence ? Traitement Déficit cog affectant pls. domaines? oui Confusion oui Dépression? non non Déficit fonctionnel? non Non dément Follow-up Suspect Tests neuropsychologiques oui Démence Traitement oui PS, Imagerie Autres tests selon indications cliniques Cause curable? non 2° curable ? 3° Spécifique Conseils Alzheimer? Traitement symptomatique INDICATEURS D’ALERTE Les 6 domaines • • • • • • Mémoire Attention Comportement Pensée abstraite Langage Orientation Comment faire? • Observation du patient au cours de la consultation • Observation du patient à son domicile • Questions “anodines” incluses dans le cours de la consultation • Interrogation de l’entourage Attention • Observation: – tenue vestimentaire: appropriée, soignée, … – facilement distrait • A l’interrogatoire: – difficultés à suivre une conversation, un film à la télévision, ... Mémoire • Quels médicaments prenez-vous? Comment les prenez-vous? • Oublis fréquents des faits récents • Rappels nécessaires pour les tâches familiaires • Se rappelle-t-il/elle les numéros de téléphone des enfants? • Doit souvent chercher les objets, les retrouve plus difficilement • Répétition des mêmes questions Langage • • • • Construction des phrases Répétitions au cours d’une conversation Manque du mot Rabachage Pensée abstraite • Gestion des finances – Qui remplit la declaration d’impôts? – Qui va à la banque? – Changement par rapport à la situation antérieure? Pourquoi? • Discussion sur des événements de l’actualité (choisis en fonction des intérêts du patient) Orientation • • • • Oublie des rendez-vous? Se trompe de date, d’heure? Se perd en conduisant la voiture? Sort moins qu’avant? A-t-il peur de se perdre? Comportement • • • • Perte d’initiative, passivité? Perte d’intérêt pour les hobbies/loisirs? Irritabilité, suspicions? Changement de l’humeur? Du comportement? • Changement du caractère? Joue-t-il/elle encore avec les petits-enfants? • Est-il/elle encore intéressé par la TV/les journaux? Les 4 IADLs • 4 éléments de l’échelle IADL de Lawton permettent de dépister : • les sujets avec une démence non encore diagnostiquée • ou qui la développeront dans l’année –transport –médicaments –téléphone –finances Réf.: 1. Barberger-Gateau P, Commenges D, Gagnon M et al. Instrumental activities of daily living as a screening tool for ognitive impairment and dementia in elderly community dwellers. J. Am Geriatric Soc 1992; 40:1129-1134. 2. Barberger-Gateau P, Dartigues JF, Letenneur L. Four instrumental activities of daily living score as a predictor of one-year incident dementia. Age and Ageing 1993; 22:457-463. Echelle instrumentale de Lawton • Utilisation du téléphone :4 • Emplettes :4 • Cuisine :4 • Entretien de maison: 5 • Lessive : 3 • Transports : 5 • Médicaments : 3 • Gestion de finances: 3 • • • • • • • • Qq numéros, réponse seule Petites emplettes, accompagné On donne ingrédients, peut réchauffer et servir repas préparés si prépare seul inadéquat Léger travail seul, léger mais peu efficace, aide pour tout Petites choses Taxi, accompagné, taxi ou voiture avec aide Préparation nécessaire avec séparation Achats quotidien mais pas la banque Utilisation du téléphone 1. Utilise le téléphone de sa propre initiative, cherche et compose les numéros, etc. 2. Compose un petit nombre de numéros bien connus 3. Répond au téléphone, mais n’appelle pas 4. Incapable d’utiliser le téléphone Utilisation de moyens de transport 1. Capable de voyager seul et de façon indépendante (transports en commun ou véhicule personnel) 2. Capable de se déplacer seul en taxi, pas en autobus 3. Capable d’utiliser les transports en commun si accompagné 4. Transport limité au taxi ou à la voiture, en étant accompagné 5. Ne se déplace pas du tout Responsabilité pour la prise des médicaments 1. S’occupe lui-même de la prise: dosage et horaire 2. Peut les prendre lui-même, s’ils sont préparés et dosés à l’avance 3. Incapable de les