évaluation et conseils par le médecin de premier recours

A.-V. Butty*
C. Pala*
M. Dominicé Dao
introduction
Le nombre de passagers de l’aviation civile est passé de
300 000 dans les années 1950 à près de 3 milliards en 2013. Les
estimations mondiales prédisent un doublement du nombre
de passagers durant ces vingt prochaines années.1 Parmi ceux-
ci, nous retrouvons nos patients avec leurs maladies, exposés
aux conditions spécifiques d’un vol en avion, dont certaines peuvent influencer
leur état de santé. Le présent article vise à donner un aperçu non exhaustif des
recommandations relatives aux pathologies médicales les plus courantes, afin
d’aider le médecin de premier recours (MPR) à conseiller au mieux son patient
avant un vol en avion.
conditions spécifiques à bord d’un avion
Pression atmosphérique et PaO2
Les cabines des avions modernes sont pressurisées en moyenne à une pres-
sion atmosphérique équivalente à une altitude d’environ 2400 m. Une PaO2 de 98
mmHg au niveau de la mer passe à environ 62-67 mmHg (8,2 à 9 kPa) avec une sa-
turation en O2 de 90-93% en altitude de croisière, suivant la loi de Dalton définis-
sant que la pression totale de l’air respiré est égale à la somme des pressions
partielles des gaz qui le composent.1,2 L’hypoxémie relative à cette pressurisation
est dans la majorité des cas insignifiante pour le passager en bonne santé, mais
peut poser problème aux patients porteurs de pathologies sensibles à l’hypoxémie
telles qu’une maladie pulmonaire, cardiaque, cérébrale ou hématologique. Nous
discuterons ci-dessous des indications à la prescription d’une substitution en
oxygène.
Expansion des gaz
Selon la loi de Boyle-Mariotte, le volume occupé par un gaz donné varie de
manière inverse à la pression qu’il subit, entraînant l’expansion de tout gaz cor-
porel lors d’ascension de l’avion, en parallèle de la diminution de la pression
Medical consult before taking a plane :
assessment and advice by the primary
care physician
Many of our patients travel by air. During the
flight, they are exposed to specific physical
conditions : decrease of the PaO2, increase of
body gas volume and decrease in humidity.
Depending on their illness, their tolerance to
these conditions may vary. The primary care
physician’s role is to adequately counsel pa-
tients in order to ensure their security during
and after the flight, as well as to prescribe ad-
ditional therapies, when needed. Patients with
a hypoxemic medical condition or patients that
were recently operated deserve particular at-
tention. Complications of common ear, nose
and throat diseases should not be underesti-
mated. Preventive recommendations for throm-
boembolic disease need to be addressed,
while drug prophylaxis is not systematically
recommended any more for patients with
major thromboembolic risk factors.
Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 1753-61
Une proportion croissante de nos patients voyage en avion.
Pendant le vol, ils soumettent leur organisme à des conditions
physiques spécifiques : diminution de la PaO2, expansion du
volume des gaz corporels et diminution de l’humidité ambiante.
Selon leurs problèmes de santé, ils peuvent plus ou moins
bien les tolérer. Le rôle du médecin de premier recours est de
conseiller son patient afin d’assurer sa sécurité en vol et de
proposer si nécessaire des prescriptions médicales. Les pa-
tients porteurs de maladies hypoxémiantes ou récemment opé-
rés méritent une attention particulière. Les complications des
pathologies ORL ne doivent pas être sous-estimées. Des con-
seils de prévention de la maladie thromboembolique doivent
être entrepris, mais la prophylaxie médicamenteuse n’est plus
systématiquement recommandée lors de facteurs de risque
majeurs.
Consultation avant de prendre
l’avion : évaluation et conseils par le
médecin de premier recours
pratique
Revue Médicale Suisse
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* Ces auteurs ont contribué de manière égale à la
rédaction de cet article.
