Place et intérêt de la médiation dans la prise en charge en

Médiateur intra-hospitalier & Migrant
Place et intérêt de la médiation dans la prise en
charge en ETP et la prévention chez les migrants
Journée de formation infirmier(e) VIH
•Sié Dionou, médiateur de santé publique
•Dr Anne Simon, praticien hospitalier
Service de Médecine Interne Pr S. Herson, Pôle Immuno-Infectieux-Inflammatoire
•Anne-Marie Ané, cadre supérieur de santé
Direction des soins
Groupe Hospitalier Universitaire La Pitié Salpêtrière – Charles Foix
Expériences de Médiation
La médiation : une définition
« Processus de création, de récréation du lien social et de
gestion d’incompréhension (prévention ou règlement) qui
reposent sur l’autonomie des partenaires et dans lequel un
tiers, impartial, indépendant et sans pouvoir de trancher : le
médiateur favorise par l’organisation d’entretiens
confidentiels le rétablissement de la communication ou la
solution de l’incompréhension. »*
* Définition adoptée à la suite d’un séminaire sur la médiation sociale organisé par la France
en 2000, réunissant les 15 membres de l’Union européenne et des experts du Conseil de
l’Europe
Expériences de Médiation
La médiation dans le service de Médecine Interne
Historique.
 2002 : Début ETP pour patients VIH
• Face aux difficultés rencontrées liées à la pathologie VIH et à un nouvel
exercice : l’ETP
 Supervision mensuelle avec psychanalyste 2004
 2007 : Projet de Médiation 2007 financé par Sidaction
• Face aux difficultés spécifiques rencontrées avec les patients migrants
- Compréhensions culturelles
 Médiation culturelle individuelle et collective
Public cible : Patients VIH + originaires d’Afrique sub-saharienne suivis dans le
service
Objectifs : Améliorer la prise en charge & l’efficience des processus de soins
dans le service.
Améliorer la qualité de vie des patients.
Expériences de Médiation
La médiation dans le service de Médecine Interne
Implantation :
Travail en amont :
Avec les soignants : suivi des consultations et activités
(Médecin, Psychologue, IDE, AS, hospitalisations).
- Identification des pratiques entre soignants et soignés,
- Identification des difficultés des soignants
Avec les patients : en individuel et collectif
- Identifications des difficultés, besoins, perceptions
Elaboration des outils de collecte de donnés, trame de consultation adaptés.
Expériences de Médiation
Cas clinique : suivi difficile
Soutiens :
Sa sœur(informée)
Un ami ivoirien en France
Mère en Côte d’Ivoire
Madame Z G-G
42 ans, Ivoirienne,
Vit en France depuis 2000
VIH + 2004 lors d’une hospitalisation en réanimation
pour pneumopathie excavée
Divorcée,
vit seule
2 enfants
Chômage après
démission
Problématique :
Mme refuse de prendre les ARV
Irrégularité dans ses démarches de soins
1.
PEC
2.
Plusieurs hospitalisations en
urgence
-Avicenne
-Pitié Salpetrière
-Tenon
Dégradation continuelle de son
état général/qualité de vie
Médiation culturelle
Expériences de Médiation
Entretien de médiation personnalisés avec la patiente,
- Travail sur les représentations et peurs : un « sage » de son village avait prédit
un envoutement avec un « l’effet de destruction à bas feu de ta vie dans l’avenir»
qu’elle n’a pas pris en compte. Son problème médical lui a fait reprendre en
considération cette « prophétie » « Avoir un trou dans le poumon ce n’est pas anodin,
c’est plus qu’une maladie naturelle » Le tt ne peut pas être efficace contre cet effet.
