Les Accidents Transfusionnels
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Les Accidents Transfusionnels Dr O. Baldesi Service de Réanimation Unité d’hémovigilance et de sécurité transfusionnelle janvier 2008 Les Accidents Transfusionnels • Accidents immunologiques • Accidents de surcharge • Accidents infectieux • Agents transmissibles rares Accidents immunologiques • Hémolyse: – aigue – retardée – inefficacité transfusionnelle Epreuve de Beth-Vincent non ou mal faite ou mal interprêtée Pas de vérification des concordances d’identités avant la au moment de transfusion la réception Erreur de circuit Accidents immunologiques • anticorps appartient au receveur le plus souvent, rarement apporté par le produit transfusé (incompatibilité mineure) • Ac et Ag apportés par la transfusion (exceptionnellement) • Gravité proportionnelle à la quantité d‘antigène apporté => surveillance +++ Accidents immunologiques • Hémolyse aigue: – Hémolyse à prédominance intra-vasculaire. – Chez le sujet réveillé : • prodromes : douleurs lombaires violentes, frissons, fièvre, céphalées, oppression thoracique, • hypotension. • collapsus cardio-vasculaire (libération de substances vaso-actives), urines foncées, • oligoanurie. • CIVD secondaire à l'activation de la coagulation. • insuffisance rénale d'emblée au d'installation progressive. Accidents immunologiques • Hémolyse aigue: – Hémolyse à prédominance intra-vasculaire. – Chez le sujet inconscient (anesthésie) : • choc hémodynamique : hypotension artérielle brutale. • Syndrome hémorragique : hémoglobinurie isolée, réaction frissons-hyperthermie, ictère posttransfusionnel précoce. Accidents immunologiques • Accidents hémolytiques retardés: – Hémolyse a prédominance tissulaire • ictère post-transfusionnel retardé (J3-J7) après une transfusion sans problème ou succédant à une réaction frisson-hyperthermie. • transfusion inefficace (absence de rendement transfusionnel ou augmentation des besoins transfusionnels dans une anémie chronique). Accidents immunologiques • Affirmer l'hémolyse : – – – – – hémoglobinurie hémoglobinémie hyper bilirubinémie (BNC) Ø haptoglobine ! LDH • Affirmer l'origine immunologique • Bilan d'hémostase (recherche d'une CIVD) et bilan d'insuffisance rénale. Accidents immunologiques • Allergie: – – – – – – – – France : 95 cas par mois - 1-3% des transfusions Incidents mineurs : prurit, urticaire Accidents graves : signes respiratoires, choc Plus fréquente avec les CP délai rapide récidive terrain atopique ? Physiopathologie • conflit IgA-Anticorps anti-IgA • Ig E, tryptase, histamine • transfert passif d ’allergènes ou de substances accumulées pendant la conservation (cytokines, histamine, C3a, C5a…) Accidents immunologiques • Allergie: Urticaire banal ou généralisé Œdème de Quincke Bronchospasme Choc anaphylactique (1/20 000 à 1/47 000) Accidents immunologiques • Syndrome frissons – hyperthermie: Par incompatibilité H.L.A Diagnostic différentiel: Hémolyse à bas bruit / manifestations allergiques / I.T.C.B / produits de dégradation des leucocytes Accidents immunologiques • TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury): • Œdème pulmonaire lésionnel – – – – – – • dans les heures suivant la transfusion de produits sanguins dyspnée, cyanose, tachycardie, fièvre (1 à 2°C) hypoxémie, désaturation œdème alvéolo-interstitiel bilatéral pas d ’argument en faveur d’une surcharge évolution favorable dans 80% des cas sous traitement adapté Diagnostic différentiel – œdème pulmonaire hémodynamique – œdème lésionnel autre cause (ARDS) – sepsis Accidents immunologiques • TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury): • Fréquence – 1/100 000 à 1/300 PSL - RU : 1 à 2 cas