État de stress post

Les multiples visages du trauma
et son impact sur l’intervention en dépendance
par
Hélène Simoneau (2014)
CRDM-IUD
RISQ
plan
1. Le traumatisme et ses conséquences
2. Conséquences des relations abusives
3. Conséquences de la co-morbidité ÉSPT/TUS
4. Motifs évoqués pour ne pas traiter
5. Quand traiter?
6. L’approche sensible au trauma
7. L’importance du thérapeute
8. Comment traiter la co-morbidité?
(l’exemple de Seeking Safety)
9. Conclusion
1.TRAUMATISME
Situation extrême
• pouvant entraîner la mort, constituer une menace de mort ou
une blessure sérieuse, représenter des menaces pour sa
propre intégrité physique (ex.: violence sexuelle)
• ou témoin d’un tel événement
• ou apprendre mort violente ou inattendue, agression grave ou
menace de mort ou blessure subie par un proche
• ou être exposé de façon répétée aux détails aversifs d’un
événement traumatique (ex.: récolter les restes humains d’une
tragédie)
Entraîne une peur intense,
un sentiment d’impuissance
ou d’horreur (DSM-IV)
CONSÉQUENCES
(plan biologique)
• Modifications durables à l’axe
hypothalamo-hypophysaire et système
noradrénergique
 réponse de stress
• Hippocampe
 apprentissage et mémoire
CONSÉQUENCES
(plan relationnel et social)
•
•
•
•
•
Méfiance et crainte des relations intimes
Retrait, isolement social
Itinérance
Désintéressement envers les autres
Transmission intergénérationnelle de la
violence
• Transmission intergénérationnelle de
croyances (ex.: les institutions sont injustes,
il ne faut pas faire confiance à personne,
etc.)
CONSÉQUENCES PSYCHOLOGIQUES
(plan affectif)
•
•
•
•
•
 régulation des émotions telle que la colère
Émoussement affectif voire alexithymie
Insécurité
Anomie
Détresse psychologique extrême en présence
de stimulus qui rappelle le trauma
• Chute d’estime de soi
CONSÉQUENCES PSYCHOLOGIQUES
(plan cognitif)
•
•
•
•
•
Hypervigilance
 capacités d’attention et de mémoire
Pensées intrusives récurrentes
Dissociation
Modification de schémas cognitifs
Un impact
profond et durable
sur les schémas cognitifs
• Les schémas cognitifs, les croyances
sont souvent ébranlés et réorganisés
autour de l’événement traumatique
8
l’hypothèse
du monde juste
On récolte ce
qu’on sème.
«Je suis un vilain garçon qui fait
fâcher tout le monde.»
«Je ne peux pas blâmer l’agresseur,
j’ai accepté la consommation qu’il
m’a offerte.»
«Mon corps, c’est un objet, une
monnaie d’échange.»
Le monde est
injuste!
l’hypothèse de
la bienveillance
universelle
Le monde est
gentil.
«J’ai de la gratitude pour mon
père, il m’a endurci et préparé
pour la vie.»
«On ne peut faire confiance
qu’à soi-même.»
«Les gens qui disent vouloir
mon bien sont dangereux.»
Le monde est
dangereux!
Les illusions de
contrôle et de
sécurité
Il ne peut rien
m’arriver!
«Le danger est partout.»
«Le destin peut frapper n’importe
quand.»
«Je n’ai pas le contrôle de ce qui
m’arrive.»
«Je suis une collection imprévisible
de symptômes et de réponses.»
On se sait
jamais ce qui
peut nous
arriver!
CONSÉQUENCES PSYCHOLOGIQUES
(santé mentale)
•
•
•
•
•
•
•
•
Auto-mutilation
Pensées suicidaires, suicide
Dissociation
Troubles de la personnalité (état limite, antisociale et
schizoïde)
Dysfonctions sexuelles
Troubles de l’humeur
Troubles liés à l’utilisation de substances
État de stress post-traumatique (ÉSPT)
ÉTAT DE STRESS
POST-TRAUMATIQUE (ÉSPT)
• (A) exposition à un événement traumatique
• (B) symptômes d’intrusion (reviviscence, cauchemars
ou flash-back, détresse ou réactivité physiologique en
présence d’indices associés)
• (C) évitement des éléments associés à
l’événement (internes ou externes)
• (D) altération négative des cognitions et de
l’humeur
• (E) activation neurovégétative
Depuis plus d’un mois
et
Souffrance cliniquement significative
Un impact
profond et durable
• Favorise le développement de stratégies
d’adaptation en réaction à l’événement
(dissociation, détachement émotif, isolement,
évitement, etc.)