- Travail sur la représentation des ARV ressentis comme du poison « J’ai fait une crise
juste après un changement de médicament et je me suis réveillée à la Pitié »
- Mise en évidence du projet d’exorcisme au pays (son ami est déjà parti pour le
préparer et identifier le féticheur)
Entretien avec le médecin :
- Traduction des représentations et de la méconnaissance de sa maladie (pas de
lien entre IO et infection) de la patiente afin de s’accorder sur la CAT
- décision de changement de médecin
- Consultation conjointe : Médecin – Mme B- Médiateur
Expériences de Médiation
Les croyances prennent une place d’autant plus importantes
qu’il n’y a pas de guérison :
 nécessité +++ de pédagogie avec la patiente (ETP) :
• Expliquer le choix des mots : guérir / soigner /Qualité de vie
• Expliciter la notion de temps dans la maladie chronique
• Expliquer la relation maladie/IO/virus
• Discussion du traitement pour qu’il soit encore mieux adapté
 nécessité +++ de respecter le choix de la patiente d’une solution alternative
•Accompagner pour permettre que cette cérémonie soit la plus sure possible
•et sur place
•Négocier l’implication de sa sœur dans le processus de soins avec l’accord de la
patiente pour l’aider
• Collaboration avec URACA et une consultation d’ethnopsychiatrie
Retour à l’adhésion aux soins sans exorcisme pour l’instant
Dernière CV indétectable
Démarche de Médiation
Actions
individuelles
Actions
collectives
Patient
et son entourage
-Identifier leurs besoins, leurs difficultés, les facteurs
limitant et /ou facilitant l’apprentissage en ETP
- Clarifier les représentations patients et entourage.
- Repérer les émotions et favoriser leur expression.
- Organiser le parcours de soins du patient en
partenariat avec les soignants.
- Expliciter la prise en charge médicale et de soins à
l’hôpital en général et pour le patient.
Outils et temps de rencontres
- Consultations de médiation
- Faciliter le partage des expériences des
patients entre-eux
- Analyser pour développer des stratégies
d’adaptation à des situations nouvelles
Outils et temps de rencontres
-Ateliers co-animés avec IDE, diét, kiné
- Supports pédagogiques
Expériences de Médiation
Du groupe de réflexion à l’atelier pédagogique
Ateliers pédagogiques mis en place en juin 2011 : intégration de l’ETP
•
•
•
•
10 à 24 participants par ateliers
Thèmes abordés :
– Préparation des vacances au pays (procréation et VIH, annonce de la
séropositivité, prévention IST, paludisme)
– Retour des vacances : Analyse des situations/problèmes rencontrés, démarches
et stratégies développées.
– Equilibre alimentaire et habitudes culturelles
– L’activité physique au service de ma santé
– Vie affective et sexuelle .
– Traitement et effets secondaires et si j’étais à la place du médecin !!
Méthode :
– Annonce par affichage, flyers ; recrutement par les IDE, médecins.
– Préparation en amont avec conducteur pédagogique
– Travail en petits groupes sur des cas pratiques de mise en situation
Résultats :
– Renforcement des compétences d’adaptation des patients
– Renforcement des compétences des professionnels sur des thèmes pas toujours
abordés en individuel imaginés « tabou » pour la population concernée.
Expériences de Médiation
Ateliers pédagogiques
Préparation au retour transitoire pour les vacances
 acteur de leur santé,
 acteur de prévention
 acteur de santé
« ici et là-bas » .
Co animé
avec IDE (ETP)
10
Expériences de Médiation
Ateliers pédagogiques
Equilibre alimentaire et habitudes culturelles au service de ma santé
Co aminé avec les diététiciennes
Expériences de Médiation
Atelier vie affective et sexuelle
• Objectifs : Renforcer les compétences et capacités d’anticipation et
d’adaptation :
–
–
Améliorer la qualité de vie affective et sexuelle des personnes séropositives
Appréhender et traiter les troubles sexuels en lien avec la séropositivité
–
Diminuer les risques auxquels les personnes séropositives exposent les autres et eux-mêmes
• Outils et méthodes : Travaux de groupe, brainstorming
(Représentation et impact de la séropositivité, estime de soi, sexualité)
• Participants : Femmes ,Hommes
• Co animé avec: IDE, Psychologues
Co animé avec IDE(ETP) ,psychologue
Démarche de Médiation
Actions
individuelles
Actions
collectives
Professionnels
- Expliciter la démarche du médiateur.
