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IMAGERIE DES TRAUMATISMES DE LA BASE DU CRANE ARIFA ACHOUR Nadia TLILI GRAIESS Kalthoum Service de Radiologie Hôpital Sahloul Sousse 2009 INTRODUCTION • Plus en plus fréquents • Témoignent de traumatisme violent • Risques de complications graves – Nerveuses (12 paires crâniennes, tronc cérébral,...) – Brèche ostéo-méningée – Vasculaires (artères carotides internes, veines jugulaires internes,...) • pronostic fonctionnel / pronostic vital • TDM+++ – Dg positif / bilan lésionnel 2 SITUATIONS CLINIQUES • Situation d’urgence – Au cours d’une TDM (traumatisme crânien) – Signes d’appels liés directement à un traumatisme de la base de crâne (otorragie, otorrhée, rhinorrhée, paralysie faciale,...) • Urgence différée • Tardivement – vertiges, surdité, méningites à répétition,... 3 TDM • Technique – Mode multicoupes +++ – Coupes fines (0,5mm) – Chevauchées – Reconstructions – Fenêtre adaptée 4 AUTRES TECHNIQUES • IRM – Indications particulières – Complications rares • Brèche ostéo-méningée • Vasculaires •… 5 DIFFERENTS TYPES DE LESIONS • Particularités: mécanismes physiopathologiques/conséquences et complications • Fractures de l’étage antérieur • Fractures de l’étage moyen • Fractures de l’os temporal • Fractures de l’étage postérieur • Brèches ostéo-méningées • Complications vasculaires • Radio-anatomie+++ 6 FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR • Rappel anatomique – Os frontal – Ethmoïdal (lame verticale et lame criblée) – Sphénoïdal (petites ailes du sphénoïde) – Rapports • Face inférieure du cerveau • • • • (frontal+++) Globes oculaires Filets olfactifs Sinus frontal Surplombe les fosses nasales et les orbites 7 FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR • Mécanismes (en fonction du point d’impact) - Choc médian (fx médio- basicranienne) – Choc latéral (fx latérobasicranienne) – Fx irradiée à partir de la voûte 8 FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR • Choc médian fractures médiobasicraniennes Sinus frontal et ou le complexe nasoéthmoïdo-maxillofronto-orbitaire 9 FRACTURES DE L’ETAGE • Choc latéral ANTERIEUR fractures latérobasicraniennes Fx fronto-orbtaires ou fronto-sphénotemporales 10 FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR • Fractures irradiées de la voûte à la base du crâne 11 12 13 FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR • Risques – Atteintes des structures neuro-encéphaliques (lobes frontaux, brèches ostéo-méningées,...) 14 FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR – Atteinte des structures neuro-ophtalamologiques par déplacement osseux ou par contusion directe (ex: fx du canal optique,hématome, incarcération de tissus périorbitaires,...) 15 FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR – Atteinte des structures olfactives – Atteinte du sinus frontal (sinusite, mucocèle posttraumatique,...) – Complications vx (thrombose de la veine centrale de la rétine, fistule carotidocaverneuse) 16 • FRACTURES DE L’ETAGE Rappel anatomique MOYEN – Surplombe le nasopharynx et les espaces profonds de la face – Essentiellement le sphénoïde – Forme d’oiseau avec des ailes déployées – Fente sphénoidal, foramen rond, foramen oval, foramen spinosum, trou déchiré antérieur, canal carotidien,…. 17 FRACTURES DE L’ETAGE MOYEN 18 FRACTURES DE L’ETAGE MOYEN • Risques – Complications neurologiques – Complications nerveuses (V,...) – Complications vasculaires (carotides internes,...) 19 FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Rappel anatomique – Écaille • Partie verticale • Partie horizontale (portions pré, sus et rétro-méatiques) • Partie verticale rétro-méatique – Os tympanal 20 FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Rappel anatomique – Rocher • Zones de faiblesse – Cavité tympanique: paroi antérieure et toit (tegmen) – Antre – Mastoïde • Zones de force: os dense labyrinthique 21 FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Mécanismes – Longitudinal – Transversal 22 FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Mécanisme longitudinal – Abord latéral – 5 points de propagation (d’avant en arrière): • Écaille horizontale • • • • préméatique (a) Écaille horizontale susméatique (b) Écaille horizontale rétroméatique (c) Suture pétrosquameuse (d) Partie postérieure du rocher (e) 23 FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Mécanisme longitudinal • Pénétration dans l’os temporal par l’écaille verticale propager vers l’écaille horizontale en avant, au dessus ou en arrière du CAE cavité tympanique • Soit l’onde de choc s’arrête • Soit l’onde de choc se propage – Paroi antérieure de la cavité tympanique – Grande aile du sphénoïde et sinus sphénoïdal – Os frontal et le toit de l’orbite opposée réalisant une fracture oblique de la base du crâne 24 FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Mécanisme transversal – Plus rare – Trajet transversal de dedans en dehors (aborde le temporal à partir de l’écaille de l’occipital) – Fracture du rocher (structures labyrinthiques, fenêtre ronde et fenêtre ovale) 25 FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Différents types de fractures – Fx tympano-labyrinthiques ++++ • Oreille moyenne , oreille interne – Traumatismes de la chaîne ossiculaire – Autres 26 FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Fractures tympano-labyrinthiques – 2 types • Fx extra-labyrinthiques: oreille moyenne (parallèles à l’axe de la cavité tympanique) • Fx trans-labyrinthiques (oreille interne) 27 FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Fractures extralabyrinthiques (mécanisme longitudinal) 28 29 30 31 FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Fractures translabyrinthiques Mécanisme longitudinal Mécanisme