• Suscite de grandes questions sur le sens de la vie
• Influence la vision du monde
• Souvent perception d’une identité avant et après
l’événement
14
2. Conséquences
des relations abusives
• Trahison de la confiance accordée à un donneur de
soin ou une personne qui assure un soutien.
• Les frontières hiérarchiques sont violées puis
réimposées selon la volonté de l’abuseur.
• Imposition et maintien du secret.
• La voix de la victime n’est pas entendue, est déniée
ou invalidée.
15
Conséquences
des relations abusives
• La victime se sent impuissante à modifier ou
terminer la relation.
• La réalité est reconstruite afin de
correspondre aux valeurs et croyances de
l’abuseur. Les événements sont renommés
et réinterprétés de façon à protéger contre
la culpabilité.
16
ON
NE
PEUT
SE FIER
À
PERSONNE!
3. CO-MORBIDITÉ TUS/éSPT
• 22 à 33% des gens qui consultent
en alcoolisme ou toxicomanie
présentent tous les symptômes de
l’ÉSPT (Ouimette, Moos et Brown, 2003)
Conséquences
de la co-morbidité
Faible taux de demande d’aide
• Ils ne s'attendent plus à ce que l'on puisse ou veuille
les aider
• 40 % d'entre eux ne font pas confiance aux
professionnels
• Le manque de confiance envers les professionnels
est la seule variable qui permet de distinguer ceux
qui n'ont pas donné suite à une référence vers un
traitement spécialisé pour ÉSPT de ceux qui s'y
sont présentés
19
Conséquences
de la co-morbidité
État plus détérioré
• Consomment depuis plus longtemps une plus
grande variété de substances
• Ont fait plus de surdoses
• Rapportent un plus grand nombre d'admissions en
traitement pour TUS
• Ont souvent fait des tentatives de suicide
• Souvent accompagnée de dépression majeure
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Conséquences
de la co-morbidité
État plus détérioré (suite)
• Rapportent plus de problèmes de santé physique
plus de détresse psychologique, un moins bon
fonctionnement social
• Ont vécu plus d'arrestations et plus de violence
au sein du couple
21
Conséquences
de la co-morbidité
Pronostic plus sombre
• Ils sont plus nombreux à rechuter
• Ils rechutent plus rapidement à la fin du traitement
• Ils persistent à consommer plus d'une substance
• Ils consomment plus souvent et ils boivent un plus
grand volume d'alcool par occasion que ceux qui
n'ont qu'un TUS
• Plus de difficultés sur les plans psychologique,
médical, familial, légal et de l'emploi 1 an après
le traitement
22
POURQUOI
NE PERSÉVÈRENT-ILS PAS?
L'hypothèse d'automédication
– Consomment plus dans des situations négatives (émotions
désagréables, inconfort physique, insomnie ou conflits
avec les autres)
– Déficit de stratégies adaptatives (surtout trauma dans
l’enfance)
– En présence de leur consommation préférée et d’un indice
rappelant le trauma, les participants souffrant de TUS et
d’ÉSPT rapportent une envie de consommer (craving) plus
intense qu’en présence de la même consommation
accompagnée d’un indice neutre
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POURQUOI
NE PERSÉVÈRENT-ILS PAS?
La faiblesse de l'alliance thérapeutique
– les femmes qui ont abandonné un traitement intégré pour
le TUS/TSPT avaient un score plus faible à l'alliance
thérapeutique
– Méfiance envers les professionnels
– Symptômes d’évitement perçus par les thérapeutes
comme manque de motivation («oublis» de rendez-vous,
retards, procrastination)
– Expression de colère mal gérée
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POURQUOI
NE PERSÉVÈRENT-ILS PAS?
Le manque de soutien social
– 42 % des individus avec un ÉSPT et 56 % des
individus avec un TUS vivaient en couple,
seulement 14 % des individus avec la comorbidité TUS/TSPT bénéficiaient d'une telle
présence
25
poUrtAnt…
l'intervention en toxicomanie ne tient
généralement pas compte de l’ÉSPT ni
au moment de l'évaluation ni dans
l'élaboration du plan de traitement.
