LES TROUBLES DE L’HUMEUR M. MAMMERI - Ecole Nationale de la Santé Militaire 16/02/2015 1 HUMEUR : Définition L’humeur ou thymie est « une disposition affective de base qui donne à chacun de nos états d’âme une tonalité agréable ou désagréable oscillant entre deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur » . J.Delay « C’est la disposition affective dominante ou tonalité affective qui colore la perception du monde et module l’activité intellectuelle ». A différencier de : – émotions : réactions affectives immédiates à un événements ( colère, peur, joie, tristesse ), – Sentiments: états affectifs durables qui lient un sujet à un autre ( amour, haine, jalousie …) 2 HUMEUR = THYMIE c’est la tonalité affective de base qui colore chacun de nos états psychologiques. agréable désagréable Manie normale dépression PMD = pathologie bipolaire (dysthymie) 3 Troubles de l’humeur Syndrome dépressif Syndrome maniaque Troubles bipolaires Dysthymie 4 CLASSIFICATION CLASSIQUE DEPRESSIONS PRIMAIRES Dépressions endogènes Avec épisode maniaque (bipolaire), PMD Dépression unipolaire, maladie affective endogène dépressive, ou dépression endogène récurrente. Dépressions exogènes psychogènes Dépression « névrotique » Dépressions réactionnelles Dépressions d’épuisement DEPRESSIONS SECONDAIRES Dépressions somatogènes - Dépressions succédant ou Associées à: Un alcoolisme Une schizophrénie Une névrose caractérisée Une personnalité pathologique 5 Jusque dans les années 80, le déprimé était qualifié de névrotique, endogène ou souffrant d ’un trouble de la personnalité (pour les formes chroniques et moins intenses) Auparavant, le clinicien identifiait la dépression en termes de type délirante/non-délirante ou ralentie/anxieuse Avec le DSM-IV, on a une multiplication des sous-types diagnostiques Les classifications découpent l ’évolution clinique en épisodes symptomatiques distincts Apparition de sous-groupes syndromiques pour décrire les multiples expressions de la pathologie Correspondances entre sous-groupes et traitement 6 Généralités : Les troubles de l'humeur comptent parmi les troubles les plus fréquents, tant en population générale que dans la pratique psychiatrique. Ils se présentent sous deux aspects cliniques très contrastés : Les syndromes dépressifs, de loin les plus fréquents, sont caractérisés par une humeur triste, abaissée, déprimée ; Les syndromes maniaques, relativement plus rares, s'accompagnent à l'inverse d'une humeur euphorique et expansive. Sur le plan classificatoire, on distingue : Le trouble bipolaire, qui représente l'élément central de la maladie maniacodépressive, Les troubles dépressifs : épisodes dépressifs isolés ou récurrents, dysthymie, dépressions brèves récurrentes, etc. 7 Le Syndrome dépressif : PLAN A/ Epidémiologie B/ Symptomatologie C/ Formes cliniques D/ Diagnostic différentiel E / Complications F/ Evolution G/ Principes thérapeutiques 8 dépression = état psychique caractérisé par un affaissement de l’humeur (ne pas confondre avec le vocable utilisé dans la rue = folie) dépression = dérèglement humeur réversible s/trt = maladie qui guérit s/trt états dépressifs = pour signifier la diversité clinique = épisode avec début et fin DEPRESSIVITE = fonctionnement, mode d’être = morosité, pessimisme, baisse du goût et de l’éprouvé continuum avec : Spleen, blues 9 A .EPIDEMIOLOGIE La dépression reste la pathologie la plus fréquente des affections psychiatriques dans le monde (OMS: 121 Millions, en France (3millions), Algérie tableau suivant Sex-ratio: 2 f pour 1 h Prévalence vie entière :5 à 25 % Pathologie « universelle »: prévalence indépendante des critères ethniques ,culturels ,religieux et géographiques . ….C’est Une maladie qui peut vous empêcher de parler, de rire, de manger, de travailler, de dormir ou de vous lever le matin ,une maladie qui peut vous empêcher de vivre… 10 Troubles anxieux comorbides 11 • Selon l ’OMS : première cause de handicap. 