cas clinique 1
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MALADIE THROMBOEMBOLIQUE Hugo BRAHIC CHU Clermont Ferrand CAS CLINIQUE 1 • Mr F., âgé de 56 ans, se présente au service d’accueil des urgences pour une dyspnée aiguë de survenue brutale. Il a pour antécédent un lymphome cutané en rémission depuis 1 an. Il ne prend aucun traitement et n’a pas d’autre antécédent notable hormis une appendicectomie. Il ne présente pas de douleur thoracique. Il signale un crachat hémoptoïque survenu une heure plus tôt. • L’examen clinique retrouve une auscultation cardiaque et pulmonaire normale. Il existe une polypnée importante. La saturation en air ambiant est à 72%. La pression artérielle est à 100/50. La fréquence cardiaque est à 110/min. Enfin, il existe un reflux hépato-jugulaire avec turgescence jugulaire. CAS CLINIQUE 1 • Question 1: Quel diagnostic évoquez-vous? Quels examens complémentaires simples demandez-vous en première intention? CAS CLINIQUE 1 • Question 1: Quel diagnostic évoquez-vous? Quels examens complémentaires simples demandez-vous en première intention? • Une embolie pulmonaire grave avec probable infarctus pulmonaire (hémoptysie). • Electrocardiogramme • Radiographie du thorax • Gaz du sang • D-dimères • NFP, ionogramme sanguin, créatininémie, bilan de coagulation • +/- troponine, BNP CAS CLINIQUE 1 • Question 2: L’électrocardiogramme montre une tachycardie sinusale à 110/min, une déviation axiale droite et un bloc de branche droit complet. De quoi sont caractéristiques ces 2 derniers signes dans ce contexte? Quels autres signes électrocardiographiques auraient pu s’y ajouter? CAS CLINIQUE 1 • Question 2: L’électrocardiogramme montre une tachycardie sinusale à 110/min, une déviation axiale droite et un bloc de branche droit complet. De quoi sont caractéristiques ces 2 derniers signes dans ce contexte? Quels autres signes électrocardiographiques auraient pu s’y ajouter? • Cœur pulmonaire aigu • Aspect S1Q3 • Troubles de la repolarisation en antéroseptal • Onde P « pulmonaire »: >2.5mm, bifide en V1, ample en D2, D3 CAS CLINIQUE 1 • Question 3. L’angioscanner thoracique réalisé en urgence retrouve un volumineux thrombus dans l’artère pulmonaire droite ainsi que dans l’artère pulmonaire gauche. Quel diagnostic est alors confirmé? CAS CLINIQUE 1 • Question 3. L’angioscanner thoracique réalisé en urgence retrouve un volumineux thrombus dans l’artère pulmonaire droite ainsi que dans l’artère pulmonaire gauche. Quel diagnostic est alors confirmé? • EP bilatérale proximale. CAS CLINIQUE 1 • Question 4. Quel est votre traitement? Quel surveillance biologique devez-vous mettre en place? CAS CLINIQUE 1 • Question 4. Quel est votre traitement? Quel surveillance biologique devez-vous mettre en place? • Hospitalisation en unités de soins intensifs • Monitoring du rythme cardiaque, de la TA et de la SaO2. • Oxygénothérapie par masque à haute concentration • Repos strict au lit • Héparine non fractionné: bolus de 5000UI puis perfusion d’entretien 500 UI/Kg/j. • En cas d’EP non grave: HBPM autorisée en l’absence d’insuffisance rénale: - Innohep® (tinzaparine sodique), Lovenox ® (enoxaparine) ou Arixtra ® (fondaparinux) • Introduction des antivitamines K le plus précocement possible: fluindione (Previscan ® ), acénocoumarol (Sintrom ® ), warfarine (Coumadine ® ). CAS CLINIQUE 1 • Question 4. Quel est votre traitement? Quel surveillance biologique devez-vous mettre en place? • Surveillance biologique: => TCA => objectif : 2 à 3 fois le témoin => Héparinémie : objectif 0.3 à 0.6 UI (=> +/- activité anti Xa (HBPM)) => dans les 4 à 6 heures suivant le changement de dose puis tous les jours en l’absence de changement de dose d’héparine. => Plaquettes 2 fois/semaines (sauf fondaparinux) => INR: objectif: 2 à 3. CAS CLINIQUE 1 • Question 5. Malgré votre traitement, l’état de Mr F. ne s’améliore pas. La polypnée et la dyspnée s’aggravent et la TA chute à 60/30. Quel est votre diagnostic? Quel est son mécanisme? CAS CLINIQUE 1 • Question 5. Malgré votre traitement, l’état de Mr F. ne s’améliore pas. La polypnée et la dyspnée s’aggravent et la TA chute à 60/30. Quel est votre diagnostic? Quel est son mécanisme? • EP massive avec état de choc cardiogénique => patients à haut risque de mortalité • Cœur pulmonaire aigu = Insuffisance ventriculaire droite aiguë par augmentation brutale de la post charge du VD. Compression VG par VD CAS CLINIQUE 1 • Question 6. Quel est