26
4. MOTIFS ÉVOQUÉS
POUR ne pas Traiter
• primauté du TUS par rapport aux autres troubles
• le manque de sensibilisation et la minimisation de l’ÉSPT
• l'inconfort des cliniciens à aborder le trauma
• la perception que les personnes souffrant de TUS sont
trop fragiles sur le plan émotionnel ou présentent trop de
déficits cognitifs
Le manque de dissémination croisée des
connaissances acquises dans les deux champs
d'études contribue à perpétuer ces croyances
27
5. QUAND
TRAITER LE TRAUMA?
28
Pourquoi
attendre? (6mois)
• Aborder ce sujet peut être menaçant pour ceux
qui consultent pour TUS.
• Les personnes toxicomanes ont souvent une
faible tolérance aux affects négatifs.
• Le traitement pour ÉSPT est moins efficace
chez ceux qui consomment.
• permet d’établir une alliance thérapeutique
• permet de développer certaines habiletés
nécessaires au traitement du trauma.
29
Pourquoi
traiter TÔT?
• alléger la souffrance plus rapidement
• retirer un motif de consommation
• réduire le taux de rechute et augmenter
la persévérance en traitement
30
UNE APPROCHE
SENSIBLE AU TRAUMA
6. UNE APPROCHE
SENSIBLE AU TRAUMA
(trauma informed)
• Objectif: minimiser les possibilités de
retraumatisation dans les services de santé
mentale et de toxicomanie
• Fréquente dans la relation d’aide
• Relation avec figures d’autorité recrée la
dynamique d’abus où:
– le survivant était forcé d’accepter une relation inégale pour
éviter un traitement encore pire.
– quelqu’un sait mieux que lui-même qui il est et ce dont il a
besoin (même pour auto-efficacité, ex.: fin de traitement)
32
Éléments-clés
d’Une Approche
sensible aux traumas
• Offrir un milieu émotionnel et physique
sécuritaires. (selon le point de vue de l’usager)
• Maximiser le contrôle et le choix par le survivant.
– Usager établit ses priorités
• Collaborer et partager le pouvoir.
– Personnel explique le rationnel derrière l’opinion,
– Expertise complémentaire:
• Cliniciens: expertise générique (basée sur recherche,
formation académique et expérience) s’applique
globalement à l’ensemble de la clientèle
• Client: expertise spécifique, connaît ses besoins,
ses réponses, son histoire mieux que quiconque.
33
Éléments-clés
d’Une Approche
sensible aux traumas
• Favoriser l’empowerment et développement
d’habiletés.
– Accent sur acquisition de compétences = orienté vers l’avenir,
la croissance personnelle, donne de l’espoir, ce qui contribue
au potentiel de changement
• Mettre l’accent sur les forces plutôt que sur les
symptômes et souligner la résilience plutôt que la
pathologie.
– ex.: auto-protection vs hypervigilance
création d’un espace sécuritaire vs isolement et retrait
34
Éléments-clés
d’Une Approche
sensible aux traumas
• Impliquer les usagers dans l’élaboration et
l’évaluation des services.
• Utiliser un vocabulaire approprié:
–
–
–
–
client vs patient,
individus vs cas,
plan d’action vs plan de traitement,
survivant de trauma vs victime, etc.
35
7. l’importAnce
du thérapeute
36
Le paradoxe
du contre-transfert
• ÉSPT suscite sympathie et identification à la
vulnérabilité de l’usager
Soutien excessif, trop d’indulgence
• TUS suscite inquiétude et anxiété
Jugement sévère, confrontation
DIFFICILE DE TROUVER
L’ÉQUILIBRE
37
REPÉRAGE (3/4)
Durant votre vie,
avez-vous déjà vécu
un événement
si terrifiant, horrible
ou bouleversant
qu’au cours
du dernier mois:
Vous avez eu des
cauchemars à propos
de celui-ci ou y avez
pensé sans le vouloir?
Vous avez fait de
gros efforts pour
ne plus y penser ou
éviter des situations
vous rappelant celui-ci?