4eme rang des maladies en terme de coût financier par maladie. 2eme rang pour la catégorie d'âge de 15 à 44 ans pour les deux sexes. chaque année au niveau mondial 850 000 morts par suicide 12 CODE DIAGNOSTICS FREQUENCE POURCENTAGE F32 EPISODE DEPRESSIF ISOLE 326 36,2% F33 TROUBLE DEPRESSIF RECURRENT 129 14,3 % F34.1 DYSTHYMIE 47 5,2 % F30 EPISODE MANIAQUE 15 1,7 % F40.0 AGORAPHOBIE 33 3,7 % F41.0 TROUBLE PANIQUE 108 12,0 % F40.01 AGORAPHOBIE AVEC TROUBLE PANIQUE 8 0,9 % F40.1 PHOBIE SOCIALE 71 7,9 % F42 TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF 39 4,3 % F41.1 ANXIETE GENERALISEE 155 17,2 % F43.1 ETAT DE STRESS POST- TRAUMATIQUE 121 13,4 % F50.2 BOULIMIE 13 1,4 % F50.0 ANOREXIE MENTALE 3 0,3 % F10.2 DEPENDANCE A L’ ALCOOL 34 3,8 % F10.1 UTILISATION NOCIVE D’ ALCOOL 4 0,4 % F1.2(x) DEPENDANCE à une(des) DROGUE(S) 29 3,2 % F1.1(x) UTILISATION NOCIVE DE DROGUE(S) - F2(x) SYNDROME PSYCHOTIQUE ISOLE 2 0,2 % F2(x) SYNDROME PSYCHOTIQUE RECURRENT 6 0,6 % X60 RISQUE SUICIDAIRE 122 13,6 %13 F51 INSOMNIE 230 25,6 % LA DEPRESSION EST AUSSI UNE MALADIE NEUROBIOLOGIQUE ! Bien que très connue par tous, la dépression reste une maladie bien mal comprise. Et en particulier pour ce qui concerne ses aspects médicaux. Le grand public considère cette maladie comme un problème purement psychologique, estimant dès lors que la solution n’est qu’une question de volonté et de résistance morale. Une vision complètement faussée, car la dépression est une véritable maladie. 14 Endogène ou psychogène? ENDOGÈNE ? PSYCHOGÈNE 15 MULTIPLES HYPOTHÈSES « Psychologiques » -Approche analytique -Approche cognitive « Biologiques » -Neurobiologie -Endocrinologie -Génétique « Sociologiques » Facteurs favorisants et facteurs précipitant MULTIFACTORIEL 16 B/ étude clinique :Symptômes • • • • • • • • 1- Contact et présentation 2- Troubles de l’humeur 3- Trouble du contenu de la pensée 4- Idées suicidaires 5- Ralentissement psychomoteur 6- Troubles somatiques 7- Symptômes anxieux 8- Idées délirantes 17 SYNDROME DEPRESSIF B/ Symptômes 1/ Présentation, Contact - Incurie - Contact difficile, personne isolée - Hypomimie, amimie, oméga mélancolique 2/ Trouble de l'humeur - Tristesse pathologique de l'humeur (sentiment de malheur irrémédiable), pessimisme, perte de l'élan vital - Anesthésie affective ,ennui ; ou au contraire :Hyperesthésie ,irritabilité labilité émotionnelle ,avec crises de larmes (parfois inexplicables par le patient) - Anhédonie, perte des intérêts - Aboulie : perte d’initiative ,absence d’envie 18 3/ Trouble du contenu de la pensée : elle peut envahir tous les champs temporels : -le passé : reconstitution négative du passé -le présent : *culpabilité exagérée ,avec vécu d’indignité * autodépréciation : s’adresse à lui-même nombre de reproches et de critiques exagérées -l’avenir : * pessimisme :sensation d’avenir bouché * incurabilité 4 / Idées suicidaires: +++ désir de mort plus ou moins intense ,et plus ou moins durable qui fait toute la gravité du syndrome dépressif 19 5/ Ralentissement psychomoteur : - Psychique Bradypsychie Difficultés de concentration (esprit « embrumé »),troubles mnésiques Inhibition intellectuelle, monoidéisme (rumination d'une même pensée) Inhibition de la volonté (= aboulie) Discours ralenti et monocorde voire mutisme Indécision, incapacité à faire des choix - Moteur : Inhibition motrice, inertie, apragmatisme Pauvreté mimique voire amimie , clinophilie A l'extreme :état stuporeux (absence de mvts volontaires), catatonie. 