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atmosphérique.2 Dans ces conditions, toute pathologie pré-
sentant une obstruction à l’équilibre des gaz (par exemple,
otites, sinusite, iléus, pneumothorax, pneumocéphale) de-
vient une contre-indication au vol ou nécessite un délai avant
son accomplissement (par exemple, status postchirurgie
abdominale, traitement décollement rétine, postchirurgie
thoracique, etc.).
Phénomène de décompression
Cette problématique – bien connue des plongeurs –
s’applique également dans les airs suivant la loi de Henry
qui définit qu’à température et saturation constantes, la
quantité d’un gaz dissous dans un liquide est proportion-
nelle à la pression partielle qu’exerce ce gaz sur le li-
quide.2 En d’autres termes, si la pression extérieure dimi-
nue, le gaz en solution va diminuer et se libérer sous forme
de bulles. L’ex position précoce à de basses pressions atmo-
sphériques après avoir été soumis moins de 24 heures
avant à de hautes pressions (plongée sous-marine) facilite
le dévelop pement d’une maladie de décompression avec
libération de microbulles d’azote.3-5
Humidité
Durant le vol, l’humidité présente en avion est diminuée
de 20% pouvant entraîner des phénomènes inconfortables
de sécheresses des muqueuses, des conjonctives, ou de la
peau, toutefois sans risque vital pour la santé.3-5
rôle du médecin de premier recours
Le rôle du MPR est d’identifier les patients à risque,
d’évaluer leur tolérance aux conditions du vol en fonction
de leurs pathologies et d’anticiper les besoins nécessaires à
la réalisation du vol, en particulier pour les vols long-cour-
riers. Il devra parfois prescrire un traitement, des mesures
spécifiques, voire un accompagnement médicalisé, afin de
garantir un voyage sans risque. En effet, l’assistance sani-
taire offerte par le personnel des vols de ligne et les traite-
ments d’urgence disponibles sont très limités. Enfin, il doit
évaluer si les pathologies du patient pourraient altérer le
confort des autres utilisateurs ou la sécurité du vol.
Les compagnies d’aviation ont la possibilité légale de
refuser de transporter un passager, y compris au moment de
l’embarquement.1,5 Chaque compagnie possède un formu-
laire de renseignements médicaux MEDIF (http://medical-
services.swiss.com/en/Documents/SAF_MEDIF_FORM_
2011_EN.pdf), que le MPR doit remplir et remettre au pa-
tient, pour qu’il informe la compagnie d’aviation, qui pourra
prévoir d’éventuelles mesures de soutien. En cas de doute,
le MPR pourra contacter le service médical de la com-
pagnie aérienne responsable du vol. Les patients à mobi-
lité réduite doivent contacter directement la compagnie
aérienne pour obtenir les différentes mesures d’accom pa-
gne ment.
Le MPR devra également recommander à ses patients
de garder dans leur bagage à main leur traitement médical
essentiel. Dans certaines situations (traitement par opiacés,
matériel d’injection, etc.), un certificat médical destiné aux
autorités aéroportuaires attestant leur prescription médicale
est recommandé. Il en est de même lors de présence d’im-
plants métalliques ou de stimulateur cardiaque. L’utilisation
d’appareil électrique (CPAP, BiPAP, aspiration, concentrateur
d’oxygène) nécessite l’accord préalable du service médical
de la compagnie aérienne.
Le tableau 1 résume les contre-indications absolues et
relatives à voler, les éventuels délais à respecter, et les
mesures et traitements spécifiques à proposer.
maladies pulmonaires et cardio-
vasculaires
La problématique principale est de décider de la tolé-
rance du patient à l’hypoxie et s’il doit bénéficier d’un ap-
port en oxygène. Les recommandations largement recon-
nues de la British Thoracic Society sont résumées dans la
figure 1.6-9 Edvardsen et coll
.