Vous avez été
constamment
sur vos gardes et
hypervigilant ou avez
sursauté facilement?
Vous avez eu de la
difficulté à ressentir
des émotions ou
l’impression d’être
détaché des autres,
de vos activités
ou de votre entourage?
Prins, A., et al., (2004). The primary care PTSD screen: Development and operating characteristics.
Primary Care Psychiatry, 9(1), 9-14.
Des suggestions
pour les thérapeutes
• Conserver les détails du trauma au
minimum
• Mettre l’accent sur l’empowerment
• Apprendre au sujet du trauma
• Distinguer l’approche sensible au
trauma et le traitement du trauma
39
À privilégier
• Créer une alliance avec l’usager
• Éprouver de la compassion pour son vécu
• Démontrer ce que signifie «essayer de son mieux» en
faisant plus que la moitié du chemin pour le rejoindre
• Redonner le contrôle à l’usager
• Obtenir les réactions de l’usager face à l’intervention
40
À privilégier
• Encourager les usagers à explorer et trouver des
stratégies efficaces pour eux
• Aller en profondeur (comprendre les obstacles
pratiques et émotionnels a/l des conseils simplistes)
• Faire preuve d’empathie pour calmer les usagers qui
sont bouleversés (réconforter, apaiser a/l de
rationnaliser)
• L’effet est plus grand lorsque les actions sont
nommées par l’usager a/l du thérapeute
• Féliciter et responsabiliser
41
Parler
du trauma
• Important de réserver du temps pour le
trauma quand l’usager veut en parler
• Refuser peut laisser croire que:
– Ça n’a pas d’importance
– Mon thérapeute ne peut pas m’aider
• Cependant, l’usager peut être
submergé par les émotions
42
Conseils pour
parler du trauma
• Informer l’usager qu’évoquer les détails du trauma
pourrait le perturber
• Évaluer la sécurité avant de le laisser s’étendre
sur le sujet «Comment vous sentez-vous quand
vous en parlez?»
• Vérifier si la demande est explicite et réfléchie:
«Voyons si on peut en discuter maintenant ou s’il
est préférable de remettre cette discussion à plus
tard»
43
Conseils pour
parler du trauma
• S’il devient perturbé, expliquer qu’il serait
préférable de reporter la discussion plus tard
dans le processus de traitement.
• Ramener l’usager au traitement actuel, au besoin,
ancrer dans la réalité
• Mettre en place des mesures de sécurité au cas
où il réagirait à la maison
• À la séance suivante, lui demander comment il a
réagi
44
Conseils pour
parler du trauma
• Garder à l’esprit que la décision vous appartient,
au début, les usagers ne sont pas tous conscients
des effets de l’évocation du trauma
• Certains en parlent de façon compulsive ou
machinale, sans émotion. Dans ces cas, inutile
d’en parler pour le moment.
• Ne pas déterrer les souvenirs enfouis.
• Ne pas passer plus de 10 à 15 minutes sur le
sujet. Revenir au contenu de la séance.
45
Conseils pour
parler du trauma
• Prévoir au moins 10 minutes à la fin de la séance
pour ancrer l’usager dans la réalité.
• La thérapie d’exposition est utile pour certains
usagers, parfois même au début du traitement.
Examiner cette option. Si oui, le faire dans des
séances prévues à cette fin.
• Réorienter pour un traitement en parallèle si vous
n’avez pas les compétences pour le faire.
46
Ancrage
dans la réalité
• But: tourner l’attention vers l’extérieur, quitter le
monde intérieur fait d’émotions négatives
• Ancrage mental: ex.: nommer toutes les couleurs dans
la pièce, nommer le plus d’objets possibles, combien de
portes? Combien de rideaux?
• Ancrage physique: penser à vos pieds sur le sol,
bouger les orteils. Penser au fauteuil (de quoi est-il fait?
Est-il froid ou chaud?), la table, un autre objet, etc. Presser
les deux mains ensemble, relâcher, etc.
47
Exposition prolongée
• Stratégie thérapeutique reconnue efficace pour l’ÉSPT
par le plus grand nombre d’études contrôlées.
• Consiste à aider l’individu à s’exposer (donc, à
s’habituer) au souvenir de l’événement traumatique et
aux stimuli anxiogènes associés tout en prévenant les
comportements d’évitement ou de fuite qui
maintiennent la détresse et l’ÉSPT.
