la maladie cancereuse
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LA MALADIE CANCEREUSE Epidémiologie Cancérogénèse Classification Diagnostic et bilan préthérapeutique Pronostic Stratégies thérapeutiques Actualité de la recherche Plan cancer EPIDÉMIOLOGIE • Définitions • Facteurs de risque • Prévention / dépistage – Définitions – Exemples d’organes EPIDÉMIOLOGIE • Définitions • Facteurs de risque • Prévention / dépistage – Définitions – Exemples d’organes EPIDÉMIOLOGIE Définitions • Éio descriptive: répertorie = indicateurs de mobidité / mortalité – Incidence = nx cas obs. / an ds 1 pop.donnée – Prévalence=nbre total de cas obs. ds 1 pop. À1 instant t. – Taux de mortalité: sur 1 an • Éio analytique (causale): – indispensable à la prévention et au dépistage – identifie les F.D.R: • Enquêtes cas / témoins (rétrospectives) • Études prospectives + fiables EPIDÉMIOLOGIE • Définitions • Facteurs de risque • Prévention / dépistage – Définitions – Exemples d’organes EPIDÉMIOLOGIE Facteurs de risque 1/3 • Personnels: génétiques +++ • Environnementaux: 90% des K – Facteurs extérieurs réellement involontaires (suppression passe par décision politique, administrative ou réglementaire) – Facteurs extérieurs volontaires Cf. diapo suivante EPIDÉMIOLOGIE Facteurs de risque 2/3 Facteurs extérieurs volontaires 1. Tabac: • • • hydrocarbures du goudron Risque augmente 1/ âge de début étude prospective anglaise 2. Alcool (co-carcinogène) 3. Alimentation (R de 10 à 70 %) • • • Gras (K digestifs et hormonaux) Nitrites Additifs: -antioxydants ( I. K Es) -aflatoxine (cocarcinogène de HBV ds CHC) EPIDÉMIOLOGIE Facteurs de risque 3/3 Facteurs extérieurs involontaires 4. Virus: • • • • 5. Expositions professionnelles • • • • • 6. 7. HPV 16 / K col EBV: LNH de Burkitt / cavum HBV: foie HTLV: LNH t et LÄ Amiante: poumon, mésothéliome Asphalte: poumon Poussières de bois exotique (ébénistes): ethmoïde Amines aromatiques, peinture: vessie Radium, arsenic: peau Radiodiagnostic Sarcomes radio-induits EPIDÉMIOLOGIE • Définitions • Facteurs de risque • Prévention / dépistage – Définitions – Exemples d’organes Prévention / dépistage définitions 1/5 • Prévention primaire: – Lutte contre carcinogène connu – Vise à incidence du K – Ex lutte: tabac, alcool, US alimentaires • Prévention secondaire: – Traitement des états pré cancéreux – / actions de dépistage, de diagnostic précoce • Prévention tertiaire: – Prévention des séquelles thérapeutiques – Réinsertion des maladies traitées Prévention / dépistage définitions 2/5 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. « 6 commandements de l’OMS » Ne fumez pas Modérez votre consommation de boissons alcoolisées Évitez les expositions au soleil excessives Respectez les consignes de sécurité dans vos activités professionnelles Consommez fréquemment fruits et légumes Evitez excès de poids Limitez la consommation d ‘aliments riches en matières grasses Prévention / dépistage définitions 3/5 • Dépistage: – MEE K avant apparition S.cl – Exemples: mammographie, haemocult • Diagnostic précoce: – Dès les 1er signes de la maladie – Auto-examen / examen clinique (TR) Prévention / dépistage définitions 4/5 • Dépistage individuel: – Efficacité réduite en terme de santé publique • Dépistage de masse: – Population géographiquement définie – Convocation individuelle – Test (budget préalablement défini) Prévention / dépistage définitions 5/5 • Qualités OMS du test de dépistage: – Sensibilité: peu FN – Spécificité: peu de FP – Pour maladie fréquente et grave, curable, longue période infra-clinique – Réalisation peu coûteuse, simple, bien acceptée par la population – Réduisant la mortalité EPIDÉMIOLOGIE • Définitions • Facteurs de risque • Prévention / dépistage – Définitions – Exemples d’organes Prévention / dépistage K SEIN • I: 25000 nx cas / an en France • stable: – car I annuelle annule faibles progrès bénef.thérapeutique. – - 20% de par ttt adjuvant • Prévention primaire: inconnue • Dg précoce: – autopalpation, ( de 10 à 15 %) – Ex.cl 2 à 3 x / an % (K d’intervalle): espérée de 20 à 25 % • Dépistage: mammographie / 2 à 3 ans – : 25% N+ 90% si Dg / Scl – de 35% Prévention / dépistage K COLO-RECTAL • I annuelle: stable • : 15000 DC / an (curabilité < 40%) • Importance prévention / dépistage car: – – – – K influencé par US alimentaires 90% polypes adN précméde K pd x