20 6/ Troubles somatiques - Asthénie : symptôme quasi constant, défini par une fatigue et une fatigabilité - Troubles du sommeil : insomnie ( réveil précoce 90%) ou hypersomnie 10% - Troubles du comportement alimentaire : anorexie avec amaigrissement 90% ou hyperphagie 10% - Troubles du comportement sexuel : baisse de la libido, frigidité, impuissance 7/ Symptômes anxieux : L’anxiété est un symptôme très fréquent du syndrome dépressif 8 / Idées délirantes : Des éléments délirants peuvent compléter le tableau dépressif Limités dans le temps à l’épisode dépressif Thèmes congruents à l'humeur : incurabilité, culpabilité, persécution, idées de ruine, voire syndrome de Cotard (= négation de l'individu et du monde extérieur, négation d'organes, transformation voire négation d'organes, idées d'immortalité, idées de damnation) Mécanismes intuitifs et interprétatifs, parfois activité hallucinatoire 21 SYNDROME DEPRESSIF C/ Formes cliniques Si les critères diagnostiques du DSM-IV sont remplis, on parle alors d’Episode Dépressif Majeur (EDM) - “Majeur” signifie “caractérisé” - L’intensité de l’épisode peut être légère, modérée ou sévère sévère: grand nombre de symptômes et fonctionnement social ,affectif familial , altérés - Existence ou non de caractéristique psychotique 22 EDM : DSM IV -TR • A. Une personne doit présenter au moins 5 des 9 symptômes suivants pour une durée d'au moins deux semaines, la plupart du temps, entrainant un changement dans le mode de fonctionnement habituel. Au moins l'un de ces deux critères doit être présent : Humeur triste, Anhédonie : • 1.Humeur triste (dépressive) : décrite comme plus intense que la douleur d'un deuil. Le malade est sans joie et opprimé, parfois il est incapable de percevoir tout sentiment. En général l'humeur est au pire le matin. Chez les enfants et adolescents, cela peut se manifester par une irritabilité accrue. • 2.Anhédonie : diminution du plaisir ou de l'intérêt pour toutes activités, y compris celles qui procurent du plaisir habituellement. Les habitudes se modifient, les passe-temps sont délaissés, tout semble monotone et vide, y compris les activités habituellement gratifiantes. • 3.Modification involontaire du poids : prise ou perte de 5 % ou plus du poids habituel en un mois. Éventuellement, modification récente de l'appétit • • • • • • 4.Troubles du sommeil : diminution (insomnie) ou augmentation (hypersomnie) du temps de sommeil 5.Troubles de la concentration ou du processus de prise de décision 6.Troubles du comportement : agitation ou ralentissement (bradypsychie) rapportée par l'entourage. 7.Asthénie : sensation de fatigue ou de diminution d'énergie 8.Sentiments de culpabilité , souvent injustifiés et liés à l'auto-dépréciation du patient. 9.Idées noires : volonté de mourir, idées suicidaires actives, avec ou sans plan spécifique, finalement tentative de suicide. 23 EDM : DSM IV suite B- Ne répondant pas aux critères de l’épisode mixte C- Altération du fonctionnement social et / ou professionnel D- Absence de cause toxique ou organique E- En l’absence de deuil Correspond a la forme complète de la dépression définie par : Une Rupture avec l’état antérieur Un nombre suffisant de symptômes Pendant une durée suffisante 24 C/ Formes cliniques Selon l’évolution dans le temps : 1/ trouble dépressif récurrent : défini par 2 EDM ,séparés par un intervalle libre ,d’au moins 2 mois 2/ dépression chronique : trouble dépressif d’une durée supérieur à 2ans 3/ trouble saisonnier de l’humeur : trouble dépressif récurrent caractérisé par sa périodicité saisonnière : début des troubles en automne – hiver et rémission spontanée au printemps. 