Situations
problématiques et urgentes
• Danger grave et imminent de passage
à l’acte suicidaire
• Violence conjugale
• Surdoses
• Menace d’agression physique
• Éviction du logement
49
8. comment
TRAITER la co-morbidité?
50
Le modèle intégré
est privilégié:
• permet au client d’intégrer les liens entre
les 2 troubles
• et fournit au thérapeute des leviers de
motivation car le client est souvent plus
motivé à travailler sur un trouble plutôt
que l’autre.
À la recherche
de la sécurité (Najavits, 2002)
(Seeking safety)
• Traitement intégré sans exposition aux
stimuli
• Objectif: sécurité
– (arrêt de la consommation, réduction du risque
suicidaire, du risque HIV, abandon de relations
dangereuses, arrêt d’auto-mutilation, contrôle sur
symptômes extrêmes tels que la dissociation)
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À la recherche
de la sécurité (suite)
• Utilise l’approche cognitivocomportementale car validée pour les 2
troubles
• Utilise l’approche de gestion de cas (case
management)
• Ajoute une composante relations
interpersonnelles
53
À la recherche
de la sécurité (suite)
•
•
•
•
Groupe ou individuel, externe ou interne
Homme ou femme
Toutes substances
Sources de trauma variées (pas besoin de
tous les critères ÉSPT)
• Format flexible: de 1 session à 1 an (1 ou 2
fois par semaine), sessions de 50 ou 90
minutes
• Divisé en 25 thèmes au choix (peuvent
s’échelonner sur plus d’une session)
54
À la recherche
de la sécurité (suite)
• L’ordre de présentation des thèmes peut changer
selon les besoins (5 sont recommandés en début
de traitement)
• Axé vers la reprise de contrôle par le client (perte
de contrôle associée aux 2 troubles); donne
beaucoup de choix, de pouvoir de décision
• Centré sur le potentiel plutôt que la pathologie; le
futur plutôt que le passé (langage en
conséquence), quête de sens, d’idéal de vie
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Thèmes
• Introduction au
traitement/gestion de cas
• Sécurité
• ÉSPT: reprendre votre pouvoir
• Se détacher de la souffrance
émotionnelle (grounding)
• Quand les substances vous
contrôlent
• Demander de l’aide
• Prendre soin de vous
• Compassion
• Drapeaux rouges et drapeaux
verts
• Honnêteté
• Pensées associées au
rétablissement
• Intégrer le soi divisé
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Engagement
Créer un sens
Ressources communautaires
Mettre des frontières dans ses
relations
Découverte
Aider les autres à soutenir
votre rétablissement
Gérer les déclencheurs
Respecter votre temps
Relations saines
Auto-réconfort
Guérir de la colère
Choix de vie (révision)
Fin
SIMILITUDES
• Programmes intégrés
• Acquisition d’habiletés émotionnelles
et comportementales (ex.: colère,
relaxation, frontières, etc.)
• Explication du lien entre toxico et
trauma
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FORCES ET LIMITES
• Modèle qui a le plus de soutien empirique
• Validé auprès d’hommes, de femmes, en milieu
carcéral ou pauvre
• Ne traite pas le trauma, le traitement est axé sur
les conséquences actuelles et futures; constitue
une première étape.
• Peut être suivi de l’exposition ou être combiné à
d’autres traitements.
58
9. conclusion
59
QUESTIONS?
références
Elliott, D.E., Bjelajac, P., Fallot, R.D., Markoff, L.S. et Reed, B.G. (2005).
Trauma-informed or trauma-denied: principles and implementation of traumainformed services for women. Journal of Community Psychology, 33(4), 461477.
Najavits, L. (2002). À la recherche de la sécurité: Guide de traitement de l’ÉSPT
et de l’abus de substances. New-York: Guilford Press.
Ouimette, P., Moos, R.H. et Brown, P.J. (2003). Substance use disorderposttraumatic stress disorder comorbidity: a survey of treatments and
proposed practice guidelines, in P. Ouimette et P.J. Brown, (Éds.). Trauma
and substance abuse: causes, consequences, and treatment of comorbid
disorders (pp. 91-110). Washington, DC: American Psychological
Association.
Site internet
www.seekingsafety.org
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