Comment optimiser le codage d`un SAU
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Congrès COPACAMU 21 Mars 2013 Comment optimiser le codage d’un SAU Dr Emmanuel DOS RAMOS PH Urgentiste – Médecin DIM Responsable de l’applicatif Terminal Urgences Observatoire Régional des Urgences Provence-Alpes-Côte d’Azur Optimiser le codage au SAU • Introduction – Contexte actuel – Analyses des données – Modes de financement • La facturation aux actes – Principes / Optimisation / Comparatif • La facturation en GHS – Principes / Optimisation / Comparatif • Conclusions Observatoire Régional des Urgences Provence-Alpes-Côte d’Azur Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Contexte • Financement à l’activité (T2A) • Enjeux financiers omniprésents dans les ES • Implication dans la gestion des pôles • Réflexions en cours (DGOS) sur les modifications des modalités de financement des services d’urgences. Observatoire Régional des Urgences Provence-Alpes-Côte d’Azur Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Analyses des Données • Analyses Régionales : Fichiers RSA / RSFA – Données exhaustives transmis par les DIM à l’ATIH – Puis aux ARS – Comparaisons entre établissements • Au sein d’un ES : CREA (Compte de Résultats analytique) = (Recettes – Dépenses) Recettes = Actes facturés Dépenses = Masse salariale, coût de l’imagerie, de la biologie, etc Observatoire Régional des Urgences Provence-Alpes-Côte d’Azur Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Financement des SAU • Facturation aux actes (CCAM + NGAP) • Hospitalisation « Courte durée » (GHS) – UHCD repéré puis retour domicile – Secteur UHCD, surveillance courte – Hospitalisation/ Attente de lit (UHU) • Missions Intérêt Général (MIG) – Equipe Mobile Gériatrie (EMG) – SMUR – Maison Médicale de Garde (MMG) Observatoire Régional des Urgences Provence-Alpes-Côte d’Azur Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Financement des SAU URGENCES Facturation aux Actes NGAP CCAM ATU & FAU HOSPITALISATION UHCD UHU Observatoire Régional des Urgences Provence-Alpes-Côte d’Azur MIG EMG SMUR MMG Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Facturation aux Actes Pour un passage : • Consultation (NGAP) – Médecine Générale « C » (23€ - 2 tarifs de majorations de nuit) – Médecine spécialité « CS » (23€ - 1 tarif de majoration de nuit) • Des actes techniques (CCAM) – 1er acte 100% - 2nd acte 50% – 1er acte 100% - 2nd acte 75% - 3éme acte 50% (lésions multiples) • Des actes infirmiers (NGAP) AMI non autorisé pour ES privés – 1er acte 100% - 2nd acte 50% – Cumul à taux plein à 100% pour actes sur VVP (dérogation art. 11b) • ATU – Forfait Technique Accueil et Traitement des Urgences (25€32) – Si le patient est Assuré Social / non reconvoqué aux urgences • FAU – Forfait annuel des Urgences (ex :pour 21000 ATU = >1 639 395€ soit ≈ 78€ par ATU) Observatoire Régional des Urgences Provence-Alpes-Côte d’Azur Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Règles complexes • Associations – NGAP lettre clé « C » + CCAM interdit (sauf ECG) – NGAP lettre clé « AMI » + CCAM validé • Actes CCAM non cumulables, « Acte unique » – Réduction luxation épaule + Immobilisation – Suture plaie + Pansement • Actes supplémentaires mais assimilés aux actes techniques – YYYY011 Prise en charge…, Minoré à 50% Observatoire Régional des Urgences Provence-Alpes-Côte d’Azur Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Optimiser Facturer tous les actes • Identifier tous les ATU (Pédiatrie / Gynécologie ….) • Collecter les éléments de couverture sociale Objectif 2% ATU non validés (hors afflux touristique) • Disposer d’un thésaurus d’acte à jour – Diffusion thésaurus d’actes ORU / validation CEQ SFMU • Surveiller – Le DEQP 003 / YYYY011 – Les majorations Observatoire Régional des Urgences Provence-Alpes-Côte d’Azur Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Optimiser … ces petits actes oubliés • Pose VVP (préparation, pose, surveillance et retrait) = AMI 8 soit 3€15 x8 = 25€20 • 1 Prise en charge par IOA seule (SSAM)= 1 ATU Soit 25€32 + ≈ 78€ (% FAU pour 21000 ATU déclarées) • Prise en charge Traumato => Acte + ½ YYYY011 Soit Acte + 10€08 • …. Observatoire Régional des Urgences Provence-Alpes-Côte d’Azur Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Optimiser Analyser le processus de facturation • Collecte : – Papier / informatique – Au fil de l’eau / en fin de soins • Facturation : FIDES – Défaut de paramétrage => actes ignorés – Défaut de flux informatiques => actes saisis /non transmis • Informatique ne signifie pas fiabilité : – Il faut entretenir et surveiller, vérifier les MAJ des éditeurs – Tous les logiciels ne sont pas égaux => critères de choix • Intérêt d’audit externe : processus et informatique Observatoire Régional des Urgences Provence-Alpes-Côte d’Azur Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Comparatif de 13 