4/ trouble bipolaire 25 C/ Formes cliniques Selon l’âge et sexe • ENFANTS : tableau proche de celui de l’adulte ;irritabilité ,troubles de l’attention (fléchissement scolaire ,..) - ADOLESCENTS : tableau proche de celui de l’adulte ,parfois révélé par des troubles des conduites - - SUJETS ÂGÉS : - plaintes somatiques parfois au 1er plan - trouble de la concentration et de la mémoire - risque suicidaire élevé FEMME: Le dgc de dépression est à apprécier en fonction des étapes de la vie hormonale qui peuvent altérer l’humeur de façon physiologique: Période prémenstruelle – Grossesse- Ménopause 26 C / Formes cliniques Selon la symptomatologie : 1.MELANCOLIE : EDM sévère avec symptômes exacerbés. - c’est une urgence thérapeutique - à risque suicidaire majeur Plusieurs formes cliniques ont été décrites : Mélancolie stuporeuse : ralentissement PM extrême ,avec mutisme et stupeur (risque de dénutrition et de cachexie) Mélancolie anxieuse : anxiété majeure avec agitation Mélancolie délirante : importante production délirante 2. EDM « atypique » : avec des symptômes inhabituels, - éléments délirants non congruents à l’humeur - désorganisation psychique ,bizarrerie ,détachement affectif - absence d’anxiété Un tel tableau doit faire évoquer une pathologie schizophnrénique sous- jacente et impose une surveillance accrue. 27 D/ Diagnostic différentiel 1/ Dépression d’origine organique : BILAN CLINIQUE ET PARACLINIQUE SYSTEMATIQUE +++ Hypothyroïdie , AVC ,certains Kc et maladies de système , VIH ,TBC événements médicaux traumatisants , Démence : chez le sujet âgé+++, maladie de parkinson ,SEP … 2/ Dépression induite par une substance : - Alcool ou toxiques - Dépression iatrogène : corticoïdes, interféron ,antihypertenseur ,L dopa neuroleptiques 3/ dépression compliquant un autre trouble psychiatrique Troubles anxieux ,troubles psychotiques aigus ou chroniques 28 E/ Complications 1/ TS,.. SUICIDE+++ 2/ Handicap social, affectif et professionnel 3/ Abus de substances 4/ Troubles somatiques dus à l’anorexie et à l’incurie 5/ Si catatonie : escarres, complications de décubitus 29 Facteurs de risque suicidaire Communication d’idées suicidaires Construction d’un projet suicidaire, élaboration d’un scénario Critique des idées suicidaires ? Age : adulte jeune ou grand âge ATCD personnel/familial de TS Pathologie psychiatrique sous-jacente Pathologie somatique chronique sous-jacente Abus/dépendance à un produit psycho-actif Impulsivité, immaturité affective Intensité d’un éventuel évènement de vie stressant : rupture, deuil, difficultés financières/professionnelles Isolement familial/social LE PROCESSUS SUICIDAIRE: 5 phases: A. La recherche de stratégies ou de solutions à la crise. B. L'apparition des idées suicidaires. C. La rumination de l'idée suicidaire. D. La cristallisation et la planification d'un scénario suicidaire. E. L'élément déclencheur et le passage à l'acte. 30 31 EVALUATION SYSTÉMATIQUE POUR TOUTE IDÉE SUICIDAIRE 3 NIVEAUX RISQUE Nombre et intensité des facteurs de risque URGENCE Probabilité d'un suicide dans les 48 heures ( idéations suicidaires, impulsivité) DANGEROSITÉ Létalité et accessibilité du moyen envisagé 32 SYNDROME DEPRESSIF F/ Evolution 1/ Evolution favorable - en 6 mois sans traitement, en 2 mois sous ATD efficace - guérison de l’épisode si rémission >4 mois - rechute si réapparition des symptômes avant la guérison 2/ Chronicisation - Récurrence des EDM 3/ Pharmaco-résistance - Persistance des symptômes après 5 semaines de monothérapie ATD à dose efficace 4/ Virage de l’humeur - Accès maniaque pharmaco-induit et entrée dans le trouble bipolaire 33 ECHELLE D’EVALUATION DE LA DEPRESSION DE HAMILTON (7 ITEMS 1. HUMEUR DÉPRESSIVE (sentiments de tristesse, de désespoir, d’impuissance, de dévalorisation) Avez-vous ressenti de la déprime ou de la dépression au cours de la semaine écoulée? À combien de reprises avez-vous ressenti ces sentiments, et pendant combien de temps? 1. 2. 3. 4. 5. 2. SENTIMENTS DE CULPABILITÉ (autocritique, reproches envers soi-même) Au cours de la semaine écoulée, vous êtes-vous senti(e) coupable au sujet de quelque chose que vous avez fait ou d’une déception que vous avez causée à d’autres personnes? Avez-vous l’impression que votre maladie est un châtiment? 1. 2. 3. 