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Cadre de référence pour l’évaluation de
la qualité des soins et services
aux personnes âgées
André Tourigny et collaborateurs
Unité de recherche en gériatrie de l’Université Laval,
Institut national de santé publique du Québec
PRISMA* et le Réseau québécois de la recherche
sur le vieillissement (RQRV) du FRSQ†
*PRISMA est financé par la Fondation canadienne de la
recherche sur les services de santé;
† Fonds de recherche en santé du Québec;
Plan de la présentation
• Pertinence – ou pourquoi s’intéresser à la
qualité ?
• Objectif de la démarche de recherche
• Perspectives de l’évaluation
• Définitions de la qualité
• Cadre de référence de la qualité proposé
• Les dimensions du cadre retenu
• Mesures et indicateurs à privilégier
• Étapes en cours et en démarrage
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Pourquoi s’intéresser à la qualité? (1/2)
 Le vieillissement de la population, «gerontoboom»;
 La complexité des problématiques qui touchent la
clientèle âgée ;
 Contexte du développement de réseaux intégrés où
plusieurs partenaires sont sollicités;
 La qualité est une préoccupation importante autant
pour les décideurs, les intervenants et la clientèle;
 On ne peut pas améliorer ce qu’on ne peut pas
mesurer;
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Pourquoi s’intéresser à la qualité? (2/2)
 Les questionnements à l’égard de la continuité
des services;
 La restructuration du système qui requiert des
preuves d’impact « evidence based »;
 Des indicateurs utilisés qui ne s’appliquent pas à
la clientèle de 65 ans ou plus;
 La clientèle âgée négligée dans certaines
démarches de qualité;
 La mise en place de groupes de médecine de
famille (GMF) pour lesquels les aînés constituent
une clientèle importante;
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Objectif général
de la démarche
Évaluer la qualité
des soins et
services dispensés
aux personnes
âgées vulnérables
….pour l’améliorer
ensuite.
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Population et types de services visés
• Population visée: « personnes âgées vulnérables »
– correspond aux personnes âgées de 65 ans ou
plus à risque de subir ou ayant déjà une perte
d’autonomie;
• Contexte de prestation de services: « Réseau de
services intégrés »
- une meilleure continuité est un but prioritaire de
l’intégration des services;
- l’évaluation s’intéressera à tous les types
d’intervenants impliqués.
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Perspectives de l’évaluation
• Populationnelle:
– S’applique à une population donnée, à l’échelle
locale, régionale ou provinciale;
– Preneurs : planificateurs, gestionnaires;
• Individuelle ou clinique:
– S’applique aux soins cliniques des individus;
– Preneurs : dispensateurs de soins, équipes
d’intervenants;
 Cette démarche se fait dans une perspective
populationnelle et clinique/individuelle. 7
Définitions de la qualité
(1/8)
• Définitions nombreuses et variées de la
qualité selon les objectifs visés et les
perspectives privilégiées;
• « Quality is in the eye of the beholder »:
Le concept de la qualité a plusieurs
significations qui varient avec les acteurs.
• Définitions les plus citées:
– Donabedian
– American Medical Association
– Institute of Medicine (IOM)
8
Définitions de la qualité
(2/8)
• Travail d’analyse de l’IOM: 130
définitions
– 18 dimensions distinguées;
– 8 dimensions retenues pour la
définition;
– Définition formelle, adoptée par des
organismes importants (É.U., la
Nouvelle Zélande et autres).
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Définition de la qualité retenue
(3/8)
• La qualité représente
le « degré avec lequel les services de
santé pour les individus et la population
augmentent la probabilité d’atteindre
les résultats de santé désirés et
correspondent au niveau des
connaissances professionnelles en
cours » (IOM, 1990, 2001) (traduction libre).