10 proposent, pour les patients
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Tableau 1. Contre-indications relatives et absolues à voler et mesures d’adaptation proposées 3-5,7-9,11-14
Problématique Contre-indication absolue Contre-indication relative Remarques/mesures d’adaptation
Pneumologie
Asthme • Asthme labile • Garder à disposition lors du voyage :
• Asthme sévère bronchodilatateurs de courte durée d’action
• Hospitalisation récente pour et corticostéroïdes oraux
décompensation
Maladie pulmonaire • Dépendra de la PaO2 ou SaO2 • Dépendra de la PaO2 ou SaO2
hypoxémique (voir figure 1) (voir figure 1)
• Besoin de O2 L 4 l/min au sol
Autre pathologie • Pneumothorax • Incapacité de vol jusqu’à guérison
intrathoracique • Pneumomédiastin (délai 1-3 semaines postinflation)
• Emphysème sous-cutané • Suivi radiologique nécessaire
• Epanchement pleural • Suivant la sévérité nécessite un drainage et
l’évaluation de la composante hypoxémique
(voir figure 1)
Postopératoire • Toute chirurgie pulmonaire récente • Report 1 à 3 semaines postintervention
• Pneumectomie/lobectomie • Report 6-9 mois, évaluation des comorbidités
hypoxémiantes de base, si PaO2 L 70 mmHg :
apte au vol
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Problématique Contre-indication absolue Contre-indication relative Remarques/mesures d’adaptation
Tableau 1. (Suite)
Cardiologie
Cardiopathie • Angor instable • Angor stade IV • Vol à déconseiller, si absolument nécessaire
ischémique prescrire O2 2 l/min et chaise roulante
• Angor stade III • Vol sous O2 si PaO2 l 70 mmHg
• NSTEMI avant coronarographie • STEMI • Dès 3 jours si l 60 ans, flux restauré et fonction
normale, sinon dès 10 jours
• Pontage coronarien • Dès 14 jours (après radiographie pour exclure
pneumothorax)
• Angioplastie simple • Possible dès 2 jours
• Angioplastie compliquée • Possible dès 3 à 14 jours
Insuffisance • Insuffisance cardiaque décompensée • NYHA classe IV • O2 si PaO2 l 70 mmHg et accompagnement
cardiaque médical
• NYHA classe III • O2 si PaO2 l 70 mmHg
Troubles du rythme • Toute arythmie mal contrôlée • Tachycardie supraventriculaire • Antiarythmique à portée de main
contrôlée
• Bradycardie avec syncope • Extrasystoles ventriculaires • Vol à déconseiller, si absolument nécessaire
LLown IVb prescrire O2 2 l/min
Hypertension • Syndrome d’Eisenmenger • HTP avec NYHA classes III et IV • Prescrire apport en O2
pulmonaire • Vol possible sans O2 pour NYHA classes I et II
Maladie cardiaque • NYHA classe IV • Vol à déconseiller, si absolument nécessaire
cyanogène prescrire O2 2 l/min
• NYHA classes I, II, III • Evaluation spécialisée pour discuter apport en O2
Insuffisance artérielle • Stades selon Fontaine III et IV • Stades selon Fontaine I et II
des membres
inférieurs
Postopératoire • Chirurgie cardiaque récente • Report 2-3 semaines
Hypertension • TA L 200/120 mmHg
artérielle
Neurologie
Epilepsie • Crise de grand-mal • Report vol L 24 heures
• Epilepsie mal contrôlée • Avoir traitement à portée de main
• Risque d’abaissement du seuil épileptogène
(fatigue, hypoxie, horaires modifiés)
Pathologie vasculaire • Accident vasculaire cérébral • Report de 1 à 6 semaines
• Evaluer la stabilité de l’état clinique
• Accident ischémique transitoire • Vol possible 48 heures après l’événement
• Hémorragie sous-arachnoïdienne • Vol possible 10 jours après l’événement
ORL
Pathologies • Otite moyenne aiguë • Report du vol car risque de rupture du tympan
infectieuses et de saignement