3. INTÉRETS, PLAISIR, PARTICIPATION AUX ACTIVITÉS (travail et activités) Êtes-vous toujours aussi productif(ve), au travail et à la maison? Éprouvez-vous toujours le même intérêt à vous investir dans les activités qui vous intéressent habituellement? 1. 2. 4. 5. 3. 4. 5. 4. TENSION, NERVOSITÉ (anxiété psychologique) Vous êtes-vous senti(e) plus tendu(e) que d’habitude cette semaine? Vous êtes-vous beaucoup inquiété(e)? 1. 2. 3. 4. 5. Absence de symptôme Ces états affectifs ne sont signalés que si l’on interroge le patient Ces états affectifs sont signalés verbalement de façon spontanée Ces états affectifs sont exprimés non verbalement, c’est-à-dire par l’expression faciale, la posture, la voix et la tendance à pleurer Ces états affectifs ont été PRESQUE EXCLUSIVEMENT les seuls qui ont été exprimés par communications spontanées tant verbales que non verbales Absence de symptôme S’adresse des reproches (sentiment d’avoir déçu les autres) Idées de culpabilité ou rumination à propos d’erreurs ou d’actes répréhensibles commis dans le passé Considère que sa maladie actuelle est un châtiment. Délires de culpabilité Entend des voix accusatrices ou dénonciatrices, ou a des hallucinations visuelles menaçantes ou les deux Aucune difficulté Pensées et sentiments d’incapacité, de fatigue ou de faiblesse liés aux activités, au travail ou aux loisirs Perte d’intérêt pour les activités (révélée directement par le sujet, ou indirectement par son apragmatisme, son indécision et son hésitation) Diminution du temps effectivement consacré aux activités, ou baisse de productivité A cessé de travailler à cause de sa maladie actuelle Aucune difficulté Tension subjective et irritabilité S’inquiète à propos de choses sans grande importance Attitude craintive se manifestant par l’expression faciale ou la parole Exprime ses craintes avant d’être questionné(e) 34 5. SYMPTÔMES PHYSIQUES DE L’ANXIÉTÉ (anxiété somatique) À quel point ce symptôme vous a-t-il dérangé(e) au cours de la semaine écoulée? NE NOTEZ PAS CE SYMPTÔME S’IL EST CLAIREMENT DÛ À UN MÉDICAMENT Au cours de la semaine écoulée, avez-vous éprouvé un de ces symptômes? GI - bouche sèche, gaz, indigestion, constipation, diarrhée, crampes, éructation, CV - palpitations, maux de tête RESP - hyperventilation, soupirs Nécessité d’uriner fréquemment Transpiration 1. 2. 3. 4. 5. Aucun symptôme Symptômes légers Symptômes modérés Symptômes graves Symptômes invalidants 6. NIVEAU D’ÉNERGIE (symptômes somatiques) Quel a été votre niveau d’énergie durant la semaine écoulée? Vous êtes-vous senti fatigué(e)? Avez-vous ressenti des maux, des douleurs ou de la lourdeur dans les membres, le dos ou la tête? 1. 2. 3. Aucun symptôme Lourdeur dans les membres, le dos ou la tête (maux de dos, maux de tête, douleurs musculaires; perte d’énergie et fatigabilité) Tout symptôme nettement caractérisé vaut 2 points 7. SUICIDE (idées, pensées, projets, tentatives) Au cours de la semaine écoulée, avez-vous pensé que la vie ne vaut pas la peine d’être vécue ou qu’il vaudrait mieux que vous mouriez? Avez-vous songé à vous faire du mal ou même à vous suicider? Avez-vous fait quoi que ce soit pour vous faireHave you done anything to hurt yourself? 1. 2. 3. 4. 5. 6. Aucun symptôme A l’impression que la vie ne vaut pas la peine d’être vécue Souhaite être mort(e) ou songe à se suicider Idées ou gestes suicidaires Tentatives de suicide (toute tentative à prendre au sérieux vaut 4 points) 35 SYNDROME DEPRESSIF G/ Principes du traitement URGENCE si risque suicidaire, si mélancolie, si délire, si état stuporeux/catatonique - En ambulatoire ou en hospitalisation (libre ou HDT) - EVALUATION et SURVEILLANCE DU RISQUE SUICIDAIRE ++++ - Chimiothérapie ou SISMOTHERAPIE - PREVENTION DU PASSAGE A L’ACTE LORS DE LA LEVEE DE L’INHIBITION PSYCHOMOTRICE (8ème-10ème jour) : BZD, NLP sédatif - si angoisse : traitement anxiolytique (BZD, NL) - si troubles du sommeil : hypnotiques - si délire : neuroleptiques antiproductifs 36 Indications de la sismothérapie 1/ Risque vital à court terme : AEG, retentissement somatique 2/ Grossesse 3/ Mélancolie à haut risque suicidaire 4/ Mélancolie délirante, stuporeuse ou catatonique 5/ Echec traitement ATD , 6/ Contre indication aux ATD 37 SYNDROME MANIAQUE A- Symptomatologie 1/ PRÉSENTATION, CONTACT Tenue débraillée, négligée, exubérante, contrastant avec les habitudes du patient Agitation incessante, déambulation Hypermimie, clins d’œil Hyper syntonie Contact facile et familier 38 SYNDROME MANIAQUE A/ Symptômes (2) 2/ Trouble de l'humeur - Euphorie expansive : Hyperhédonie, Optimisme, estime de soi accrue (parfois délirante) Sensation d'énergie inépuisable, jovialité - Humeur versatile : Labilité thymique avec phases de tristesse et d’irritabilité / agressivité / colère Passage du rire au larmes, hyperesthésie affective - Relâchement des censures morales et sociales : Ludisme, désinhibition, impudeur, exhibition, grossièreté , actes délictueux (vols, fraudes, altercations sur la voie publique, attentats à la pudeur...) 39 SYNDROME MANIAQUE A/ Symptômes (3) 3/ Troubles du contenu de la pensée = Fabulation pseudo-délirante ou réellement délirante : - thèmes = congruents à l’humeur : idées de grandeur, de persécution (conséquence de la grandeur), mégalomaniaque, mystique, prophétique, érotomaniaque, de richesse, de filiation - mécanismes essentiellement imaginatifs et interprétatifs. Parfois, activité hallucinatoire. 40 SYNDROME MANIAQUE A/ Symptômes (4) 4/ Excitation psychomotrice : hyperactivité stérile (désordonnée, sans but précis) - Psychique Tachypsychie avec fuite des idées Logorrhée avec passage du coq-à-l’âne, jeux de mots Distractibilité, labilité de l’attention, troubles de concentration Projets ou achats inconsidérés/inadaptés - Motrice : Hyperactivité avec hyper-mobilité (déambulation excessive) Hyper-expressivité (hypermimie) Agitation, voire agressivité 41 SYNDROME MANIAQUE A/ Symptômes (5) 5/ Troubles somatiques - Troubles du sommeil : insomnie (réveil matinal précoce +++) SANS ASTHENIE - Troubles du comportement alimentaire : gloutonnerie, hyperphagie avec amaigrissement - Troubles du comportement sexuel : hypersexualité - Déshydratation dûe à l’agitation 42 SYNDROME MANIAQUE B/ Formes cliniques 1/ Hypomanie = forme atténuée de manie, pendant au moins 4 jours. Diagnostic souvent difficile (accès passant souvent inaperçu pour l’entourage du patient) 2/ Manie délirante ( = manie avec caractéristique psychotiques) = présence d’idées délirantes (ou d’hallucinations) 3/ Manie confuse : plus fréquente chez le sujet âgé La note confusionnelle, parfois au premier plan, peut égarer le diagnostic 4/ Manie furieuse ( = fureur maniaque) Agitation extrême, avec agressivité et dangerosité pour le patient / pour autrui Retentissement somatique souvent important. 5/ Manie atypique État d’excitation avec symptômes évocateurs d’une schizophrénie (DISCORDANCE) 43 Différence Maniaque / Hypomaniaque Maniaque: Hypomaniaque: • La perturbation de l’humeur entraîne une altération marquée du fonctionnement social, professionnel, personnel... • La sévérité de l’ épisode n’est pas suffisant pour entraîner une altération marquée du fonctionnement social ou professionnel • Et nécessite une hospitalisation • ou pour nécessiter l’hospitalisation. • Il n’ y a pas de caractère psychotique. « Le maniaque est IMPRODUCTIF, l’hypomaniaque est HYPERPRODUCTIF » 44 Dépression VS Manie Dépression Manie Humeur Dépressive Pessimisme Douleur morale Émoussement Inhibition Culpabilité Exaltée Hyperhédonie Euphorie Hypersyntonie Expansivité Mégalomanie Cognition Bradypsychie Monoidéisme Pauvreté de la pensée Tachypsychie Fuite des idées Richesse associative