ans Temps de doublement long Survie à5 ans: • 80% pr stades A (infiltrant pas toute la paroie) • 20% pr stades C 5N+) • Dépistage / haemocult (Apt) - colonoscopie Prévention / dépistage K COL • I annuelle: • : 2000 DC / an en France • prévention / dépistage: modèle car: – Dysplasie K is 3/5 ans K infiltrant 5/10 ans – Prévention primaire: info% f.d.r – Dépistage: • Frottis • Consensus de Lille: -1er à âge 1er R.Sex, 2 ème 1 an plus tard, puis / 3 ans 65 si sont Nx (40-60 ans+++) • Prévention secondaire: – de- en – de K inv. – Recrute et ttt des états précurseurs++++ Prévention / dépistage K PROSTATE • • • • I annuelle: avec espérance de vie : 9000 DC / an en France Prévention primaire: ? Dépistage: PSA? Car: – Se pas Sp ( à 75% ds Adn prostate) – VPN 98% si <2.5 ng – VPP 90% si > 20 ng • Diagnostique précoce: TR % hommes 60 à 70ans Prévention / dépistage K CUTANÉS 1/2 1. 2 types de K cutanés: – Épithéliomas: • • • Zones découvertes ( f ace) N avec soleil Hydrocarbures (huiles, goudrons), arsenic, Ry X – Mélanome malin • • • • N double tous les 10 ans UVB Phototype clair Curabilité faible ou nulle Prévention / dépistage K CUTANÉS 2/2 2. Prévention primaire: • • Bon usage du soleil Australie: chapeau, chemise, tube de crème 3. Prévention secondaire:(Dépistage des états pré-cancéreux) • Hyperkératose: • • • • Kératolytiques Azote liquikde Excision Mélanome malin: (100% guérisons si < 0.75 mm) • • FDR: ATCD familiaux, naevus dysplasique Accroissement taille Bords irréguliers Couleur: modification, polychromie Derme ulcéré, inflammation Prévention / dépistage K BRONCHIQUES • 1ère cause de DC mondial depuis 1985 • Paradoxe de l’echec de la lutte contre le K: (Malgré amélioration des possibilités chirurgicales pour le groupe dépisté) – Prévention n’est pas un concept facile (stop tabac) – Dépistage / RP faciement accepté mais efficacité nulle Epidémiologie Cancérogénèse Classification Diagnostic et bilan préthérapeutique Pronostic Stratégies thérapeutiques Actualité de la recherche Plan cancer CANCEROGÉNÈSE •BIOLOGIE DU CANCER •GÉNÉTIQUE DU CANCER Cibles biologiques CANCEROGÉNÈSE •BIOLOGIE DU CANCER •GÉNÉTIQUE DU CANCER BIOLOGIE DU CANCER • • • • Cycle cellulaire Prolifération Invasion Pouvoir métastatique BIOLOGIE DU CANCER • • • • Cycle cellulaire Prolifération Invasion Pouvoir métastatique BIOLOGIE DU CANCER cycle cellulaire »SCHEMBIOLOGIE DU CANCER BIOLOGIE DU CANCER • • • • • Introduction Cycle cellulaire Prolifération Invasion Pouvoir métastatique BIOLOGIE DU CANCER introduction 1 • Un tissu sain est le résultat de la juxta-position d’un grand nombre de cellules identiques • A chaque instant, le nombre de cellules qui naissent = le nombre de cellules qui meurent • Un gramme de tissu = 109 cellules • L’organisme = 6 x 1013 cellules BIOLOGIE DU CANCER introduction 2 • La naissance d ’un cancer : événement rare • Un individu sur 3 aura un cancer • Population de cellules issues d ’une cellule mère originelle • Rupture de l ’équilibre = perte de l’autocontrôle cellulaire BIOLOGIE DU CANCER • • • • • Introduction Cycle cellulaire Prolifération Invasion Pouvoir métastatique BIOLOGIE DU CANCER cycle cellulaire 1 BIOLOGIE DU CANCER cycle cellulaire 2 BIOLOGIE DU CANCER • • • • Cycle cellulaire Prolifération Invasion Pouvoir métastatique BIOLOGIE DU CANCER Prolifération 1/2 1. Temps de doublement – – – – • durée du cycle cellulaire • coeff. de prolifération • coeff. de pertes Varie de 1 sem. À X ans Corrélé au taux de guérisons Diminue au court du temps (modèle gompertzien de f on de: croissance) BIOLOGIE DU CANCER Prolifération 2/2 2. Tumeur: – – – – Au diagnostic, 1 cm² = 10 9 cellules 1 cm² = 30 temps de doublement 10 cm² = 40 temps de doublement = MORT Infra-clinique pendant des années BIOLOGIE DU CANCER • • • • Cycle cellulaire Prolifération Invasion Pouvoir métastatique BIOLOGIE DU CANCER Invasion 1/2 Plusieurs étapes: 1. Fixation cell. Tale/ matrice extra cellulaire 2. Sécrétion enzymes protéolytiques collagénases D’où lyse de la matrice extra cellulaire 3. Chimiotactisme: mobilité et pénétration de la cellule K BIOLOGIE DU CANCER Invasion 2/2 4. Rupture de la mb Basale 5. Infiltration locale des Tissus ss jacents 6. INVASION = POUVOIR métastatique Exemple: lymphangite carcinomateuse: valeur pronostique d’une diffusion métastatique générale et contre indique l’exérèse chirurgicale