votre traitement? CAS CLINIQUE 1 • Question 6. Quel est votre traitement? • THROMBOLYSE CAS CLINIQUE 1 • Question 7. Quelles contre-indications recherchez-vous avant de débuter ce traitement ? CAS CLINIQUE 1 • Question 7. Quelles contre-indications recherchez-vous avant de débuter ce traitement ? • Contre-indications absolues: hémorragie active, hématome intracranien spontané récent. • Les autres contre-indications ne sont que relatives: - Chirurgie majeure, accouchement, biopsie ou ponction de gros vaisseaux inaccessibles à la compression dans les 10 jours précédents. - AVC ischémique dans les 2 mois précédents - Saignement digestif dans les 10 jours précédents - Traumatisme grave dans les 15 jours précédents - Neurochirurgie ou chirurgie ophtalmo dans le mois précédent - HTA sévère non controlable (PAS >180 mmHg; PAD >110 mmHg) - Ressuscitation récente après arrêt cardiorespiratoire - Plaquettes <100 000/mm3, TP< 50% - Grossesse - Endocardite infectieuse - Rétinopathie diabétique hémorragique CAS CLINIQUE 1 • Question 8. En cas de contre indication absolue à ce traitement, quel autre traitement peut être proposé? • Question 8. En cas de contre indication absolue à ce traitement, quel autre traitement peut être proposé? • Traitement chirurgical: embolectomie. • Question 9. Si Mr F s’était présenté dès l’admission avec une PAS < 90mmHg, quel est l’examen que vous auriez réalisé en première intention? Si celuici n’est pas disponible dans l’hôpital où vous travaillez, quel autre examen doit être réalisé? • Question 9. Si Mr F s’était présenté dès l’admission avec une PAS < 90mmHg, quel est l’examen que vous auriez réalisé en première intention? Si celui-ci n’est par disponible dans l’hôpital où vous travaillez, quel autre examen doit être réalisé? • En cas d’état de choc avec forte suspicion d’EP: seule la réalisation d’un angioscanner thoracique en urgence est indiqué. • Si scanner non disponible, ETT. CAS CLINIQUE 1 • Question 9. L’évolution de cette embolie pulmonaire est finalement favorable.Mr F regagne son domicile après 15 jours d’hospitalisation. Lors d’une consultation réalisée un an plus tard, Mr F se plaint d’une dyspnée de stade III de la NYHA. L’échographie cardiaque avec Doppler met en évidence une dilatation modérée des cavités droites ainsi qu’une insuffisance tricuspide de grade II permettant d’estimer la pression artérielle pulmonaire systolique à 62mmHg. Quel diagnostic évoquez-vous? CAS CLINIQUE 1 • Question 9. L’évolution de cette pathologie est finalement favorable.Mr F regagne son domicile après 15 jours d’hospitalisation. Lors d’une consultation réalisée un an plus tard, Mr F se plaint d’une dyspnée de stade III de la NYHA. L’échographie cardiaque avec Doppler met en évidence une dilatation modérée des cavités droites ainsi qu’une insuffisance tricuspide modérée permettant d’estimer la pression artérielle pulmonaire systolique à 62mmHg. Quel diagnostic évoquez-vous? • Hypertension artérielle pulmonaire postembolique (cœur pulmonaire chronique postembolique). CAS CLINIQUE 1 • Question 10. Quels examens complémentaires demandez-vous afin de confirmer ce diagnostic? Qu’en attendezvous? CAS CLINIQUE 1 • Question 10. Quels examens complémentaires demandez-vous afin de confirmer ce diagnostic? Qu’en attendez-vous? • Scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusion: défaut de perfusion/ventilation normale. • (Angioscanner thoracique). • Cathétérisme cardiaque droit qui confirme le diagnostic d’HTAP précapillaire: PAPm > 25mmHg au repos ou PAPm > 30mmHg à l’effort P capillaire normale < ou = 15mmHg Résistances pulmonaires élevées (>3 unités wood) CAS CLINIQUE 2 • Mme D, 33 ans, fume et a pour seul traitement une contraception orale par oestroprogestatifs. Elle n’a aucun antécédent. Suite à l’apparition d’une douleur du mollet droit, un échoDoppler veineux des membres inférieurs est réalisé et permet de poser le diagnostic de thrombose veineuse surale et poplitée droite. CAS CLINIQUE 2 • Question 1. Quel est votre traitement, sa durée et sa surveillance? CAS CLINIQUE 2 • Question 1. Quel est votre traitement, sa durée et sa surveillance? • • • • • Arrêt du tabac et de la contraception orale Traitement ambulatoire possible Repos strict au lit pendant 48 à 72heures Contention élastique HBPM: tinzaparine sodique (Innohep®), enoxaparine (Lovenox®)… • Eventuellement éventuellement fondaparinux sodique (Arixtra®) • Ou plus rarement, héparine