• Si report du vol impossible : évaluer ATB r
décongestionnant, W myringectomie
laser temporaire
• Sinusite aiguë • Report du vol
• Risque d’obstruction des sinus et d’altération
de la régulation de la pression, de céphalées
sévères, d’algie faciale, de saignement
• Si report du vol impossible : évaluer ATB r
décongestionnant
Postopératoire • Tympanoplastie • Report du vol L 10 jours avec certificat
• Mastoïdectomie spécialiste ORL
• Stapédectomie
• Labyrinthectomie NB : Une myringectomie ou la pose de drains
• Résection d’un neurinome permettent le vol sans report
acoustique
• Tonsillectomie • Report de 4 jours à 2-3 semaines
• Adénectomie • Nécessite l’absence de saignement et le certificat
• Palatoplastie d’un spécialiste ORL
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Problématique Contre-indication absolue Contre-indication relative Remarques/mesures d’adaptation
Tableau 1. (Suite)
Pathologies • Status post-trachéostomie ou • Hydratation de la muqueuse externe
chroniques laryngectomie, paralysie des • Evaluer la nécessité d’une aspiration (avertir la
cordes vocales, dysfonctions compagnie si nécessaire)
laryngées
Maladies thrombo-emboliques
Maladie thrombo- • Embolie pulmonaire aiguë • Report du vol, vol possible dès le 1er mois si
embolique aiguë anticoagulation efficace (modulation possible
si embolie peu importante)
• Thrombose veineuse profonde aiguë • Report du vol, vol possible dès 14 jours si
anticoagulation efficace
Pathologies digestives
Colostomie • Adapter la poche de stomie, risque de
dilatation des gaz et de transit augmenté
Pathologie aiguë • Iléus • Pas de vol
• Perforation intestinale • Pas de vol et réévaluation à 6 semaines
Postopératoire ou • Chirurgie abdominale • Report de 1-2 semaines, voire 1 semaine
examen diagnostique si pas d’ouverture de la lumière intestinale
• Chirurgie abdominale laparoscopique • Report de 5-10 jours, nécessite l’absence
de ballonnements
• Laparoscopie diagnostique • Report du vol de 24 heures
• Colonoscopie avec polypectomie • Report de 1 semaine, procédure avec insufflation
de gaz importante, risque de saignement
NB : expansion de gaz suivant la loi de
Boyle-Mariott : risque de mise sous tension
des sutures, de saignement, de perforation
Divers
Hématologie • Anémie l 95 mg/dl • Evaluer apport en O2
• Evaluer les comorbidités sous-jacentes
• Crise d’anémie falciforme • Report L 10 jours
• Anémie falciforme • Risque de crise falciforme, nécessite un
apport de O2
Traumatologie Fracture récente • Report de 24 heures si vol l 2 heures
• Report de 48 heures si vol L 2 heures
• Si plâtre cruro-pédieux, en référer au service
médical (vol couché)
• Plâtre : toujours ouvert
Ophtalmologie • Décollement de rétine opéré • Report de 2-6 semaines en raison de l’injection
de gaz intraoculaire, apte au vol si bulles
l 30% de la taille du vitré
• Cataracte récemment opérée • Report de 24 heures
• Opération laser sur la cornée • Report de 24 heures
• Hémorragie rétinienne • Report de 1-3 mois
• Trauma pénétrant de l’œil • Report L 7 jours (élimination totale du gaz)
• Glaucome • Apte au vol sous médication
Troubles Patient auto ou hétéro-agressif • Pas de vol
psychiatriques ou au comportement non prédictible
Phobie de l’avion • Discuter la prescription d’une BZD de courte
demi-vie (lorazépam, oxazépam) ou une
thérapie cognitivo-comportementale
NB : Ne jamais prescrire un médicament
n’ayant jamais été essayé au sol (réaction
paradoxale, allergie, etc.)