BIOLOGIE DU CANCER • • • • Cycle cellulaire Prolifération Invasion Pouvoir métastatique BIOLOGIE DU CANCER pouvoir métastatique 1/2 • Principale cause de DC par K • Cell. K sg.circulante: -necessaire -non suffisant • Facteurs tumoraux: mutations / sélection de clones métastatiques • Réactions de l’hôte: – d’EGF – Hormones – Système immmunitaire BIOLOGIE DU CANCER pouvoir métastatique 2/2 • dissémination lymphatique: – Destruction – Développement intra GG • dissémination sanguine – Après dissémination Ly ou directement – veinulescœur Droit AP parenchyme Po – Filtre Po V.Pulm cœur G emboles Aiels Métastases du rein Métastases cérébrales Métastases hépatiques Cancer à rechercher en fonction du site métastatiques • M1 Poumon : K Sein, K digestif • M1 Os: K Sein, bronches, prostate rein thyroïde • M1 Foie: digestif, Sein • M1 cérébrales: Poumon, sein, mélanome • M1 cutanées: Sein, digestif, poumon Métastases à rechercher en fonction du cancer • K digestif: M1 Foie, ovaire, péritoine • K bronchique: M1Foie, os , surrénales, cérébrale, cutanée • K Sein: M1 pleuro-pulmonaires, osseuses hépatiques, ovariennes, cérébrales, cutanées • K prostate: M1 os, ganglions rétropérit. CANCEROGÉNÈSE •BIOLOGIE DU CANCER •GÉNÉTIQUE DU CANCER GÉNÉTIQUE DU CANCER • • • • • Généralités K familiaux K à regroupement familial Prédisposition individuele Facteurs génétiques – Gènes oncogènes – Anti-oncogènes – Autres systèmes géniques GÉNÉTIQUE DU CANCER • • • • • Généralités K familiaux K à regroupement familial Prédisposition individuele Facteurs génétiques – Gènes oncogènes – Anti-oncogènes – Autres systèmes géniques GÉNÉTIQUE DU CANCER généralités • Risque génétique = 30% des K • Études épidémiologiques corrèlent: – Incidence de ? K – Liens de parenté des sujets atteints – Mode de transmission • > 200 mutations prédisposent aux K • Gènes Dominants / récessifs GÉNÉTIQUE DU CANCER • • • • • Généralités K familiaux K à regroupement familial Prédisposition individuele Facteurs génétiques – Gènes oncogènes – Anti-oncogènes – Autres systèmes géniques GÉNÉTIQUE DU CANCER K familiaux 1/2 • Rareté des familles • Caractérisés par: – Incidence très de K – Âge précoce de diagnostic – (état pré K fréquent) GÉNÉTIQUE DU CANCER K familiaux 2/2 • K coliques: – PCF (A dom.): -Adéno.K de 15 / 25 ans -50% de K à 40 ans -100% de à 60 ans – de Lynch (A dom.): colon prox. PCF • • • • • Mélanome multiple atypique K sein héréditaire NEM Pédiatriques (Rb bilatéral/ Wilms) Neurofibromatose de Von Reckling Hausen) GÉNÉTIQUE DU CANCER • • • • • Généralités K familiaux K à regroupement familial Prédisposition individuele Facteurs génétiques – Gènes oncogènes – Anti-oncogènes – Autres systèmes géniques GÉNÉTIQUE DU CANCER K à regroupement familial • % pop. Normale: – regroupements de K à I > à pop. Normale – Évoque transmission A Dom. – Âge plus précoce • Carcinogènes exogènes? • Ex: colon, sein, Estomac, ovaire… GÉNÉTIQUE DU CANCER • • • • • Généralités K familiaux K à regroupement familial Prédisposition individuelle Facteurs génétiques – Gènes oncogènes – Anti-oncogènes – Autres systèmes géniques GÉNÉTIQUE DU CANCER Prédisposition individuelle • • • • Aberrations chromosomiques constitutionnelles Anomalies de l ‘embryogenèse Génodermoses d ‘instabilité chromosomique: – MEE % Lymphocytes et / ou fibroblastes – du nombre d’anomalies ds le temps – Ex: xeroderma pigmentosum (sensibilité particulière aux UV avec K peau multifocaux) GÉNÉTIQUE DU CANCER • • • • • Généralités K familiaux K à regroupement familial Prédisposition individuele Facteurs génétiques – Gènes oncogènes – Anti-oncogènes – Autres systèmes géniques GÉNÉTIQUE DU CANCER Facteurs génétiques • Gènes oncogènes • Anti-oncogènes • Autres systèmes géniques Facteurs génétiques gènes oncogènes • Dérivent des gènes normaux (protooncogènes) existant chez tout être vivant • Proto-oncogènes codent pour protéine intervenant % X cell. (F de croissance- R mb – T Kinase) • Proto-oncogène oncogènes Translocation, mutation ponctuelle, amplification Facteurs génétiques gènes anti-oncogènes • Rb = rétinoblastome. Rôle inconnu mais lié aux produits de gène transformants des virus à ADN qui inactiveraient d’où K. • P53: deLi Fraumeni (Ar): 1er allèle muté de façon germinale risque de x K ( s ein, sarcome, cerveau, LÄ). 