- Expliquer les problématiques auxquelles sont confrontées les patients.
- Participer à l’élaboration du diagnostic éducatif.
- Faciliter la compréhension de situations particulières.
Outils et temps de rencontres
- Transmissions orales et écrites après chaque séance (Nadis et diam).
- Staffs pluridisciplinaires spécifiques.
- Consultations conjointes : médecin – médiateur – patient.
Expériences de Médiation
Pitié Salpêtrière :
Patients suivis : Nouveaux et anciens
Pathologies
Nbre de patients
VIH
93
VIH/VHB
4
sexe
nombre de
patients
%
Homme
72
49%
VIH/VHC
2
Femme
73
51%
VHB
7
Total
145
100%
VHC
2
Autres
37
Total
145
Nombre de consultation =335
Algerie
40
Benin
35
Burkina Faso
30
Cameroun
Centrafique
25
Congo Braza
20
Congo kinsa
15
Cote ivoire
Gambie
10
Ghana
5
Guinée bissau
0
Guinée Conakry
1
Mali
Togo
Expériences de Médiation
Nombre de nouveau patient inclus = 96 sur les 145
Nombre de patients par motif de recours
Prise en charge
2
Diagnostic de médiation évolutif !!!!
En fonction des difficultés et événements
ch
ar
ge
en
ris
e
30
A
Observance
P
9
O
bs
er
va
nc
e
Croyance/Repré
sentation
Série1
C
om
pr
eh
en
C
si
ro
on
ya
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e/
R
ep
re
se
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io
n
38
no
nc
e
Compréhension
A
2
40
35
30
25
20
15
10
5
0
in
is
tra
t if
Annonce
15
dm
Administratif
Expériences de Médiation
Évaluation - Méthode
210 patients pris en charge sur 3 ans : Quelques essais d’évaluation
Charge virale
Mesure : avant et après médiation à J0 et M6.
80
71,4
70
Évaluation
Bioclinique
Indicateurs
CD4, CV,
cholestérol,
triglycérides
Outils
Dossier
médical
informatisé
Échantillo
n
N = 55
patients
60
50
53,6
46,5
40
28,6
30
20
10
0
Avant médiation
Après médiation
Evaluation de la qualité de vie : Amélioration des
indicateurs avant et après la médiation
Qualité de
vie
Activité
physique,
douleur, santé
psychique,
perception de
leur santé
Échelle
Mos VIH
SF36*
Comparaiso
n avant et
après la
médiation
N = 20
patients
Pédagogique
Compétences
d’auto-soins,
connaissances,
compétences
d’adaptation à
la maladie
Dispositif
d’évaluatio
n en ETP
avant et
après la
médiation
N = 20
patients
* Traitement des données par URC GH La Pitié salpêtrière – Charles Foix
** R Gagnayre, C Marchand, C Pinosa, MF Brun, D Billot, J Iguenane. Approche
conceptuelle d’un dispositif d’évaluation pédagogique du patient. , Pédagogie
Médicale, 2006; 7 : 31-42
Exemple de résultats pour un patient ----- avant -------après
< 50
>50
Expériences de Médiation
Démarche de médiation dans un processus de prévention, dépistage et accès aux soins
Projet foyers de travailleurs migrants
CDAG hors les murs de l’hôpital : dans les lieux de vie des migrants
 Mise en place d’un programme
d’éducation à la santé et de dépistage
du VIH dans le cadre d’un parcours de
soins intégrant dépistage de maladies
cardiovasculaire (HTA, diabète,
cholestérol), maladies virales (VIH,
hépatites virales B et C) dans les foyers
= Milieu de vie de grand nombre de
migrants.
 Promotion et accompagnement au
dépistage volontaire
 Soutien des personnes après l’annonce
 Accompagnement pour l’initialisation
de la prise en charge
 Maintien dans la démarche de soins et
soutien à l’observance des traitements
à partir des sites de prise en charge
L’hôpital se déplace chez vous !