Plongée sous-marine Accident de plongée • Pas de vol
Plongée simple • Attendre 24 heures avant le vol
STEMI : infarctus myocardique avec élévation du segment ST ; NSTEMI : infarctus myocardique sans élévation du segment ST ; TV : tachycardie ventriculaire ;
TSV : tachycardie supraventriculaire ; ESV : extrasystoles ventriculaires ; BZD : benzodiazépines ; ATB : antibiothérapie.
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porteurs d’une BPCO modérée à sévère, un algorithme sim-
plifié qui comprend une saturométrie, puis un test de marche
de 6 minutes (figure 2). Le High Altitude Simulation Testing
(HAST), qui fait partie des deux algorithmes, consiste à re-
créer les conditions d’altitude en faisant respirer au patient
un gaz hypoxique pendant 20 minutes.
De manière plus pragmatique, on considère que la ca-
pacité d’effectuer sans difficulté 50 m à plat ou de monter
un étage sans s’arrêter est une approximation qui permet de
se passer d’examen complémentaire. Toutefois, cette mé-
thode ne se base sur aucune preuve scientifique et n’est
issue que de recommandations d’experts.4,8
L’apport d’O2 à bord sera fournie par la compagnie
d’aviation à un débit maximum de 4 l/min d’O2.1,5 Un besoin
en débit supérieur sera une contre-indication au vol, tout
comme une augmentation de L de 5 mmHg de la PaCO2
sous O2.
Des interférences électromagnétiques n’ont été mises
en évidence qu’avec les anciens pacemakers unipolaires.11
Dans tous les cas, il est nécessaire que le patient possède
un certificat attestant de leur présence, car ceux-ci sont dé-
tectés par les installations de sécurité des aéroports. D’une
manière générale, il est recommandé que chaque patient
porteur d’une cardiopathie voyage avec une copie de son
ECG et ses médicaments à portée de main.
orl
Les atteintes des voies aériennes supérieures (rhinites,
sinusites, otites) sont fréquentes chez nos patients. D’allure
bénigne et souvent banalisées, elles débouchent rarement
sur une demande d’avis au MPR avant un voyage. Pourtant
leurs complications lors d’un vol en altitude incluent : otal-
gies, algies faciales ou perforation tympanique, voire tinnitus
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Figure 1. Evaluation avant un vol en avion pour patients porteurs d’une maladie pulmonaire hypoxémiante :
recommandations de la British Thoracic Society 6-9
HAST : High Altitude Simulation Testing.
Maladie pulmonaire
hypoxémiante
PaCO2 L 45 mmHg
PaCO2 l 45 mmHg PaCO2 L 45 mmHg
PaO2 l 55 mmHg ou
SaO2 l 92%
O2 0-4 l/min
Apte au vol Inapte au vol
Inapte au vol
HAST
PaO2 l 50 mmHg ou
SaO2 l 85%
PaO2 L 50 mmHg ou
SaO2 L 85%
PaO2 55-70 mmHg
ou SaO2 92-95%
Apte au vol sans O2O2 2-4 l/min
PaO2 l 70 mmHg sous
O2 4 l/min
Inapte au vol
Figure 2. Algorithme simplifié proposé par Edvardsen et coll.10
HAST : High Altitude Simulation Testing.
SaO2 l 92%
SaO2 l 84%
au test marche 6 min
SaO2
SaO2 92-95%
SaO2 L 84%
au test marche 6 min
Effectuer HAST
PaO2 l 50 mmHg ou
SaO2 l 85%
PaO2 L 50 mmHg ou
SaO2 L 85%
Vol avec
supplémentation O2
Vol sans O2
Vol avec
supplémentation O2
Vol avec
supplémentation O2
SaO2 l 84%
test marche 6 min
SaO2 L 84%
test marche 6 min
PaO2 l 50 mmHg ou
SaO2 l 85%
PaO2 L 50 mmHg ou
SaO2 L 85%
Effectuer HAST
SaO2 L 95%
Vol avec
supplémentation O2
Vol sans O2 Vol sans O2
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