2ème allèle muté % cell. K Facteurs génétiques autres systèmes géniques 1/2 1. De réparation des lésions d’ADN – Alkylants: excision/réparation – Rayons X – Réparation conformationelles de l’ADN par les topoisomérases 2. Du métabolisme des carcinogènes exogènes; se fait en 2 phases: – Activation carcinnogène / les cyt. P450 – Conjugaison (au GLC, au gluthation, aux sulfates) pour élimination molécules Facteurs génétiques autres systèmes géniques 2/2 3. Gènes contrôlant pouvoir invasif et métastatique: • • • Étudiés + tardivement Phénomène complexe multi-étapes entre cel. Tumorales et normales (protéases, f acteurs anti-angiogéniques)… Intervention de phénomènes immunologiques) Epidémiologie Cancérogénèse Classification Diagnostic et bilan préthérapeutique Pronostic Stratégies thérapeutiques Actualité de la recherche Plan cancer ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER Le développement du cancer (du développement clonal initial à partir d'une cellule-souche à la dissémination métastatique du processus cancéreux) passe par différents stades, caractérisables sur le plan morphologique, mais également sur le plan génétique ou moléculaire. Nous prendrons comme modèle de description un carcinome dont les différentes phases d'extension sont caractéristiques. ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER • Ce sont les plus fréquentes • Lymphophylie • Tumeur épithéliale maligne (carcinome) des revêtements malpighien, urothéliaux (VEU), glandulaires • Les tumeurs épithéliales reproduisent ces différents aspects (structure jointive, rarement cell. Indépendantes) • Cytokératine + ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER 1) 2) États pré- cancéreux, Dysplasie carcinome in situ: – – – pas de franchissement de la membrane basale. N’existe donc que dans structures épithéliales limitées par une membrane basale, ce qui est propre aux carcinomes MO: densité cell. Basophilie, augmentation du rapport nucléocytoplasmique, polymorphisme et anomalies nucléaires,Nombreuses mitoses ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER 3) Phase locale de cancer = INVASION – Envahissement d’un organe A l'état normal, le seul tissu ayant cette propriété est le trophoblaste, permettant ainsi la nidation de l'embryon dans la muqueuse utérine. Perte de l’inhibition de contact. enzymes – Extension locorégionale manifestation clinique : - effet de masse (ex. : distension douloureuse d'une capsule rénale ou hépatique) - obstruction (exemple : ictère) - effraction d'un canal (exemple : hématurie par env. des CPC –-douleurs par envahissement d'un plexus nerveux ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER 4) • • • • • Phase générale de cancer L'essaimage direct par une cavité naturelle (plèvre, péritoine, ménninges, articulation) La transplantation par un instrument, biopsie; ostéosarcomes, mésothéliomes L'extension lymphatique (sein, troisier) L'extension hématogène (organes relais: foie, os, poumon) Autres voies de dissémination (gaines nerveuses) ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER Les CARCINOMES EPIDERMOIDES ont des causes bien connues, différentes selon les organes : o o o o Peau : exposition aux UV Col utérin : virus oncogènes (papillomavirus) Voies aériennes : fumée du tabac OEsophage : tabac et alcool. Les carcinomes épidermoïdes invasifs sont souvent précédés par des lésions non-invasives, limitées à l'épithélium, dont le dépistage et le traitement sont à la base de la prévention de ces cancers ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER Tumeurs à différenciation glandulaire • Les tumeurs bénignes sont des adénomes. Parfois ces tumeurs bénignes comportent une prolifération conjonctive associée à la prolifération épithéliale (adénomyome de prostate, adénofibrome du sein). • Les tumeurs malignes st des ADENOCARCINOMES. • Quand la prolifération tumorale forme des cavités plus ou moins dilatées à type de kyste, ces tumeurs sont appelées cystadénome et cystadénocarcinome, respectivement ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER Les adénocarcinomes sont les cancers les plus fréquents. Ils ont pour origine soit: • des muqueuses glandulaires (bronches, muqueuse digestive entre l'oesophage et l'anus, endomètre, sinus de la face) • ou des glandes (sein, prostate, thyroïde, pancréas, ovaire, rein, foie). Dans la plupart de ces organes (sauf le poumon), les adénocarcinomes