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Définition de la qualité (4/8)
Version originale anglaise
• Quality is « the degree to which health
services for individuals and populations
increase the likelihood of desired health
outcomes and are consistent with
current professional knowledge. »
(IOM, 1990, 2001)
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Les dimensions de la définition
(5/8)
• Une échelle de qualité:
« degré avec lequel … »;
• Un large éventail d’éléments de soins:
« services de santé »;
• Les individus et la population comme cibles
des efforts pour mesurer la qualité :
« individus et la population »;
• Orientation vers un but :
« augmentent …des résultats de santé
désirés »;
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Les dimensions de la définition
(6/8)
• Reconnaît le caractère probabiliste des résultats mais
valorise l’atteinte d’un bénéfice net :
« augmentent la probabilité de… »;
• Souligne l’importance des résultats et relie le processus
des soins aux résultats :
«services de santé...augmentent…résultats »;
• Souligne l’importance des préférences du patient,
celles de la société et de ses valeurs; impliquant que
celles-ci sont considérées dans les politiques et la prise
des décisions concernant les soins de santé:
«résultats de santé désirés »;
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Les dimensions de la définition
(7/8)
• fait référence aux contraintes liées à la
performance professionnelle selon l’état des
connaissances techniques, médicales et
scientifiques;
• implique que cet état soit dynamique et que
c’est la responsabilité du professionnel de la
santé d’utiliser la meilleure base de
connaissances disponibles :
«…correspondent au niveau des
connaissances professionnelles en
cours »
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Les dimensions de la définition
(8/8)
• Cette définition met aussi en évidence :
le lien entre les processus de soins et services
et les résultats de santé ce qui tient compte
des réflexions de Donabedian [Donabedian A,
1988].
«…processus et résultats de santé
désirés »
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Démarche pour identifier le cadre de
référence de la qualité
1. Consultation de sites web, d’articles originaux, de
rapports nationaux, et d’autres documents de la
littérature grise ;
2. Identification des cadres à considérer;
3. Analyse
• à l’aide d’un tableau comparatif
• à l’aide des définitions des auteurs
4. Intégration des dimensions repérées;
5. Consensus sur les dimensions et sous-dimensions
essentielles;
 Suite à l’analyse, un cadre de référence est
proposé.
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Exemple de cadres I: l’IOM« Envisioning the
National Health Care Quality Report »
Composantes de la qualité
des soins de la santé
Perspectives du
consommateur
Sécurité
Safety
Efficacité
Soins centrés
Effective- sur le patient
ness
Patient
centeredness
Accessibilité
Timeliness
Rester en bonne
santé
Guérir
Vivre avec la
maladie
Faire face à la fin
de la vie
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Cadre de référence de la qualité des soins et
services aux personnes âgées vulnérables
(adapté du cadre de l’IOM)
Résultats désirés par
les aînés et leurs
aidants
• Rester en bonne
santé
• Guérir
• Mieux vivre avec la
maladie ou
l’handicap
• Faire face à la fin de
la vie
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Exemple de cadres II: l’ ICIS
L’évaluation de la performance du
système de santé canadien
Rendement du système de santé
Acceptabilité
Accessibilité
Caractère Compétence
approprié
Continuité
Efficacité
Efficience Sécurité
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Cadre de référence de la qualité des soins et services aux
personnes âgées vulnérables
(dimensions associées à la qualité)
Sécurité
Efficacité
Sécurité Effectiveness
Appropriateness
Compétence
Soins centrés
sur l’aîné et sa
communauté
Acceptabilité
Accès
Accessibilité
Dimension transversale: Continuité
Dimension transversale: Équité
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Considération des objectifs des réseaux
intégrés par le cadre de référence
• Les besoins de l’aîné et de sa communauté
correspondent aux objectifs des soins et
services offerts par les réseaux intégrés.
• Les résultats visés par le patient trouvent
leur place dans le cadre de référence pour
l’évaluation de la qualité.
• La continuité est une dimension clé du
cadre de référence de la qualité.
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Cadre de référence retenu pour la qualité des soins et
services aux personnes âgées vulnérables
Résultats
désirés par
les aînés et
leurs aidants
Sécurité
Efficacité
Soins centrés
sur l’aîné et sa
communauté
Accès
Dimension transversale: Continuité
• Rester en
bonne santé
• Guérir
• Mieux vivre
avec la
maladie ou
l’handicap
• Faire face à
la fin de la
vie
Dimension transversale: Équité
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Définition des éléments du cadre (1/6)
• Sécurité des soins (safety) :
– correspond à la manière dont les soins et les
services donnés, ou l’environnement dans lequel ils
sont fournis, évitent ou minimisent un effet négatif
sur le patient ou sa famille (mauvaise utilisation
ou misuse) (NHQW, 2001).