ES en PACA Observatoire Régional des Urgences Provence-Alpes-Côte d’Azur Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Observatoire Régional des Urgences Provence-Alpes-Côte d’Azur Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Valorisation d’un pasage Observatoire Régional des Urgences Provence-Alpes-Côte d’Azur Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Hospitalisation de courte durée UHCD … mais pas seulement • 1 texte : Circulaire frontière – Diagnostic incertain ou Evolution imprévisible – Et Surveillance Médicale – Paramédicale – Et Examens ou Actes thérapeutiques • Soumis à déclaration, non soumis à autorisation • Pas de critères de lieu ni de temps • 1 jour PMSI, et non 48h ! (1 seul passage de minuit) Jour 1 MINUIT Jour 2 Observatoire Régional des Urgences Provence-Alpes-Côte d’Azur Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Hospitalisation de courte durée L’hébergement médical… • Lits d’hospitalisation conventionnelle (MCO) • Nombre de lits soumis à autorisation sur le SROS • Critère de lieux, de responsabilité médicale • Non limités dans le temps … …. mais penser à la DMS! Observatoire Régional des Urgences Provence-Alpes-Côte d’Azur Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Principe de facturation GHS (Groupe Homogène de séjour) Pour un séjour = Σ des Mouvements par UM => Séjour mono-RUM (1 séjour en UHCD puis sortie) => Séjour multi-RUM (UHCD et service(s) puis sortie) Le séjour débute dès l’admission du patient => pour un « multi-RUM », le passage en UHCD, ne modifie pas la valorisation du séjour pour l’ES. Observatoire Régional des Urgences Provence-Alpes-Côte d’Azur Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Valorisation des UHCD • « Fonction Groupage » outil complexe (ATIH) – Un DP est valorisable sur 4 niveaux (1,2,3 et 4) – Un DAS peut valorisé un DP (CMA 1,2,3 ou 4) – Mais la durée du séjour limite le niveau! • Facturation GHS UHCD (mono séjour) – Public / Espic :≈500 € par GHS (actes sans impact de valorisation) – Privé : ≈ 250 € par GHS (actes médicaux en sus) Observatoire Régional des Urgences Provence-Alpes-Côte d’Azur Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions UHCD Mono-RUM 20% 10% Observatoire Régional des Urgences Provence-Alpes-Côte d’Azur Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions UHCD Mono-RUM ↗ du nombre de GHS => nécessité d’un contrôle qualité du dossier - Diagnostic compatible avec Circulaire Frontière - Traçabilité de la surveillance médico-infirmière => Majoration de charge de travail du DIM Observatoire Régional des Urgences Provence-Alpes-Côte d’Azur Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions UHCD multi-RUM …et les pôles ? • Choix stratégique du DAF de l’établissement – Reverse au prorata de l’ensemble du séjour – Reverse d’un forfait « UHCD » – Pas de reverse ! • Sans oublier le « forfait de passage » pour les patients hospitalisés (hors UHCD) correspondant au remboursement par les autres pôles, des actes d’imagerie et biologie, des soins infirmiers… => quel montant? (PEC médicotechnique du patient) Observatoire Régional des Urgences Provence-Alpes-Côte d’Azur Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Optimisation Détecter les UHCD • Thésaurus avec identification des diagnostics potentiels « UHCD » – Informatisation +++ – Codage diagnostic de tous les patients • Surveiller facturation d’actes à « profil UHCD » – PL et gazométrie, … – Drainage thoracique, … • Vérification de la qualité des dossiers • Décompte hebdomadaire / mensuel => Objectif 10 à 15 % des passages Observatoire Régional des Urgences Provence-Alpes-Côte d’Azur Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Conclusions Cible Observatoire Régional des Urgences Provence-Alpes-Côte d’Azur Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Conclusions • Impact sur l’organisation – Encadrement : • Connaissances techniques spécifiques • Surveillance et mise à jour permanente : – Thésaurus d’actes et de diagnostics – Contrôle et gestion des Résultats • Implication fortes des soignants – L’informatique est très utile mais doit être surveillée • Ne pas négliger la facturation – Risque de perte de 30 % – Facturation au fil de l’eau (FIDES) Observatoire Régional des Urgences Provence-Alpes-Côte d’Azur Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions « Pour être performant, appliquer les règles des bonnes pratiques médicales » – Veille technique et Mise à jour des connaissances – Formations et Informations – Surveillance des étapes à risques – Pas de relâchement Observatoire Régional des Urgences Provence-Alpes-Côte d’Azur Avant de se quitter • Thésaurus congrès SFMU juin 2013 – Actes – Diagnostics • « pas UHCD » • « peut être UHCD » • « Forcément UHCD » • Atelier d’aide au codage congrès SFMU 2014 Merci de votre attention Observatoire Régional des Urgences Provence-Alpes-Côte d’Azur