représentent la tumeur maligne de loin la plus prépondérante (>95 % des tumeurs malignes de l'organe). Les adénocarcinomes les plus fréquents sont : sein et prostate Les adénocarcinomes peuvent être : o Bien différenciés : constitués de glandes individualisées Moyennement différenciés : structures polyadénoïdes o Peu différenciées : rares lumières glandulaires ou seulement mucosécrétion intracellulaire. Epidémiologie Cancérogénèse Classification Diagnostic et bilan préthérapeutique Pronostic Stratégies thérapeutiques Actualité de la recherche Plan cancer MOYENS DIAGNOSTIQUE • Histologiques • Morphologiques • biologiques MOYENS DIAGNOSTIQUE Histologiques 1/2 TYPE de TISSU Épithélial malpighien Glandulaire urothélial Conjonctif fibroblastique Adipeux Muscle lisse Neuroectoderme Cellules germinales Tissus embryonnaires TYPE de CANCER Epidermoïde Adénocarcinome Carcinome urothélial Fibrosarcome Adiposarcome léiomyosarcome mélanome Tératome malin séminome Dysembryomes Néphroblastome Neuroblastome Hépatoblastome MOYENS DIAGNOSTIQUE Histologiques 2/2 • Cytologie: – – – – Pleurale: ponction pleurale Péritonéale: ponction d’ascite Urinaire Ponction cytologique: sein, ganglions, tumeur accessible • Histologie: – Biopsie percutanée, endoscopique, chirurgicale, médullaire, MOYENS DIAGNOSTIQUE • Histologiques • Morphologiques • biologiques MOYENS DIAGNOSTIQUE biologiques 1/3 Tumeur Biochimie/hémato. marqueurs SEIN / ACE, CA 15 3 COL Insuffisance rénale? SCC CORPS OVAIRE COLO-R FOIE CA 125 Perturbations hépatiques? Cholestase anictérique cytolyse ACE, CA 19 9 AFP ACE, CA 19 9 MOYENS DIAGNOSTIQUE biologiques 2/3 Tumeur Bioch./hémato PANCREAS Cholestase TESTICULE LDH PROSTATE Insuffisance rénale. PAL (osseuse) THYROIDE Dysthyroïdie marqueurs CA 19.9 bHCG, AFP, PSA Thyroglobuline thyrocalcitone MOYENS DIAGNOSTIQUE biologiques 3/3 VESSIE Fonction rénale TPA POUMON / SCC CYFRA 21-1 NSE ORL GGT SCC AUTRES MOYENs DIAGNOSTIQUE • Histologique • Morphologique • biologique MOYENS DIAGNOSTIQUE Morphologiques • 1/10 MEE tumeur insoupçonnée • 1:10 Dg reste méconnu • Décrit la lésion: – Topographie, aspect imagerie, taille, bords, nombre, coté, – Ses rapports avec organes de voisinage: refoulement, compression, envahissement • Du moins invasif au plus invasif – – – – – – – Radiographies standard Echographie TDM IRM Scintigraphie: osseuse, thyroïdienne PET scanner Endoscopie et biopsie Epidémiologie Cancérogénèse Classification Diagnostic et bilan préthérapeutique Pronostic Stratégies thérapeutiques Actualité de la recherche Plan cancer ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC • • • • • Généralités De la tumeur Du malade (clinique) Du médecin Des traitements ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC généralités • Données qui permettent de prévoir évolution d’un cancer • Indispensables pour l’élaboration d’une stratégie thérapeutique (le maximum n’est pas l’optimum) ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC • • • • • Généralités De la tumeur Du malade (clinique) Du médecin Des traitements ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC De la tumeur 1/5 1. Données anatomopathologiques: • Type histologique: – – • • • Ex pour un même organe: sarcome/carcinome Tumeur germinale/ adénocarcinome Ov Grade histologique (SBR, gleason) Différentiation Infiltration: – – – – Appréciée après chirurgie Dukes, clark, breslow,épaisseur myomètre Ly, vasc, périnerveuse, stroma réaction Rupture Capsulaire ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC De la tumeur 2/5 2. Données cliniques • Extension loco-régionale Tumeur extension pariétale (colon, vessie) Siège initial (MM, langue, ht/bs rectum, larynx CV) Extension GG • Métastases Guérissables / opérables ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC De la tumeur 3/5 3. Données biologiques: • • Souvent insuffisantes Marqueurs tumoraux (Con Fon masse Tale) • • • • Ig monoclonale ACE CA15 3 AFP Hormones: βHCG, thyroglobuline, thyrocalcitonine, métabolites des catécholamines, ssérotonine, 5HIAA) Récepteurs Hormonaux C Erb B2 Cytométrie de flux Amplification: oncogènes, recepteurs EGF… ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC De la tumeur 4/5 4. Classification • Avantages Standardisation des donnéescliniqnues Reproductibilité du langage Impose de ne pas corriger la classification en fonction de