transversal 32 FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Traumatisme de la chaîne ossiculaire • Luxation avec disparition des rapports articulaires normaux • Fractures • Ex fx de la longue apophyse de l’enclume Section de la manche du marteau, processus lenticulaire de l’enclume, bouton de l’étrier Luxation incudostapédienne (disparition des rapports normaux) Lésion de l’étrier (disparition du nodule blanc de l’étrier au contact de la fenêtre ovale) Rapport normal entre la tête du marteau et le corps de l’enclume Dislocation incudomalléaire (accentuation de la distance entre la tête et le corps et l’enclume) 33 FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Autres types de fractures • Fracture irradiée à partir de la voûte passant par le CAE • Fracture comminutive 34 35 FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Paralysie faciale • • • • • 2 – 3% des traumatismes crâniens Immédiate / progressive / tardive Fx extra-labyrinthques / fx trans-labyrinthques Lésions ischémiques œdémateuses / embrochage par esquille osseuse Étude clinique + électrophysiologique niveau lésionnel 36 FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Paralysie faciale • TDM • Maximum lésionnel :ganglion géniculé – Lésions osseuses • Fracture de la paroi antérieure de la caisse • Fracture du tegmen – Si absence de lésions osseuses contusion • Plus rarement :CAI (portion tympanique) dans les fractures translabyrinthiques 37 FRACTURES DE L’ETAGE POSTERIEUR • Rappel anatomique – Gouttière basilaire, trou occipital, protubérance occipitale interne – Comporte latéralement : masses latérales de l’occipital, le canal condylien, les foramens jugulaires, les CAI, facettes cérébelleuses de l’occipital, gouttière du sinus latéral 38 FRACTURES DE L’ETAGE POSTERIEUR 39 FRACTURES DE L’ETAGE POSTERIEUR • Risques – Lésions neurologiques – Atteinte du trou déchiré postérieur (veine jugulaire interne) – Fractures des masses latérales (atteinte des sinus latéraux: dilacération, thrombophlébite cérébrale) 40 BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM • Complication grave et rare • Solution de continuité ostéo-méningée écoulement du LCR dans une cavité aérique de la base du crâne • Rhinorrhée, otorrhée • Méningites à répétition • Imagerie: diagnostic positif et topographique orienter le geste chirurgical • Couple TDM/IRM 41 BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM • TDM • • • • • – Apport : surtout étude des structures osseuses Procubitus (lésions suspendues/épanchement liquidien) Manœuvre Coupes fines (0,5mm), chevauchées Si rhinorrhée étages antérieur et moyen Si otorrhée du bord inférieur du CAE jusqu’au bord supérieur du rocher 42 BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM • TDM • Solution de continuité osseuse (trajet/topographie/épaisseur) + opacité suspendue dans une cavité aérique de la base du crâne • Solution de continuité osseuse + pneumocéphalie • Lésions cérébrales ± associées 43 44 45 BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM • IRM • En complément de l’examen TDM • Apport: meilleure étude de la circulation du LCR • • et meilleure étude des structures neurologiques sous jacentes Séquences classiques multiplanaires Séquences volumiques fines sur la zone d’intérêt très pondérées T2 avec saturation du signal graisseux pour mieux flasher le signal du LCR 46 BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM • IRM •Interruption de l’hyposignal ostéoméningé par l’hypersignal T2 du LCR qui met en continuité des cavités aériennes avec des espaces sous arachnoïdiens •Signes indirects: ptose du parenchyme cérébral en regard de la brèche et les signes de gliose à ce niveau 47 48 BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM • Faux positifs • Variantes anatomiques (déhiscence physiologique de la lame criblée de l’ethmoïde,... ) • Faux négatifs • Coupes épaisses, artéfacts d’origine dentaire,... 49 COMPLICATIONS VASCULAIRES • Rares • Graves • Souvent tardives / parfois précoces • variées • Artérielles – Dissections post-traumatiques Rares accidents ischémiques • Veineuses – Dilacérations – Thromboses: thrombophlébite cérébrale (sinus latéral, de la veine centrale de la rétine,...) • Fistules artério-veineuses – Fistule carotido-caverneuse (fracture étage antérieur de la base du crâne) 50 CONCLUSION • Groupe très polymorphe • Lésions potentiellement graves (pronostic fonctionnel et vital) • Certaines urgence diagnostique et thérapeutique • Certaines se manifestent tardivement • TDM+++ • Bonne connaissance de l’anatomie aide fondamental au diagnostic 51 MERCI 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 • L’étage antérieur – Os frontal, éthmoidal, sphénoidal – Toit des cavités nasales et des orbites et est en rapport avec la face inférieure des lobes frontaux 65 • L’étage antérieur – Os frontal, éthmoidal, sphénoidal – Toit des cavités nasales et des orbites et est en rapport avec la face inférieure des lobes frontaux 66 FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Fractures tympano-labyrinthiques • Souvent mécanisme longitudinal parallèle à l’axe du rocher secondaire à un choc latéral avec propagation de la fx de l’écaille verticale vers l’oreille moyenne • Risques: hémorragie de la caisse (hémotympon), paralysie faciale (ganglion géniculé), traumatisme de la chaîne ossiculaire • Plus rarement mécanisme transversal perpendiculaire à l’axe du rocher avec atteinte de l’oreille interne 67 68 69 FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Complications des fractures du rocher par atteinte cochléovestibulaire • Fistule péri-lymphatique avec rupture de la fenêtre ronde • TDM: opacité de la niche, fenêtre ronde • Fx ou luxation de la platine • Commotion labyrinthique 70