Exemple d’un indicateur
Résultat désiré: mieux vivre avec la maladie
Mesure: monitoring de la digoxinémie dans le
traitement de l’insuffisance cardiaque
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Définition des éléments du cadre (2/6)
• Efficacité des soins (effectiveness) :
– correspond à des soins et services fondés sur les
connaissances scientifiques qui sont dispensés à
tous ceux qui peuvent en bénéficier et qui sont
évités à ceux qui n’en bénéficieront pas (sur et sous
utilisation -over and underuse) (IOM, 2001).
Exemple d’un indicateur
Résultat désiré : guérir
Mesure: documentation que suite à un diagnostic
de dépression, un traitement a été prescrit.
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Définition des éléments du cadre (3/6)
• Soins centrés sur l’aîné et sa communauté (patientcenteredness ) :
– Correspondent à des soins de santé qui établissent
un partenariat entre les professionnels de la santé,
les dispensateurs des soins, le patient et sa famille
pour assurer que les décisions respectent les désirs,
besoins et préférences du patient et pour fournir à
ce dernier l’éducation et le support dont il a besoin
pour prendre des décisions éclairées (IOM, 2001).
Exemple d’un indicateur
Résultat désiré : mieux faire face à la fin de la vie
Mesure: évidence que les besoins spirituels ont été
respectés.
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Définition des éléments du cadre (4/6)
• Accès aux soins et services (timeliness):
– représente la possibilité d’obtenir les soins
nécessaires au bon endroit et au bon moment
et de minimiser les délais inutiles (IOM, 2001).
Exemple d’un indicateur
Résultat désiré: rester en santé
Mesure: la facilité (ability) d’obtenir des soins
de santé de première ligne quand on en a
besoin.
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Deux dimensions transversales (5/6)
Équité:
• correspond à l’absence de variation des soins ou
services en raison des caractéristiques personnelles
telles que le genre, l’ethnie, la localisation
géographique ou le niveau sociodémographique (IOM,
2001).
• Pour l’évaluation de l’équité, on s’intéresse à
l’influence de ces caractéristiques sur les mesures des
dimensions verticales.
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Définition des éléments du cadre (6/6)
Continuité:
• correspond à la façon dont les soins sont vécus par
un patient comme cohérents et reliés dans le
temps; cet aspect des soins est le résultat d’un bon
transfert de l’information, de bonnes relations
interpersonnelles et d’une coordination des soins
(FCRSS, 2002).
– De l’approche: « les soins reçus de différents intervenants
sont reliés de façon cohérente »;
– Relationnelle: « importance d’une relation continue dans
le temps entre le client et le soignant »;
– Informationnelle: « utilisation de l’information antérieure
et actuelle afin d’adapter les soins courants aux besoins
du client ».
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L’évaluation de la qualité, selon les
perspectives et approches (Donabedian)
Évaluation de la Qualité
Approche
"individuelle"
ou "clinique"
Approche
"population"
Mesures de la
"STRUCTURE"
Mesures du
"PROCESSUS"
Mesures des
"RESULTATS"
(Structure)
(Processus)
(Outcomes)
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L’évaluation par indicateurs
• Des mesures explicites pour une évaluation objective;
• Des séries de mesures ou d’indicateurs, pour capter toutes
les dimensions de la qualité;
• Les indicateurs de processus et de résultats sont
privilégiés, les structures étant plus difficiles à lier aux
résultats.
• Les mesures de processus sont privilégiées pour
l’évaluation de la qualité dans le but d’une amélioration de
celle-ci par les dispensateurs.
• Des indicateurs généraux s’appliquent à plusieurs
problématiques;
• Des indicateurs spécifiques visent une problématique en
particulier.
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Critères de sélection retenus pour le choix
des indicateurs
• Importance globale (évaluée par experts, atteinte de consensus)
– Impact sur la santé
– Utilité
– Probabilité d’être influencé par le système ou le
dispensateur de soins (susceptibilité)
• Valeur scientifique (évaluée par experts et l’équipe de recherche)
– Validité
– Fiabilité
– Netteté des preuves scientifiques
• Faisabilité (évaluée par l’équipe de recherche)
– Existence de prototypes
– Disponibilité des données
– Coût et lourdeur de la mesure
– Possibilité de faire des analyses de sous-groupes
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Identification des d’indicateurs
dans différentes sources
1.
•
•
•
•
2.
3.