par mois – CPS>CPA>CGR>PFC – 3ème cause des décès aux USA : 13% (2000) • Physiopathologie : – Activation des PN via le complément – Conflit immunologique (Ac antiHLA ou PN) – Substances dans les PSL (lipides, TNF, IL1, IL6, IL8) • Facteurs de risque – Hémopathie maligne - Chirurgie cardiaque avec CEC – infection, chirurgie, transfusion massive, TRT par cytokines TRALI Hypothèse physiopathologique CS Silliman et al. Blood 2003 1- Facteur de « priming » des polynucléaires Ex : CEC, trauma, chirurgie, chimiothérapie 2- Facteur activant les polynucléaires Lipides, lyso-phosphatidyl-choline Migration extravasculaire Accidents immunologiques • Réaction du greffon contre l’hôte (GVH): Signes cliniques : Signes cutanés, digestifs et hépatiques d’apparition retardée jusqu’à 30 jours après transfusion Immunodéprimés Gravité +++ Accidents immunologiques • Purpura post-transfusionnel: Signes cliniques : Thrombopénie survenant 5 à 10 jours après transfusion Accidents de surcharge • Œdème pulmonaire cardiogénique: – Fréquence: • 1/3618 - 1/100 patients • France : 12 à 13 cas déclarés par mois • 1ère cause de décès en France 1995-2001 (41,5%) – Facteurs de risque: • âge élevé ou très faible • cardiopathie - insuffisance rénale - chimiothérapie • anémie sévère (4-5 g/dl) – Sous déclaration Accidents de surcharge • SDRA post transfusion massive: – Mécanisme mixte – Pas de spécificité Accidents infectieux • Accidents bactériens: – Contamination : 2% des dons, 0,5% des PSL – Prolifération pendant la conservation – Manifestations cliniques inaugurales : • • • • • frissons (44%), fièvre (39%) mineures (49%), menaces vitales (36%), décès (15%) Température supérieure ou égale à 39° ou augmentation de + 2° C Tachycardie supérieure ou égale à 120 /min ou augmentation de + 40 Augmentation ou diminution de la pression artérielle de 30mm Hg – Facteurs de risque • pancytopénie - thrombopénie • traitement immunosuppresseur - durée de conservation (CGR> 8j CP > 1j) - nombre de dons antérieurs > 20 Fréquence des ITCB France - 1995 à 2001 234 cas déclarés (2 à 3 cas/mois) - 2ème cause de décès (26,4%) Bacthem1 BaCon2 2000) (France, 1996-1998) (USA, 1998- ITCB/PSL 1/135 000 1/ 780 870 ITCB/CGR 1/172 000 1/ 4 742 234 ITCB/CPA 1/31 000 1/100 263 ITCB/CPS 1/14 000 1/ 93 970 15 26 % décès 1Perez et al. Transfusion 2001, 2Kuehnert et al. Transfusion 2001 Accidents infectieux • Accidents viraux: – Fenêtre thérapeutique – Pour le VIH : 22 jours avant DGV , 11jours après DGV – Pour le VHC : 66 jours avant DGV , 10 jours après DGV – Syndrome mononucléosique – Herpes virus – VHB – Autres … Estimation du risque résiduel viral Période 2000-2002 Pillonel,et al. BEH, 9 décembre 2003 RR 1/n don RR 1/n don sans DGV avec DGV VIH 1/1 400 000 1/2 500 000 VHC 1/1 000 000 1/6 650 000 VHB 1/400 000 West Nile Virus • Flavivirus- réservoir oiseaux aquatiques • hôtes réceptifs : homme- cheval • transmission : moustique, transfusion, greffe • syndrome grippal à l’encéphalite • virémie pendant la phase asymptomatique (3-15 j) USA janvier 2004 : 9136 cas dont 228 décès (2,5%) DGV dons de sang juillet 2003 France endémique en Camargue 1cas humain encéphalite Var + 6 cas Exclusion transitoire des donneurs ayant effectué un séjour pendant l’été en Amérique du Nord Accidents infectieux • Accidents parasitaires: – Plasmodium – Fréquence • 0,2-0,5 cas par million d’unités transfusées • Augmentation du paludisme d’importation • 1 cas déclaré au réseau d’hémovigilance en 2002 – Diagnostic • difficile – fortuit et retardé – Gravité • Neuropaludisme 30% des cas Agents transmissibles rares • Nouveau variant de la maladie de Creutzfeld-Jacob: – Mesures de précautions : • Exclusion des donneurs ayant un