Motricité Ralentissement Stupeur Fatigue Excitation Agitation Infatiguabilité Somatique Perte de libido Anorexie Insomnie AVEC fatigue Hypersexualité Hyperphagie 45 Insomnie SANS fatigue SYNDROME MANIAQUE C/ Diagnostic différentiel 1/ Manie atypique (SCHIZOPHRENIE DYSTHYMIQUE) Euphorie discordante (émoussement affectif) Isolement social Idées délirantes peu congruentes à l’humeur (transformation corporelle…) 2/ BDA 3/ Manie d’origine organique BILAN CLINIQUE ET PARACLINIQUE SYSTEMATIQUE Étiologies : - confusion mentale : DTS, personnes âgées+++ - ivresse aigue, intoxication : THC, amphétamines, cocaïne - causes neurologiques : tumeur++, encéphalite - causes iatrogènes :corticoïdes, L-dopa, oestro-progestatifs, hormones thyroïdiennes - Épilepsie - causes endocriniennes : Cushing, dysthyroïdie 46 D/ Complications 1/ Dépenses ou décisions inconsidérées 2/ Abus de substances 3/ Retentissement social, affectif et professionnel E/ Evolution 1/ Évolution favorable : sans traitement en 6 à 8 mois, avec traitement en 4 à 6 semaines 2/ Mode d’entrée dans un trouble bipolaire 47 SYNDROME MANIAQUE F/ Principes du traitement - Urgence thérapeutique - bilan complet clinique et para clinique ++ - Hospitalisation en service de psychiatrie, - Sauvegarde de justice - Chimiothérapie - thymorégulation : lithium, tegretol, dépakine, lamictal, zyprexa - sédation : neuroleptiques sédatifs - si troubles du sommeil : hypnotiques - si délire : neuroleptiques anti-productifs - Sismothérapie : - si risque vital - si manie délirante - si fureur maniaque - si CI aux thymorégulateurs - si grossesse - si échec traitement 48 LE TROUBLE BIPOLAIRE 49 C’est une forme cyclique de dérèglement de l’humeur où alternent de façon variable des épisodes dépressifs, des accès maniaques et des intervalles libres pendant lesquels le sujet est euthymique. 50 HISTORIQUE • FALRET : “folie circulaire” (1851). • BALLET : “psychose intermittente” (1903). • BAILLARGER : “psychose à double forme” (1854). • “psychose périodique” (Allemagne). • KRAEPELIN : “folie maniaco-dépressive” (1899). • DENY et CAMUS : “psychose maniaco-dépressive (PMD)” (1907). • PMD bipolaire et PMD unipolaire. • ACTUELLEMENT : “trouble bipolaire ou unipolaire” (DSM-IV). 51 La folie circulaire de Falret Magnan 1890 Congrès international de Médecine 52 Psychose : Altération globale de la personnalité au moment des crises. Caractère incompréhensible des troubles. Non conscience de la maladie. Possibilité de syndrome délirant congruent à l’humeur. Chronique : Répétition d’épisodes aigus dépressifs ou maniaques. Rythme cyclique plus ou moins régulier. En moyenne, intervalle libre de 6 mois à 2 ans. Endogène : Antécédents familiaux identiques fréquents. Le plus souvent, absence de facteurs déclenchants psychiques et/ou somatiques (2/3 des cas). 53 TROUBLE BIPOLAIRE A/ Épidémiologie PRÉVALENCE GLOBALE DES TROUBLES BIPOLAIRES - 1 à 2% de la population dans les études internationales de TB1 - mais 5% à 10% de TB2 - 10 à 15 % des consultations de psychiatrie Sex-ratio : 1 pour la forme bipolaire, 2 femmes pour 1 homme pour la forme unipolaire - Facteurs génétiques++, biologiques+, hormonaux et environnementaux 54 • Les épisodes des troubles bipolaires (TB) peuvent être: hypomaniaques maniaques (sans OU avec symptômes psychotiques) dépressifs légers ou modérés dépressifs sévère (sans OU avec symptômes psychotiques) mixtes (sans OU avec symptômes psychotiques) Il n’existe pas d’outil d’évaluation para clinique pour le diagnostic de TB. Le diagnostic repose sur l’évaluation clinique et peut être long et complexe. Il peut s’écouler 8ans en moyenne entre le début des troubles et sa confirmation . 