•
•
IOM, National Health Service-NHS, articles etc., en cours
Ces indicateurs ne sont pas nécessairement appliqués au
contexte des personnes âgées;
Ils n’ont pas toujours fait l’objet d’un consensus d’experts;
La documentation scientifique pour chacun de ces
indicateurs est envisagée;
Les indicateurs répertoriés à ce jour se répartissent dans
l’ensemble des dimensions du cadre de référence ;
Projet ACOVE = Assessing Care Of the Vulnerable Elderly
Projet de recherche d’envergure sur l’évaluation de la
qualité des soins dispensés aux personnes âgées
vulnérables publié dans un supplément de la revue « Annals
of Internal Medicine » (2001)
Minimum Data Set : indicateurs de soins de longue durée
Le MDS n’est pas utilisé au Québec, mais l’outil multiclientèles permettra de mesurer quelques indicateurs
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dérivés du MDS.
Types d’indicateurs de qualité,
exemples pour processus
Sécurité
Histoire
médicamenteuse
Contentions
Efficacité
Information sur
l’activité physique
Traitement de la
dépression
Soins centrés Informer sur le choix
Consentement lors
des contentions
Accès
Facilité d’obtenir
des soins de
première ligne au
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besoin
de traitement
Délai entre Dx et Tx
Types d’indicateurs de qualité,
exemples pour résultats
Sécurité
Taux de mortalité pour
des effets iatrogènes
Soins
centrés
Proportion des plaintes
écrites résolues dans 4
semaines
Taille de la liste d’attente
des patients référés à
l’hôpital par population
Utilisation
d’antipsychotiques dans
l’agitation
Efficacité Maintien des activités de Manque d’amélioration
la vie quotidienne
des ulcères de pression
Accès
Préférences du patient
en matière de soins de
longue durée
Taux de remplacements
de la hanche effectués
Étapes en cours et en démarrage (1/4)
1. Révision des outils MDS et multi–clientèles (OMC)
afin d’identifier les items communs pour le choix
des indicateurs ;
2. Choix de quelques problématiques/conditions pour
l’évaluation de la qualité et pour la validation
d’indicateurs;
3. Évaluer le potentiel des banques de données
disponibles pour mesurer des indicateurs existants
reliés à ces problématiques et conditions;
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Étapes en cours et en démarrage (2/4)
Critères pour le choix des problématiques
A. Prévalence ou incidence parmi les personnes
de 65 ans et plus*;
B. Impact sur la santé et la qualité de vie des
personnes âgées vulnérables*;
C. Efficacité des soins (médicaux) à améliorer les
résultats (outcomes) chez les personnes âgées
vulnérables*;
D. Disparité dans la qualité des soins selon les
dispensateurs de soins et services et selon les
aires géographiques*;
* projet ACOVE
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Étapes en cours et en démarrage (3/4)
Critères pour les choix des problématiques
E. Faisabilité à obtenir les données (à partir de
dossiers médicaux, entrevue pour évaluer les
soins etc.)*;
F. Implique des intervenants de divers types ou
disciplines (multidisciplinarité);
G. Requiert des soins à la fois préventifs,
curatifs et de réadaptation- tout le
continuum des soins;
H. Correspond aux expertises et travaux déjà en
cours au sein de l’équipe de recherche;
* projet ACOVE
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Étapes en cours et en démarrage (4/4)
4.
Identifier les indicateurs de continuité,
a. selon la définition de la continuité de Jeannie Haggerty;
b. en collaboration avec Yves Couturier, concernant la
continuité dans les réseaux intégrés;
c. en utilisant les travaux réalisés dans le cadre du projet
PRISMA;
d. à partir des indicateurs ACOVE, et pour différents types
d’intervenants;
pour les adapter ou pour développer des nouveaux
indicateurs de la continuité, reflétant la réalité des réseaux
intégrés et appliqués aux problématiques identifiées à
l’étape 2;
5. Vérifier la validité et la pertinence de ces indicateurs
auprès d’experts à l’aide d’une méthode d’atteinte de
consensus, probablement de type Delphi .
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Conclusion: les étapes à venir
Après le choix et la validation des indicateurs de
continuité et de qualité les plus pertinents
– selon les perspectives retenues,
– pour les types d’intervenants impliquées,
– pour les problématiques choisies…
• Une évaluation de la continuité et de la qualité des
soins et services sera réalisée dans quelques sites;
• Des stratégies seront développées auprès des
partenaires pour favoriser l’amélioration de la
continuité et de la qualité des soins dans les
milieux.
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