l’évolution • • Système clinique TNM* Autres classifcations FIGO, Ann Arbor, Dukes, Clarck, Breslow… TNM T (tumeur) T0 mesure l’extension de la tumeur primitive Tumeur cliniquement non perceptible Révélée par ganglion ou métastases T1, 2, 3 L’indice traduit la dimension et/ou l’infiltration péri tumorale. T4 Extension débordant l’organe d’origine et intéressant les structures voisines N (node = ganglion) N0 N1 à N4 M (métastases) Décrit l’aspect des ganglions Absence de ganglions régionaux palpables Anomalies croissantes des GG locorégionaux dans leur aspect et leur distribution Signale l’absence (M0) ou la présence (M1) d’une localisation tumorale à distance (par voie sanguine ou lymphatique) ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC • • • • • Généralités De la tumeur Du malade (clinique) Du médecin Des traitements ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Du malade (clinique) 1/2 1. Âge – Influence le délai diagnostic • • Retard par négligence, isolement noyés dans poly pathologie – Pron. Des K des sujets jeunes – Influence les possibilités thérapeutiques 2. Sexe • • Valeur pronostic réduite + mauvais: sein homme, MM femme ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Du malade (clinique) 2/2 3. Grossesse • • • péjoratif sur MM K col avancé Pas d’ I pron. Sur K sein 4. État général: • • AEG dénutrition 5. Facteurs psychologiques: • • Observance Qualité relation médecin malade ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC • • • • • Généralités De la tumeur Du malade (clinique) Du médecin Des traitements ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Du médecin 1. 2. 3. 4. Précocité du diagnostic Pluridisciplinarité expérience médicale Qualité de la relation médecin / malade ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC • • • • • Généralités De la tumeur Du malade (clinique) Du médecin Des traitements ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Des traitements 1/2 1. Chirurgie exérèse • • À visée curatrice Chances de guérison fonction de: Importance et qualité de l’exérèse Anatomopathologie, examen extemporané Marges 2. Radiothérapie • Stérilisation tumorale fonction de: Type histologique Dose Effet oxygène Tolérance des tissus sains ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Des traitements 2/2 2. Radiothérapie (suite) • Dosimétrie Volume cible Choix des énergies Facteur temps (fractionnement, étalement) 3. Chimiothérapie / hormonothérapie • • • • • Chimio sensibilité Effet dose Rythme d’administration Poly chimiothérapies Antécédents Epidémiologie Cancérogénèse Classification Diagnostic et bilan préthérapeutique Pronostic Stratégies thérapeutiques Actualité de la recherche Plan cancer NOTIONS THERAPEUTIQUES I. II. III. IV. Traitements loco régionaux Chirurgie Radiothérapie (chimiothérapie) NOTIONS THERAPEUTIQUES I. Traitements loco régionaux • Maladies locorégionales • À visée curative • Moyens: – – – – Chimiothérapie néoadjuvante Chirurgie Radiothérapie Stratégie/ multidisciplinarité NOTIONS THERAPEUTIQUES I. II. III. IV. Traitements loco régionaux Chirurgie Radiothérapie (chimiothérapie) NOTIONS THERAPEUTIQUES II. chirurgie 1/4 1. Chirurgie de la tumeur primitive • • • Seule parfois suffisante Stadification per opératoire De la tumeur primitive: Compromis stérilisation/morbidité +/- FF : ORL, SEIN Attention ensemencement per op (mésot.Sarc.Tes) NOTIONS THERAPEUTIQUES II. chirurgie 2/4 1. Chirurgie de la tumeur primitive (suite) • Exérèse possible: ligature première des vaisseaux Manipulation minimale de la tumeur Limites R0? Clips pour la RT Exérèse impossible: Dérivation Geste palliatif Biopsie de documentation NOTIONS THERAPEUTIQUES II. chirurgie 3/4 2. Chirurgie des métastases • Des métastases multiples dans certains cas: Pulmonaires: sarcome de bas grade, rein, colon hépatiques dans le K colon • À discuter en fonction • • • Type de K Difficulté du geste envisagé Impact sur la survie NOTIONS THERAPEUTIQUES II. chirurgie 4/4 3. Chirurgie des urgences • Cancer révélé par une occlusion Torsion d’organe: testicule, ovaire, volvulus grêle Hémorragie digestive, urogénitale, hémoptysie… • Pour préserver une fonction menacée • • • Compression médullaire Syndrome cave supérieur Nephrostomie per cutanée ( insuffisance rénale) NOTIONS THERAPEUTIQUES I. II. III. IV. Traitements loco régionaux Chirurgie