55 TROUBLE BIPOLAIRE B/ Classification (1) Trouble Unipolaire Trouble Bipolaire Type I Type II Type III Trouble unipolaire : survenue de façon périodique d’épisodes dépressifs sévères ; patients indemnes de tout accès maniaque/hypomaniaque Trouble BP I : au moins 1 épisode Maniaque, avec ou sans EDM Trouble BP II : au moins un épisode hypomaniaque et un EDM Trouble BP III : au moins un épisode Maniaque ou hypomaniaque induit par un traitement AD - Cycles rapides : si >4 épisodes en un an - Cyclothymie : épisodes de type II pendant au moins 2 ans avec moins de 2 mois sans symptômes 56 B/ Classification (2) Episode mixte • Les critères sont réunis à la fois pour un épisode maniaque et pour un épisode dépressif majeur pendant au moins une semaine. • La perturbation altère le fonctionnement professionnel social et les relations interpersonnelles , justifiant une hospitalisation. • On écarte toujours toxique et affection médicale générale Association de signes maniaques et dépressifs; Humeur labile oscillant entre l’extase et le désespoir; L’excitation intellectuelle est douloureuse; Anxiété souvent associée avec des idées suicidaires . 57 TROUBLE BIPOLAIRE C/ Diagnostic différentiel Au cours de l’évolution de la maladie thymique, discussion possible avec : SCHIZOPHRÉNIE DYSTHYMIQUE ( = trouble schizo-affectif) DYSTHYMIE : humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, plus d’1 jour sur 2 pendant au moins 2 ans. Les diagnostics de TBP, de TUP, de psychose chronique ou de trouble organique doivent être écartés avant de poser ce diagnostic. 58 TROUBLE BIPOLAIRE E/ Evolution 1/ SUICIDE 2/ Conduites addictives, dépendances aux psychotropes 3/ Retentissement social, familial et professionnel - Difficultés d’adaptation professionnelle marquées - Seuls 40% des BP ont une occupation professionnelle stable 59 D/ Traitement 1/ Traitement curatif de l’accès aigu (dépressif ou maniaque) 2/ Traitement prophylactique des récidives thymiques - = THYMOREGULATEURS : à mettre en route en parallèle du traitement aigu - But : disparition des rechutes, espacement des rechutes, atténuation de l’intensité des rechutes thymiques - Indications des traitements thymorégulateurs : - 1er épisode maniaque - 2ème EDM - LITHIUM, anticonvulsivant :Tégrétol, ECT d’entretien, ATD au long cours (TUP) 3/ Mesures associées - ALD 30, psychothérapie de soutien - SURVEILLANCE AU LONG COURS 4/ PSYCHOTHÉRAPIE : de soutien ,TCC ,PIP 60 Recommandations relatives à la pharmacothérapie d’entretien du trouble dépressif • Pendant au moins 6 mois après la rémission clinique, pour tous les patients • Pendant au moins 2 ans chez les patients présentant les facteurs de risque suivants : – âge avancé, caractéristiques psychotiques, épisodes chroniques, épisodes récurrents (3 ou plus dans le courant de la vie), épisodes fréquents (2 ou plus en 5 ans), épisodes difficiles à traiter, et épisodes graves • Maintenir la même dose d’antidépresseurs que dans la phase aiguë • Réduire lentement la posologie pour éviter les symptômes reliés à l’interruption du traitement 61 La psychoéducation familiale • • • • L’entourage joue un rôle de 1er plan Soutien actif au quotidien Première ligne en cas d’alerte Exposé au stress de la vie avec un malade et aux risques de déstabilisation 62 Objectifs de la psychoéducation • Comprendre la nature des troubles bipolaires • Destigmatiser • Prévenir les rechutes Par identification des facteurs déclenchant Par repérage précoce des signes cliniques • Apprendre à réagir • Conforter la compliance • Améliorer la qualité de vie Soutien actif au quotidien • • • • • • Règles de vie élémentaires Respect des routines sociales Évitement des toxiques Contrôle de l’expression émotionnelle Aide à observance Dépistage du risque suicidaire 63 Traitement de la dépression : Pas uniquement une question d’ « antidépresseurs » Antidépresseurs Antiépileptiques Exercices physiques Antipsychotiques Noyau dépressif Psychothérapies Luminothérapie Traitements physiques Produits naturels 64