Document 3481001
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Les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) médico-sociale et éthique Un modèle d’organisation pluridisciplinaire développé à partir de la PASS de l’hôpital Saint-Louis Dr Claire GEORGES-TARRAGANO Service de Médecine Interne Hôpital Saint-Louis [email protected] Les PASS (Permanences d’accès aux soins de santé) Loi d’orientation n°98-657 du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions Dispositif médico-social Accès aux soins et aux droits Financement/MIGAC En pratique: opacité, manque de lisibilité… Collectif consultation sans rendezvous avec PASS à l’APHP La consultation Verlaine de l’hôpital Saint-Louis: excellence et proximité Dans un environnement spécifique: Hôpital d'excellence et de haute technologie Hôpital de proximité / forte population immigrée Centre de référence de la précarité / expertise médico-sociale Prise en charge ambulatoire des situations parfois extrêmement complexes 3 Une activité croissante, des populations variées, des cas complexes… 3500 consultations/an dont 2/3 sans couverture sociale +16% 3000 +30% 2500 2000 1500 1000 3% 500 0 2006 2007 2008 2009 Des pathologies lourdes et complexes 8% 6% 6% 4% 22% 11% 38% Hémato, cancéro Hépatites, VIH Diabètes compliqués Insuffisances rénales 1999-2009: 10000 patients - 93 nationalités consultation Verlaine: parcours des patients Lariboisière Saint-Louis: urgences, services, consultation Associations Ville: MG, centre de santé Reports/programmation ultérieure 1 2 3 Accueil des patients par une IDE, analyse du motif de recours, récupération du dossier - Orientation directe vers le médecin pour les assurés sociaux - Passage par l’AS pour les patients sans couverture sociale Tri et réorientation par l’IDE, en collaboration avec le médecin Infirmière d’accueil Sans couverture sociale Suivi postconsultation: Assistante sociale 4 -Prise de rendezvous -Gestion des examens complémentaires Consultation avec le dossier du patient (antériorité connue) Médecin Association Médecin de Consultation ville/ centre de Saint-Louis santé - Education, observance Hospitalisation 5 Urgences Organisation type urgences/consultation adossée aux urgences 1 Inscription administrative Agent administratif Urgences urgent 2 Passage par l’infirmière d’accueil et d’orientation (IAO) IAO Prise des constantes non urgent 3 Inscription à l’UCMA de tous les patients qui ne relèvent pas de l’urgence, quel que soit le motif de venue Tout patient se présentant est inscrit et vu en consultation le jour même Médecin Consultation sans le dossier du patient (antériorité non connue) PMC, AS Association Médecin de Consultation ville/ centre de Saint-Louis santé Hospitalisation Urgences Pas de suivi Le groupe de réflexion éthique constitué à partir de la PASS de l’hôpital Saint-Louis Dans ce contexte…des décisions difficiles… Patiente de 42 ans camerounaise. En France depuis 6 mois. Cancer du sein métastasé. Chimio orale per os… Légitimité de la prise de décision? Groupe de réflexion éthique Janvier 2008: Pierre Le Coz, CCNE, Marc Guerrier espace éthique Saint-Louis Cochin: part des cliniciens ++ Equité face à l’accès aux soins dans le cadre des contraintes budgétaires actuelles Première réunion en mai 2008 Elargissement progressive du groupe Réflexion pluri-professionnelle: médecins, IDE, travailleurs sociaux, sociologue, anthropologue, avocate, politologue… Groupe de réflexion éthique « Equité face à l’accès aux soins dans le cadre des contraintes budgétaires actuelles » Emmanuelle Andrez, avocate Nicole Basset-Seguin, dermatologie François Bassompierre, DRC Marie-Christine Becq, anesthésie-réa Nicolas Boissel, hématologie Philippe Bordon, médecine générale Clara Bouche, endocrinologie Edith De Amorim, psychothérapeute Sylvie Dehaudt, IDE Verlaine Laure Dehen, dermatologie Marie-Pierre Etcheverry, médecine interne Laetitia Flender, direction financière Sophie Florence, santé publique Ariane Gerson, assistante sociale Claire Georges, médecine interne Marc Guerrier, espace éthique Raphael Goudinoux, coordinateur cancer Selma Hamdi, neuro-chirurgie Mélanie Helleux, assistante sociale Christine Le Maignan, cancérologie Laurence Leneveut, éthique HEGP Patricia Lorenzo, cadre infirmier Dany Masternak, soins palliatifs Fabien Métivier, néphrologie Anne Miller, pasteur Pierre Mongiat-Artus, urologie Sidonie Nahum, soins palliatifs Frédéric Pierru, sociologue CNRS Jackie Platon, CSE Jean Poitou, pharmacie Marie-Laure Rageau, IDE Verlaine Delphine Réa, hématologie Fabienne Salembien, direction Florence Tapié, médecine interne Edouard Tariel, urologie Catherine Wajs, anthropologue 2 types de réunions: Réunions de réflexion pluri-professionnelles Equité face à l’accès aux soins dans le cadre des contraintes budgétaires actuelles Tous les 2 mois RCP médico-sociales et éthiques Intégrer des éléments extra-médicaux… Questionnement des pratiques professionnelles / éthique médicale Recherche de l’intérêt supérieur de la personne Prise en compte de l’intérêt de la collectivité RCP médico-sociale et éthique Cas complexe Décision pluriprofessionnelle Médecin spécialiste (cancérologue) Médecin généraliste/interniste (consultation Verlaine) Assistante sociale/cadre socio-éducatif Infirmière/cadre Administration (membre de la direction) +/- société civile (représentant des