non fractionnée: => héparine sodique (IV) => calciparine (SC) en 3 injections • AVK: fluindione (Previscan®), acénocoumarol (Sintrom®), warfarine (Coumadine®) dès le 1er jour. CAS CLINIQUE 2 • Durée du traitement: => le traitement par héparine doit être maintenu jusqu’à obtention d’un INR>2 => Durée du traitement par AVK controversée: 6 à 12 semaines si 1er épisode de TVP distale avec facteur étiologique clair, 3 à 6 mois si 1er épisode de TVP proximale, 1 an voire plus si récidive et persistance facteur favorisant. • Surveillance clinique et biologique (TCA uniquement si héparine non fractionnée, plaquettes bihebdomadaires, INR). CAS CLINIQUE 2 • Question 2. Quel aurait été votre traitement si la scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion avait mis en évidence un déficit de perfusion associé à une ventilation normale, bien toléré cliniquement? Pendant quelle durée? CAS CLINIQUE 2 • Question 2. Quel aurait été votre traitement si la scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion avait mis en évidence un déficit de perfusion associé à une ventilation normale, bien toléré cliniquement? • Idem sauf: • Hospitalisation • HBPM (tinzaparine sodique, Innohep®) ou HNF, éventuellement fondaparinux sodique (Arixtra®) • Durée du traitement par AVK en cas d’EP: • Si facteur déclenchant réversible: 3 mois • En cas d’absence de facteur déclenchant : au moins 6 mois • Si 2ème épisode sans facteur déclenchant: AVK au long cours recommandé • Si AVK au long cours, le rapport bénéfice/risque doit être régulièrement réévalué • En cas de cancer: HBPM 3 à 6 mois puis AVK ou HBPM à vie ou jusqu’à la rémission du cancer CAS CLINIQUE 2 • Question 3. Quel aurait-été votre traitement si la clairance de la créatinine de Mme F. était inférieure à 30mL/min? CAS CLINIQUE 2 • Question 3. Quel aurait-été votre traitement si la clairance de la créatinine de Mme D. était inférieure à 30mL/min? • Idem sauf contre-indication des HBPM et du fondaparinux sodique++++ CAS CLINIQUE 2 • Question 4. Quel aurait été votre traitement si Mme D présentait une contre-indication absolue au traitement anticoagulant et un déficit en protéine C? CAS CLINIQUE 2 •Filtre cave •Interruption partielle de la VCI •Définitif ou retirable •Indication: contre indication absolue au traitement anticoagulant et haut risque de récurrence de la maladie thrombo-embolique. CAS CLINIQUE 2 • Question 5. Si Mme D. ne fume pas, ne prend pas de contraception orale et a une clairance de la créatinine à 80mL/min mais a bénéficié d’une chirurgie orthopédique suite à un accident de ski , quel traitement mettez-vous en œuvre pour éviter la maladie thrombo-embolique? CAS CLINIQUE 2 • Question 5. Si Mme D. ne fume pas, ne prend pas de contraception orale et a une clairance de la créatinine à 80mL/min mais a bénéficié d’une chirurgie orthopédique suite à un accident de ski , quel traitement mettez-vous en œuvre pour éviter cette maladie thrombo-embolique? • Traitement préventif • Essentiel +++ - Lever précoce - Mobilisation des membres chez les alités si possible - Contention élastique si possible - Héparinothérapie sous-cutanée préventive par calciparine ou HBPM Cas clinique 3 Me A, 26 ans, rentre de vacances en avion, après un séjour à SYDNEY. Le lendemain, elle ressent brutalement une douleur basithoracique gauche s’accompagnant d’un essoufflement. Craignant une embolie pulmonaire, son médecin référant l’adresse aux urgences. L’interrogatoire vous apprend que cette patiente bénéficie depuis 5 ans d’une contraception orale et qu’elle a présenté, à 18 ans, une TVP surale, alors qu’elle portait une attelle pour entorse. En dehors de la dyspnée, l’examen est normal. TA 12/8 et pouls à 85/min. Question 1 A l’arrivée aux urgences, quels examens complémentaires pouvez-vous demander pour confirmer l’hypothèse diagnostique soulevée? Question 2 Le diagnostic d’EP de moyenne importance a été confirmé. Le bilan général que vous avez réalisé ne montre pas d’anomalie significative. Planifiez le traitement antithrombotique qu’il est nécessaire de prescrire et sa surveillance biologique. Question 3 Moyennant un traitement adéquat, tout s’est finalement bien passé. Il y a maintenant 2 mois que la patiente est sortie de l’hôpital. Afin de trouver une explication possible à cette histoire clinique, vous planifiez un bilan de thrombophilie. - Ce bilan est-il justifié? - Indiquez les anomalies que vous allez devoir rechercher?