facteur de risque au regard de la MCJ – Exclusion des donneurs de sang ayant séjournés plus d’un an en Grande Bretagne de 1980 à 1996 – Exclusion des donneurs précédemments transfusés – Déleucocytation des produits cellulaires et plasma – mise en place d’étapes supplémentaires de nanofiltration Risque transfusionnel de la MCJ • Risque transfusionnel hypothétique: – prion présent dans les cellules mononuclées et les organes hématopoïétiques avant l’invasion du SNC – expérimentation animales : transmission par le sang uniquement après inoculation intracérébrale – pas d’arguments épidémiologiques de transmission transfusionnelle Nouvelle variante de la MCJ (vMCJ) • Encéphalopathie bovine spongiforme – Épidémie – Rôle des farines animales – Programme de dépistage en cours • vMCJ et cas humains – Transmission du prion par la viande contaminée probable – caractéristiques • latence plus longue • présentation psychiatrique • sujets plus jeunes (âge moyen 28 ans) • létale en 14 mois – nombre de cas en 2004 : 147 IB, 6 France, 1 en Italie Risque transfusionnel de la vMCJ • Etudes chez les patients – distribution plus périphérique du prion (amygdales, rate, ganglions) - niveau d’infectiosité plus élevé) – Suivi de 48 patients ayant reçu une TS issue de 15 patients vMCJ : 1 cas (Liewelyn et al., Lancet, 7/02/2004) • Modèles expérimentaux – sang : 90% de la charge infectieuse est associée à la couche leucoplaquettaire - La voie IV est 10 fois moins infectante que la voie IC – transmission par transfusion de sang total chez le mouton (F Houston and al. Lancet, 2000, 356, 999-1000) – Modèle primate : transmission voie IV efficace (Herzog et al., Lancet, 7/02/2004) • Groupe d’experts Afssaps Conduite à tenir devant un accident transfusionnel Erreur de transfusion Conduite à tenir • Prise en charge clinique du patient • Information du patient et/ou de la famille • Enquête HV ES et EFS – recueil précis des faits (heures des différentes étapes, documents, interview des personnels concernés...) – analyse des faits • Diffusion du rapport d’enquête – – – – – chef du service directeur de l ’hôpital directeur des soins infirmiers Président du CSTH tutelles de l ’hémovigilance (Fit) • Mesures correctives et/ou préventives Incident immunologique : conduite à tenir • Devant • Hémolyse (ictère - IRA - Choc) • Manifestations non spécifiques (douleur lombaires +++) • • • • • • Arrêt de la transfusion Appel médecin Mesures de réanimation Alerter correspondants d’hémovigilance et EFS Renvoyer PSL à l ’EFS Bilan immuno-hématologique – groupage – test de Coombs, Elution Directe – RAI – test de compatibilité INCIDENT ALLERGIQUE : CONDUITE A TENIR Devant urticaire bronchospasme, prurit choc, œdème Quincke Appel médecin. Surveillance +++ Alerter le correspondant d’ hémovigilance Arrêt TS si extension ou signe de gravité Polaramine ? Corticoïdes ? Arrêt transfusion Mesures réanimation Electrophorèse Protéïnes Ac anti Iga Transfusion ultérieure Prémédication Déplasmatisation Incident pulmonaire • Devant • dyspnée, toux, désaturation, hypoxie • OAP clinique • • • • • • Arrêt de la transfusion Appel médecin Mesures de réanimation Alerter correspondant d’hémovigilance Renvoyer PSL à l ’EFS Bilan – radio pulmonaire - gazométrie – échographie cardiaque – anticorps anti-HLA I et II, anti-granuleux spécifiques – patient, poche, +/- donneur – +/- bilan bactériologique Au CHPA • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Arrêter la transfusion Maintenir la voie veineuse en changeant la tubulure Mesurer et noter les paramètres vitaux Appeler le médecin pour la C.A.T Vérifier : adéquation malade/PSL/carte de contrôle ultime et les conserver Ne pas utiliser les autres