prendre lui-même Gestion des finances 1. Totalement autonome (gérer le budget, faire des chèques, payer des factures, …) 2. Capable de gérer les dépenses quotidiennes, mais besoin d’aide pour la gestion du budget à long terme (planifier dépenses, …) 3. Incapable de gérer l’argent nécessaire à payer les dépenses au jour le jour ASPECTS JURIDIQUES Votre mise au point est terminée et le diagnostic établi • A) vous ne dites rien • B) vous annoncez le diagnostic au patient • C) vous annoncez le diagnostic à quelques membres de la famille • D) vous annoncez le diagnostic au patient et à la famille • Les réponses sont celles d’un juriste Q Votre mise au point est terminée et le diagnostic établi • • • • A) vous ne dites rien B) vous annoncez le diagnostic au patient C) vous annoncez le diagnostic à quelques membres de la famille D) vous annoncez le diagnostic au patient et à la famille Le Patient ne veut pas connaître le diagnostic • A) vous respectez sa décision • B) vous le forcez à entendre le diagnostic • C) vous donnez des informations générales sur son état • D) vous donnez des informations à la famille • Les réponses sont celles d’un juriste Q Le Patient ne veut pas connaître le diagnostic • A) vous respectez sa décision • B) vous le forcez à entendre le diagnostic • C) vous donnez des informations générales sur son état • D) vous donnez des informations à la famille en raison du principe de protection Votre Patient exige son dossier médical • • • • A) Je refuse B) Je donne tout le dossier C) Je communique une copie des résultats D) J’appelle mon avocat • Les réponses sont celles d’un juriste Q Votre Patient exige son dossier médical • A) Je refuse • B) Je donne tout le dossier • C) Je communique une copie des résultats au patient seulement • D) J’appelle mon avocat Votre patient isolé ne vous paraît plus gérer le quotidien, il n’est pas en danger • A) vous attendez que la famille vous interpelle • B)vous aborder directement le problème avec le patient/famille • C) vous proposez l’aide d’un service social • Les réponses sont celles d’un juriste Q Votre patient isolé ne vous paraît plus gérer le quotidien, il n’est pas en danger • A) vous attendez que la famille vous interpelle • B)vous aborder directement le problème avec le patient/famille • C) vous proposez l’aide d’un service social La famille évoque l’incapacité de gérer les biens • A) vous invitez le patient à donner mandat à un tiers • B) vous proposez de mettre la personne sous régime légal de l’administration provisoire • C) si le patient est marié, le conjoint est à même de prendre en charge toutes les décisions • Les réponses sont celles d’un juriste Q La famille évoque l’incapacité de gérer les biens • A) vous invitez le patient à donner mandat à un tiers : le patient reste maître des décisions • B) vous proposez de mettre la personne sous régime légal de l’administration provisoire • C) si le patient est marié, le conjoint est à même de prendre en charge toutes les décisions : gestion du patrimoine commun, le conjoint peut signer le mandat de pension sauf celle avec mention « P » Incapable de prendre une décision relative à sa personne: danger possible • A) Appel au service social • B) Je ne fait rien • C) La famille prend les décisions à sa place • D) Certificat de mise en observation dans le cadre de protection de la personne des malades mentaux • Les réponses sont celles d’un juriste Q Incapable de prendre une décision relative à sa personne: danger possible • A) Appel au service social: si d’accord • B) Je ne fait rien: si l’entourage a connaissance du diagnostic et pronostic • C) La famille prend les décisions à sa place: si le malade est d’accord • D) Certificat de mise en observation dans le cadre de protection de la personne des malades mentaux: Alzheimer ne devient une maladie mentale que si délire, hallucination, troubles graves du comportement Vous constatez que