usagers, anthropologue…) La grille de décision multidimensionnelle Elaborée avec Catherine Wajs, anthropologue et éthologue Objectifs: Intégrer toutes les dimensions de la prise de décision, médicales et extra-médicales Proposer un outil utilisable dans les situations complexes Tenter de quantifier la décision (+/-) Rechercher l’ « intérêt supérieur du patient » en préservant l’intérêt collectif (équité) Critères Evaluation Critères cliniques Probabilité guérison/ efficacité attendue du traitement Probabilité d’amélioration cliniquement significative Evolution en l’absence de l’intervention Durée prévisible du traitement Poids des séquelles/ effets secondaires prévisibles du traitement Notion d’urgence médicale (vitale, non vitale) Alternatives de traitements (soins de confort ou autres) Evaluation de l’état général Evaluation du retentissement fonctionnel Evaluation de la douleur Autres données cliniques significatives (ex Evolutivité récente/ épisode de décompensation/poussée aigue) Poids décisionnel pondérable (de-5 à +5) Critères administratifs (de -3 à +3) Ressources humaines et moyens/ place disponible dans le service Accès possible à une structure adaptée (ex soins de suite, soins palliatifs) Coût traitement Solvabilité Traitement accessible ailleurs Projet de vie en France Critères sociologiques (de -3 à +3) Hébergement/logement stable Famille, liens sociaux en France Famille, liens sociaux dans le pays d’origine Formulation de la demande et consentement (ce que le patient attend vraiment de sa prise en charge (guérison, soin, accompagnement, donner du sens à ce qui lui arrive…) Capacité d’adaptation/motivation Capacité de soutien et demande des proches Avis de l’équipe de soin Coefficient de sympathie Autre élément du contexte du patient à prendre en compte (politique, religieux..) Total chiffré des critères Discussion du résultat et décision Commentaires Décision finale Fichier de suivi initiale d u n o m sexe J M S F pays M A d'origi ne age RCP pathologie difficultés LMC langue, pas de papier LMC Arménie Egypte Chine 17 M décision évolution langue, pas de couverture sociale hydrea puis discussion greffe LA en rechute déjà traité en Biélorussie/obtention de la CMU par demande d'asile en France (séjour en fait motivé par les soins) chimio mauvaise lymphome lymphoblastique avec localisations extra-médullaires rechute après ttt en Egypte chimio bonne soins C K K F M F 39 Mali 53 Guinée conak ry 40 Tchétchenie pallia tifs charl es richet 06/07/20 09 cancer du sein métastasé mauvais pronostic du cancer/ pas d'hébergement/enfants au pays 17/07/20 09 syndrome tétrapyramidal spastique par myélopathie cervico-arthrosique efficacité incertaine/intervention lombaire en plus/retour au pays (hors critère pour AME) chirurgie LAM en rechute langue/8 enfants avec elle/mauvais état général traitement inten sif décès 25 juillet échec Mme K 39 ans, tchétchène Leucémie diagnostiquée en Pologne après sa 8ème grossesse Rémission après chimio mais lourdes séquelles N’a plus de couverture sociale en Pologne Vient en France pour se soigner Hébergée par le SAMU social à l’hôtel (77), avec son mari, sa 2ème femme et 11 enfants Fauteuil roulant Diagnostic de rechute RCP Critères médicaux: sensibilité possible au traitement (chimio d’induction puis greffe) Critères administratifs Coût: 4 à 500.000 euros « contournement » de la CMU Critères sociologiques: Pas de liens en France Formulation de la demande Empathie Jeune Enfants Décision de traiter +++ -- - + M.B, 31 ans, roumain, en France depuis 3 mois, octobre 2009 Insuffisance rénale chronique d'étiologie non connue Dialyse péritonéale quotidienne et traitement anti-hypertenseur depuis plus de 3 ans Hépatite B chronique active S’est retrouvé sans hébergement après la séparation de ses parents en Roumanie Hébergé « chez » ses 2 soeurs en caravane. Pas de couverture sociale possible avant janvier 2010 Avis chef de service de néphro: liste de greffe en France Analyse multidimensionnelle Suivi en Roumanie à l'hôpital municipal de Baia Mare Hospitalisé en septembre 2009 à Cluj à l"'institutul clinic de urologie si transplant renal » : orienté vers un service de maladies infectieuses Décide de venir en France Analyse multidimensionnelle 2 Transplantation possible en Roumanie. Père HLA compatible. Couverture sociale et pathologie déjà prise en charge dans son pays d’origine. Vie en caravane Pas de dialyse péritonéale sans couverture sociale Décision: traitement en Roumanie M. M 73 ans, originaire du Cap Vert, En France chez son fils (visa de tourisme). Pas d’ATCD notable Dyspnée (modérée) + dysphagie Consultation MG de son fils: radio puis TDM thoracique Cancer du poumon chez un patient sous visa de tourisme PET scan: tumeur localisée Décision staff onco-pneuno « On en reparle quand il aura une couverture sociale » Analyse multidimensionnelle Pathologie curable Traitement impossible au Cap Vert Décision d’intervention chirurgicale à l’Hôtel Dieu puis transfert à St Louis Accord direction financière des 2 hôpitaux Procédure auprès de l’assurance liée au visa Conclusions Décloisonnement Analyse au cas par cas Situations extrêmes/ modèle applicable aux situations moins complexes Respect de l’intérêt individuel en évitant les dépenses inutiles: éthique / médico-économique Une médecine globale comme contrepoids à l’approche médico-technique spécialisée