produits sanguins destinés au patient sauf avis médical II – REALISER LES EXAMENS Pour les concentrés globulaires : Prélever et envoyer immédiatement AU LABORATOIRE DE L'HÔPITAL : - 1 tube numération formule plaquettes - 2 séries d'hémoculture à 1 heure d'intervalle - Transmettre la poche avec sa tubulure clampée non dissociée de la poche (sans aiguille) pour examen bactériologique au laboratoire de l'hôpital, (bon bactério ou sera précisé "incident transfusionnel") même si la poche est entièrement transfusée. À L'E.F.S : - Faire parvenir conjointement les prélèvements sanguins (1 tube citraté + 1 tube sec pour les examens immunohématologiques) accompagnés d'une ordonnance d'examens immuno-hématologiques précisant "incident transfusionnel". Pour les concentrés plaquettaires : Prélever et envoyer immédiatement au laboratoire de l'hôpital : 1 tube numération formule plaquettes 2 séries d'hémoculture à 1 heure d'intervalle - Transmettre la poche avec sa tubulure clampée non dissociée de la poche (sans aiguille) pour examen bactériologique au laboratoire de l'hôpital. (bon bactério ou sera précisé "incident transfusionnel") même si la poche est entièrement transfusée. L'Hémovigilance décidera des examens complémentaires ultérieurement si nécessaire. Déclaration d’incident transfusionnel • Déclaration obligatoire – par le personnel soignant (médecin, IDE, pharmacien….) – effet indésirable ou inattendu – dû ou susceptible d’être dû à la transfusion – au correspondant d ’hémovigilance ES, à défaut de l ’EFS • Enquête – réalisée par les correspondants ES et EFS – rédaction d’une fiche d’incident transfusionnel (FIT) – transmission de la FIT EFS, CRH, Afssaps – double dans le dossier transfusionnel du patient Anamnèse • • • • • Homme de 20 ans AVP violent (VL vs platane) Traumatisme facial Traumatisme thoracique Traumatisme orthopédique: – Fracture du fémur D et G – Fracture du tibia G Bloc opératoire • • • • Ostéosynthèse des foyers fracturaires Remplissage : X litres Transfusion: 2 GRD (groupe O+) à ??h?? Détresse respiratoire à : – Polypnée – Expectoration mousseuse – Hypoxémie - hypercapnie Mise sous ventilation mécanique lasilix X mg Réanimation • Hématose médiocre • Hémodynamique instable: – Profil d’hypovolémie sévère – Mise sous noradrénaline • Hyperthermie 40° évolution • Amélioration de l’hématose et de l’hémodynamique à J2 • Sevrage de la ventilation mécanique à J7 • Décanulation à J9 • Sortie à J11 H + 36 Bilan étiologique • • • • • • Surcharge volémique Choc anaphylactique Traumatisme cardiaque Contusion pulmonaire SIRS – sepsis Embolie graisseuse Bilan étiologique • • • • • • Surcharge volémique Choc anaphylactique Traumatisme cardiaque Contusion pulmonaire SIRS – sepsis Embolie graisseuse contexte Bilan étiologique • • • • • • Surcharge volémique Choc anaphylactique Traumatisme cardiaque Contusion pulmonaire SIRS – sepsis Embolie graisseuse Écho trans-oesophagienne: -Pas de lésion valvulaire -Fonction ventriculaire gauche conservée Bilan étiologique • • • • • • Surcharge volémique Choc anaphylactique Traumatisme cardiaque Contusion pulmonaire SIRS – sepsis Embolie graisseuse Régression clinique rapide Disparition images TDM à J3 Bilan étiologique • • • • • • Surcharge volémique Choc anaphylactique Traumatisme cardiaque Contusion pulmonaire SIRS – sepsis Embolie graisseuse Hémocultures stériles ABR / LBA stériles Bilan étiologique • • • • • • Surcharge volémique Choc anaphylactique Traumatisme cardiaque Contusion pulmonaire SIRS – sepsis Contexte / thrombopénie : oui Embolie graisseuse Fond d’œil normale Pas de cœur droit échographique LBA pas d’inclusion macrophagique Alternatives à la transfusion Transfusion autologue (TAP) • L’efficacité de la méthode à épargner la transfusion homologue est reconnue, elle n’élimine pas l’éventualité d’une transfusion homologue en cas de nécessité. • Elle ne peut et ne doit pas être présentée au malade: – ni comme une garantie d’absence d’exposition à des PSL homologues – ni comme exempte de tous risques liés à la transfusion (notamment contamination bactérienne). Transfusion autologue (TAP) • Le prélèvement se fait par dons successifs à plusieurs semaines d’intervalle ou un prélèvement unique par érythraphérèse. • Les avantages attendus de la TAP : – Prévention allo-immunisation – Prévention secondaire antigénique – Prévention des conflits immunologiques ABO et autres groupes, anti – HLA ou anaphylactiques (anti IgA). – Diminution du risque infectieux, viral, parasitaire (VIH, hépatites,paludisme…). Transfusion autologue (TAP) • Les contre-indications médicales à la TAP : – Pathologie infectieuse évolutive (dents, sonde urinaire à demeure…) – Hémoglobine < 11 mg/dl – Pathologie artérielle cérébrale. – Pathologie cardiaque non stabilisées (angor instable, crise d’angor < 8 jours, rétrécissement aortique serré, cardiopathie cyanogène). Transfusion autologue (TAP) • Les inconvénients de la TAP : - Tolérance des prélèvements - Apport de fer indispensable - Anémie pré-opératoire - Erreur d’attribution - Risques infectieux - Retard à l’intervention Plus on prélève de GR en une seule fois, plus on stimule l’érythropoièse endogéne. Transfusion autologue (TAP) • Le médecin de l’unité d’Hémovigilance du CHPA : – Reçoit en consultation le patient et prend les renseignements cliniques et biologiques qui vont déterminer son inclusion ou exclusion du protocole. – L’informe des modalités de prélèvement – Etablit le calendrier des prélèvements – Surveille la tolérance clinique au cours de chaque prélèvement au niveau cardiorespiratoire. – Réalise les prescriptions et gestes thérapeutiques nécessaires. – Réceptionne et contrôle les numérations formule sanguine du patient entre chaque prélèvement et modifie ou contre-indique l’autotransfusion si nécessaire. Transfusion autologue (TAP) • PROTOCOLE D’AUTOTRANSFUSION: • DATE bilan pré autotransfusion à J-30 • DATE consultation dr BERGOIN à J-30 à J-21 • DATE début de la prise de fer DATE 1er prélèvement de sang à J-21 • DATE NF à pratiquer au laboratoire avant le 2ème prélèvement • DATE 2ème prélèvement de sang à J-14 • DATE NF à pratiquer au laboratoire avant le 3ème prélèvement • DATE 3 ème prélèvement de sang à J-7 • DATE INTERVENTION à J0 Erythropoiétine (en dehors de l’insuffisance rénale chronique). • • • • • • • • b) L’EPO peut corriger l’anémie des cancers et des hémopathies malignes, qu’ils soient traités ou non par chimiothérapie avec diminution significative des besoins transfusionnels érythrocytaires. Le délai minimal d’obtention d’un début de réponse est de l’ordre de 2 à 3 semaines. Il est prolongé en cas de syndrome inflammatoire. * Eprex : posologie en fonction de l’indication , c’est-à-dire associé ou • non à une TAP TAP ou EPO ? • • • • • • • • • - Mécanisme d’action comparable - La TAP est peu efficace quand l’Hb < 12 g/dl - L’EPO est indiquée quand l’Hb < 13 g/dl EPO et TAP ne sont donc pas tout à fait opposables car elles n’ont pas exactement les mêmes indications. L’EPO est une glycoprotéine qui stimule la formation d’hématies à partir de cellules souches de la moëlle osseuse, elle agit à ce niveau en tant qu’hormone de différenciation et facteur stimulant les mitoses. • • • • Fer - Folates – vitamine B12 Compensation d’une carence. d) Transporteur O2, Actuellement aucun des transporteurs d’oxygène, solutions • d’hémoglobine ou fluorocarbonates, n’est commercialisé.