le patient n’est plus en état de conduire sans en avoir conscience • A) rien • B) Je préviens la police • C) Stratagème avec la famille pour empêcher de conduire • D) J’envoie un rapport au parquet • E) Aide possible du CARA • Les réponses sont celles d’un juriste Q Vous constatez que le patient n’est plus en état de conduire sans en avoir conscience • A) rien • B) Je préviens la police : pas d’obligation de dénonciation • C) Stratagème avec la famille pour empêcher de conduire • D) J’envoie un rapport au parquet : état de nécessité • E) Aide possible du CARA: si d’accord Test de Isaac • 15 secondes, on stoppe à 10 réponses • Couleurs, Animaux, Fruits, Villes • Max =40 • Normal : n>24 • Si < 34 , bilan complémentaire TEST DE SIMILITUDE 2 points si similitude • Orange-banane abstraite (fruit) • Chien-lion 1 point si attribut • Manteaucommun (peau) costume Normal >5 • Bateau-voiture • Œil-oreille Si Similitude et Isaac sont normaux, le risque de AD à 2 ans est de 0.5 % Si anormaux, il est de 18.5 % TRAIL MAKING SAMPLE 2 8 7 4 1 3 6 5 4 A D B 1 C 3 2 LDST Test exécutif Pronostic Suivi possible Normes connues Prédiction + IACE 1: J Clin Exp Neuropsychol. 2006 Aug;28(6):998-1009. The Letter Digit Substitution Test: normative data for 1,858 healthy participants aged 24-81 from the Maastricht Aging Study (MAAS): influence of age, education, and sex. van der Elst W, van Boxtel MP, van Breukelen GJ, Jolles J. ALZHEIMER Quels sont les signes qui doivent alerter ? Source : http://www.anllf.asso.fr/web.htm Il y en a une dizaine : •Des pertes de mémoire immédiate de plus en plus fréquentes, la mémoire ancienne étant classiquement conservée. •Des difficultés à exécuter des tâches familières et une difficulté à s'adapter aux nouveautés •Une tendance à égarer des objets et donc à chercher beaucoup. •Une désorientation dans l'espace (le patient se perd) et dans le temps (ne sait plus quel jour on est). •Des difficultés à trouver certains mots surtout abstraits (en dehors des noms propres ce qui est banal). •Un changement de comportement avec de fréquentes sautes d'humeur ou au contraire une tendance à la dépression et un désintérêt. •Un manque d'enthousiasme et une certaine passivité. •D'une manière générale, le signe d'appel majeur est une cassure dans la vie quotidienne. Par exemple, le fait qu'une grand-mère qui appelait fréquemment ses enfants et petits-enfants ne le fasse plus ou se désintéresse d'eux alors qu'elle y était très attachée. EPREUVES RAPIDES • • • • MMSE 5 mots de Dubois MOCA BREF de Dubois et Pillon • IADL • Horloge • • • • ATTENTION ! Niveau educatif Déficit sensoriel A distance de l’épisode aigu NOM :..........................................................Date :..................... MMS (Folstein 1975) : version GRECO ne permet pas de poser le diagnostic de démence Score faussement faible si aphasie Score élevé dans démences frontales épreuve cognitive globale servant au diagnostic et au suivi. Le score total/30 doit être interprété selon le niveau socio-culturel: Les tests d’efficience globale 1.Orientation dans le temps : 2. Orientation dans l’espace : 3.Apprentissage : 4. Attention et calcul : 30 à 28 : normal ou MCI ou démence débutante 5. Rétention mnésique : pas de recours aux indice 26/24 à 20 : démence légère 6. Langage : 19 à 10 : démence modérée dénommer crayon, montre < 10 : démence sévère. Répéter : pas de MAIS, de SI, ni de ET Ce test prend de la valeur quand il est < 24, car il signifie une atteinte des fonctions intellectuelles. Exécution d’un ordre complexe Faire lire « FERMEZ LES YEUX » Demander d’écrire une phrase 7. Praxies constructives 8. Pas de test exécutif •suspicion de démence avérée •MMS < ou = 24 •5 mots < ou = 8 •IADL > ou = 1 •suspicion de démence débutante •MMS > ou = 25 ou 27 •5 mots < ou = 8 •IADL= 0 •suspicion de démence faible. Refaire un bilan dans 4 à 6 mois. •MMS > ou = 25 ou 27 •5 mots > 8 = •IADL = 0 Calcul de probabilité de AD PROBABILITE = 1 / ( 1+ EXP ( -Y)) Y= 100.3217 – 5.9568 X score 5 mots – 1.7871 X score MMSE Test des 5 mots Dubois 2002 Musée : batiment Limonade : boisson APPRENTISSAGE Sauterelle : animal RAPPEL DIFFERE Passoire : ustensile de cuisine Camion : véhicule Spécificité 87% POUR CAS AVERES Sensibilite = 91 % Specificite = 87 % Sensibilité 91% Calcul de 1 point par rappel Calcul avec 2 points pour rappel libre contre 1 point pour rappel avec indice SEUIL OPERATIONNEL si < 17 1. Nombres 1 – 12 (Arabe ou Romain) •Le nombre 12 est ’il au sommet du cadran ? •Les 12 chiffres sont-ils représentés? •Y a-t-il une stratégie pour dessiner les 4 cadrans ? •Existe-t-il 2 aiguilles et l’heure demandée est-elle correctement dessinée ? Si l’un des 4 critères n’est pas rempli, cela nécessite un bilan plus approfondi. 2. Nombres dans le bon ordre 3. Nombres en position correcte Diviser mentalement l'horloge en 4 cadrans contenant 3 nombres chacun; Les nombres doivent être disposés dans le bon cadran (i.e. 1, 2, 3 dans le cadran supérieur droit). 4. 2 aiguilles sont présentes 5. L'heure ("4") est indiquée 6. Le nombre cible des minutes 7. Les aiguilles doivent être dans des proportions correctes (l'aiguille des heures est plus petite que celle des minutes) Score maximum |__|__| est de 7, pathologique si <6 Test bref de Dubois et Pillon (ou FAB en langue anglaise) Par Bruno Dubois (Salpêtrière -CM2R Paris Sud) Famille : Fonctions exécutives 1) Objectif de l’outil et description Cette échelle est destinée à permettre une évaluation rapide des fonctions exécutives au lit du patient. Elle comprend les items suivants : similitudes, évocation lexicale, séquences motrices, consignes conflictuelles, go-no go, recherche du comportement de préhension. 2) Travaux de validation Le score global de l’échelle est significativement corrélé au score global de l’échelle de Mattis (rho=0.82), le nombre de critères (rho=0.77) et le nombre d’erreurs persévératives (rho=0.68) à la version Nelson du test de Wisconsin. La validité inter-juges (k=0.87), la consistance interne (alpha=0.78) et la validité discriminantes (89.1) entre patients avec syndrome dysexécutif et contrôles sont bonnes. 3) Principe et cotation Chaque item est côté de 0 à 3, permettant un score total de 0 à 18. Pour des sujets ayant au moins le niveau culturel 2 de Poitrenaud, un score <16 peut être considéré comme pathologique ; le cut-off est <15 pour des patients de niveau culturel 1. 4) Références et copyrights B. Dubois, A. Slachevsky, I. Litvan, B. Pillon. The FAB: A Frontal Assessment Battery at bedside. Neurology 2000; 55: 1621-1626. Pour une utilisation clinique, le test peut être obtenu librement auprès de Bruno Dubois TEST DE DUBOIS PILLON / FAB FONCTIONS FRONTALES / VALEUR NORMALE 17.3 (SD= 0.8) 1 Similitudes et conceptualisations « En quoi est-ce semblable ? » 1. Une banane et une orange : si échec total ou partiel (elles ont une peau l’une et l’autre), aider le patient « l’orange et la banane sont toutes les deux des…… », mais accorder 0 point pour l’item et ne plus aider le patient pour les 2 autres items. 2. Une table et une chaise. 3. Une tulipe, une rose, une marguerite. Les seules réponses correctes sont : fruits, meubles, fleurs cote = / 3. 2. Fluence verbale et flexibilité mentale « Donner le maximum possible de mots débutant par S ce ne peut être des noms propres ou des prénoms » Accorder une minute. Si le patient ne donne aucun mot en 5 secondes « par exemple serpent » Si le patient fait une pause de 10 secondes « n’importe quel mot commençant par S « . Accorder une minute. Le score : exclure les noms propres, répétitions et variation (forger, forgeron) >9 mots = 3 points, 6 à 9= 2 points, 3 à 5 = 1 point, moins de 3 = 0 point cote = / 3. 