Radiothérapie (chimiothérapie) NOTIONS THERAPEUTIQUES III. A. B. C. D. E. Radiothérapie Bases physiques Effets biologiques notions de radiobiologie Considération cliniques complications III. Radiothérapie A. Bases physiques • Particules: photons, électrons • Energie – varie de 4 à 32 Mev – 1 Mev traverse 1mm d’eau et 6000 ionisations • Dose délivrée exprimée en Gray – 1 g y: = densité d’energie de 1 joule/kg = 2 1014 ionisations/ gr de tissu III. Radiothérapie B. Effets biologiques • Ionisation de l’eau des cellules – Formation de radicaux libres(OH* Et H*) – D’où interactions avec Adn et Mb cell. – Doses: Élevées: mort cell. Immédiate Faibles: perte de capacité de %, X d’où mort différée • Système de réparation des lésions radioinduites +/- efficace et rapide III. Radiothérapie C.notions de radiobiologie • Fractionnement – – – – • D’1 dose en pls scéances Permet récupération Tissus sains Classiquement1,8 à 2 Gy par fraction Séquelles tardives fonction de la dose / fraction Étalement: temps du début à la fin du ttt – Réactions aïgues plus faibles si l’étalement est long • Débit de dose (cGy/mn) – Faible: 0.5 à 5 – HDD: 75 à 120; désobstruction bronchique • Modulation de l’action – O2, G2, radio-sensibilisants et radio-protecteurs III. Radiothérapie D. Considération cliniques • À visée curative – – – – Stérilisation tumorale Minimum de complications à long terme Traitement exclusif ou combiné Radio curabilité • fonction du point de départ anatomique (doses seuil d’organes ) • type histologique, • du volume tumoral • À visée palliative – Décompression, hémostatique,antalgique III. Radiothérapie E. complications 1/2 1. Aigues – – – – % tissus à renouvellement rapide si étalement Générale: As, An, nausées, Céphalées Spécifique: • • • • • Crâne: HTIC, alopécie Os: douleurs, fractures Abdo-pelvien: dh cystite, rectite vulvite ORL: mucite, xérostomie, œdème laryngé Peau: radioépithélite III. Radiothérapie E. complications 2/2 2. Retardée • • 4 à 6 mois au – après la fin de la RT À des degrés variables: • • Ulcération Nécrose Fibrose Fistule, défaillance fonction de organe Effet mutagène: seconds K Doses maximales: Fo=30, me=45, Re=20, Po=20/25, test.Ov=5/20, cristallin5/15 NOTIONS THERAPEUTIQUES I. II. III. IV. Traitements loco régionaux Chirurgie Radiothérapie Chimiothérapie IV. CHIMIOTHÉRAPIE A. B. C. D. Définitions et indications Caractères généraux Conditions de réalisation d ‘une cure Classification / mécanismes d’action IV. CHIMIOTHÉRAPIE A. Définitions et indications • Apparue dans les années 1940 • Isolée ou associée aux autres méthodes thérapeutiques, en mono ou polyCT • 3 grandes indications: – Néo adjuvant • en 1ère intention avant chirurgie • Si signes inflammatoires (sein) ou inopérable t1 – Adjuvante • Ttt locorégional possible • Pour réduire le risque de récidive à distance (micrométastases) • Pour un temps limité et déterminé – Palliative IV. CHIMIOTHÉRAPIE B. Caractères généraux 1/4 1) Diffusion à tt organisme: action ubiquitaire 2) Efficacité CT fonction de: – la tumeur: • • – – Type histologique, grade Phase du cycle cellulaire Le malade, le spectre tumoral. IV. CHIMIOTHÉRAPIE B. Caractères généraux 2/4 3) Drogues: – cycle indépendant: • Moutardes azotées – Cycle dépendant qq soit phase : • • • Alkylants 5FU nitrosourées – phase dépendantes • • Antimétabolites (phase S ) Poisons du fuseau (phase G2 et M) 4) C’est le principe de leurs associations pour tenter de vaincre les résistances cellulaires IV. CHIMIOTHÉRAPIE B. Caractères généraux 3/4 5) Cytotoxiques entrainent la diminution des cellules K par 2 procédés +/- associés: – Effet antimitotique – Effet cytotoxique (apoptose) 6) Action par interaction avec: – des protéines intracellulaire. – ou avec des acides nucleïques (ADN, ARN) 7) Classés selon leur principal mode d’action observé in vitro mais la plupart agissent par plusieurs mécanismes IV. CHIMIOTHÉRAPIE B. Caractères généraux 4/4 8) Action non selective: – sur toutes les cellules à croissance rapide – d’où les effets secondaires +/- communs: • • • Muqueuses digestives: mucite, diarrhée Moelle osseuse: anémie, thrombopénie, neutropénie Bulbes pileux: alopécie 9) Effets secondaires très nombreux mais – Varient d’une drogue à l’autre – D’un individu à l’autre pour la même drogue IV. CHIMIOTHÉRAPIE C. Conditions de réalisation d’1 cure 1/4 1) Voie d’administration: PO, IM,IP,IR, IV 2) Feu vert hématologique: – – En général PNN >1000/mm3 PLQ > 100000/mm3 Sinon doses réduites ou report de cure 3) Contre indications spécifiques: – Anthracyclines et 5FU: d’ordre cardiaque – Cisplatine: insuffisance rénale, ototoxicité, neuropathie – Vinca-alcaloïdes, taxanes, cisplatine: neuropathie 4) Respecter les doses maximales cumulées IV. CHIMIOTHÉRAPIE C. Conditions de réalisation d’1 cure 2/4 5) Avant toute injection, l’infirmier doit: – – – Verifier la prescription: nominative, datée, signée par le médecin Contrôler la dose: SC, dose cumulée maximale Se référer aux modalités de prescription • • Hydratation, antiémétiques Voie d’administration, protection de la lumière IV. CHIMIOTHÉRAPIE C. Conditions de réalisation d’1 cure 3/4 6) Pendant l’administration, surveiller les effets inattendus tels que : • • • Hypotension artérielle (choc): taxanes, VP16 Spasme coronarien: 5Fluorouracile (5FU) extravasation: douleur, rougeur œdème local au niveau d’injection IV. CHIMIOTHÉRAPIE C. Conditions de réalisation d’1 cure 4/4 7) Pendant l’intercure • Aplasie? • • • • • • Fièvre > 38 entre J8 et J15 Frissons Risque si PNN> 500/mm3 Nausées et vomissements retardés conseils diététiques Mucite: bains de bouche Diarrhée: hydratation, anti diarrheique sur avis IV. CHIMIOTHÉRAPIE A. B. C. D. Définitions et indications Caractères généraux Conditions de réalisation d ‘une cure Classification / mécanismes d’action D. Classification / mécanismes d’action 1) Cibles biologiques 1/2 • Les agents cycle-dépendants sont des molécules qui interagissent de façon covalente avec l'ADN • phase-dépendants interagissent avec les enzymes impliquées dans la synthèse de l'ADN • D’où rationnel pharmacologique: – L’activité des agents phase-dépendants est augmentée par leur durée d'administration ; – l'inhibition durable des enzymes clés est à l'origine d'une cytotoxicité accrue. D. Classification / mécanismes d’action 1) Cibles biologiques 2/2 • L’activité de ces molécules n’est pas spécifique d’une cible moléculaire de la cellule cancéreuse (comme les thérapies ciblées). • Elle est liée à une différence de cinétique de croissance cellulaire entre les cellules cancéreuses et les cellules bénignes. Epidémiologie Cancérogénèse Classification Diagnostic et bilan préthérapeutique Pronostic Stratégies thérapeutiques Actualité de la recherche Plan cancer ACTUALITES DE LA RECHERCHE • Chirurgie: coelioscopique • Modificateurs de la réponse biologique • Anti-angiogéniques – Anticorps monoclonaus – Inhibiteurs destyrosines kinases • En radiothérapie: – – – – IMRT gating RT conformationelle radiochirurgie Epidémiologie Cancérogénèse Classification Diagnostic et bilan préthérapeutique Pronostic Stratégies thérapeutiques Actualité de la recherche Plan cancer PLAN CANCER Elaboré à la demande du Président de la République, le Plan de mobilisation nationale contre le cancer comporte: • 70 mesures • réparties en six chapitres : – prévenir, dépister, soigner, – accompagner, former, comprendre et découvrir. PLAN CANCER • Prévenir: cf épidémiologie et f.d.r volontaires et involontaires . • Dépister – généralisation du dépistage du cancer du sein, – favorisation de celui du col, du côlon, – amélioration des conditions de détection précoce d'une forme très grave de cancer de la peau : le mélanome PLAN CANCER – Soigner: • coordination des soins : réseaux ville / hôpital, • règles de bonne pratique • l'accès le plus large possible aux équipements et aux traitements innovants. • Information du patient • humaniser la relation médecin-malade. PLAN CANCER • Accompagner Tout doit être mis en œuvre pour améliorer le maintien au domicile et le retour à l'emploi. Le plan prévoit également de faciliter la présence des parents auprès de leur enfant malade. PLAN CANCER • Former Dès le début des études médicales et soignantes, le cancer doit être enseigné certes comme une maladie, mais aussi comme une exigence d'accompagnement des patients. Des représentants des malades doivent être associés au dispositif de formation. PLAN CANCER • Comprendre et découvrir. Elucider les mécanismes du cancer, mettre au point de nouveaux outils de diagnostic, élaborer de nouvelles stratégies thérapeutiques plus efficaces… Tels sont les grands enjeux de la recherche. Aujourd'hui dispersés, ces efforts seront désormais mieux coordonnés.