3. Programmation motrice « Regarder avec attention ce que je fais » . L’examinateur effectue 3 x seul avec la main gauche la série des mouvements de Luria : Paume, Poing, Tranche. « Maintenant avec votre main droite, vous aller faire la même chose que moi, d’abord en même temps que moi, puis tout seul ». L’examinateur effectue 3x la série avec le patient puis lui demande de faire seul 3 séries. Si le patient réalise 6 séries consécutives seul : 3 points. Si au moins 3 séries consécutives : 2 points. Si le patient échoue seul mais réalise 3 séries consécutives cote= avec l’examinateur : 1 point. Si impossibilité de réaliser 3 séries même avec l’examinateur : 0 point /3. 4 . Instructions conflictuelles « Taper 2 x quand je tape 1X ». Une série de 3 essais est réalisée 1-1-1. « Taper 1X quand je tape 2x ». Une série d’essai est à nouveau réalisée 2-2-2. On réalise 1 - 1- 2- 1- 2- 2- 2- 1- 1- 2. Le score : 0 erreur=3 points. Une à 2 erreurs =2 points. Plus de 2 erreurs=1point. Le patient frappe comme l’examinateur 4X de suite =0. cote= / 3. 5. GO- NO GO « Taper 1 XC quand je tape 1 X « Une série d’essai est réalisée 1-1-1. « Ne taper pas quand je tape 2 X. Une série d’essai est réalisée 2-2-2. On réalise 1 – 1 – 2 – 1 – 2 – 2 – 2 – 1 – 1 – 2. Le score 0 erreur =3. 1 à 2 erreurs =2. Plus de 2 erreurs =1. Si le patient tape comme l’examinateur 4 X de suite =0. cote= /3. 6. Comportement de préhension (autonomie d’environnement) « Ne prenez pas mes mains » . L’examinateur est en face du patient. Placer les mains du patient avec la paume vers le haut, sur ses genoux. Sans rien dire et sans regarder le patient, l’examinateur place ses mains au contact de la paume pour tester si le patient veut les saisir spontanément. Si le patient les saisi, l’examinateur réessaye après avoir redemander au patient « Maintenant ne prenez pas mes mains ». S’il ne prend pas : 3 points. Le patient hésite et demande ce qu’il doit faire : 2 points. Le patient prend les mains sans hésitation : 1 point. Le patient prend les mains malgré qu’on lui ait redemandé de ne pas les prendre : 0 point. /3. cote= CRITERES SENSIBLES DU TEST IADL •Mémorisation L'oubli de noms d'êtres proches, Le fait de placer certains objets à des endroits inhabituels voire aberrants •Utilisation du téléphone Il n'utilise plus le téléphone de sa propre initiative. Il a des difficultés pour rechercher un numéro de téléphone. Il ne peut plus ou ne sait plus composer un numéro de téléphone •Usage des moyens de transport la difficulté à s'orienter" dans des lieux familiers (voisinage, rentrer chez soi) Il ne veut plus conduire sa voiture seul. Il ne prend plus seul les transports en commun . •Prise des médicaments Il ne peut plus prendre seul ses médicaments (oubli des médicaments, des doses, des horaires…) •Gestion du budget quotidien Il ne sait plus remplir lui-même un chèque. Il ne sait plus régler une facture. Il a besoin d'aide pour gérer son budget. Evaluation fonctionnelle • IADL: activités • Vous sentez vous souvent instrumentales de la vie découragé et triste? quotidienne Barberger Gateau 1992 • Avez-vous le sentiment que – Utilisation du téléphone – Prise des médicaments – Gestion finances – Transport en commun Suspicion démence si score ≥ 1 •4 items perturbés (étude Paquid) : 37, 5% des patients souffrent déjà d’une démence et 29,4% risquent d’en développer une dans l’année •3 items perturbés (étude Paquid) : 11% déments et 6,8% pour le risque dans l’année. Mini GDS Clement 1997 votre vie est vide? • Etes vous heureux la plupart du temps? • Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée? Score ≥ 1 : forte probabilité un avis spécialisé sera à demander : •si anomalie à l’une des 4 IADL et MMS<27 (NSC>CEP) ou 25 (<CEP) •si variation du MMS > 2 points en un an •si score des 5 mots < 10 et que le patient réagit peu à l’indiçage •si le test de l’horloge est perturbé •ce en l’absence de symptomatologie dépressive qu’il faudrait traiter à dose efficace pendant au moins 2 mois avant de refaire les tests.