Dépister, c’est prévenir, c’est se soigner.
Un droit pour tous





Diabète
HTA
Cholestérol
Hépatites
B/C
VIH
Médecins, infirmières et
médiateur
de
santé
disponibles sur place pour
vous écouter, accompagner
Plus besoin d’aller à l’hôpital
Des tests rapides, vos
résultats en 30 mn.
Tout gratuit et anonyme
Expériences de Médiation
RESULTATS PARCOURS DE SOINS
FOYER
F.1
F.2
Total
F1+F2
VIH
TA
Cholestérol total
Glycémie
137
137
137
137
1 VIH+
16 résidents TA ≥ 16
4 résidents ≥ 3g/l
3 résidents ≥ 1,5g/l
108
108
108
108
1 VIH+
13 résidents TA ≥ 16
4 résidents ≥ 3g/l
4 résidents ≥ 1,5g/l
245
245
245
245
2 VIH+
29 résidents TA ≥ 16
8 résidents ≥ 3g/l
7 résidents ≥ 1,5g/l
Expériences de Médiation
Intérêt et contribution de la médiation
Accompagner pour mieux prévenir et/ou soigner
• Amélioration de l’accès à la prévention et au dépistage
– Facilitation de l’accès des publics à la prise en charge par une meilleure
utilisation de l’offre de soins et de prévention
– Interface avec les professionnels de la prévention et/ou du soin
• Amélioration de la qualité de prise en charge des patients :
– Prise de conscience de la nécessité d’un suivi médical et de soins
réguliers.
– Acquisition de compétences nécessaires pour vivre avec une maladie
chronique.
– Meilleure autonomie dans la prise en charge de leur santé.
– Optimisation de l’alliance thérapeutique (observance des traitements)
– Satisfaction des patients : meilleure prise en charge et meilleure
expression
Expériences de Médiation
Intérêt et contribution de la médiation
Faciliter le « Chercher à comprendre et à reconnaître l’autre dans
sa culture mais aussi dans ses difficultés de chaque jour ».
• Développement d’une posture plus éducative et spécifique aux
migrants :
–
–
–
–
Amélioration de la compréhension des situations des patients.
Meilleures connaissances des spécificités des migrants.
Acceptation de l’expertise du patient et de ce qu’il peut nous apprendre.
Compréhension mutuelle des patients et des professionnels de santé.
• Amélioration des pratiques médicales et de soins :
–
–
–
–
Prises de décisions médicales partagées.
Fluidité des organisations de soins.
Meilleure coordination des différents professionnels.
La constitution des outils de recueil et de suivi et la capacité de les faire
évoluer
Expériences de Médiation
EVOLUTION ET VALORISATION
Poursuite de l ’expérience :
Dans les autres services du COREVIH IDF Centre (Hôpital
Pitié-Salpêtrière, Saint-Antoine, Tenon, Trousseau)
Vers d’autres pathologies et dans autres services.
Partage d’expérience avec d’autres COREVIH
Communication au ministère de la santé, Universités, IFSI,
congrès, colloques….
Expériences de Médiation
Médiation : Comment la décliner dans une autre
structure sans poste spécifique??
Apprendre des associations communautaires en faisant appel à
elles éventuellement en le formalisant (équipe d’ETP)
Apprendre des patients eux-mêmes en favorisant des groupes de
patients.
Apprendre de notre expérience spécifique : [email protected]
et de celles des autres … : http://www.cfmsp.org/ ( Collectif français de
médiation en santé publique)
Expériences de Médiation
CONCLUSION
La médiation est devenue une nécessité dans la
prévention, le dépistage, l’accès aux soins et la prise en
charge de la population migrante.
« Il n'y a pas deux personnes qui ne s'entendent pas,
qui ne se comprennent pas,
il y a seulement deux personnes qui n’ont pas discuté. »
Proverbe Wolof
23
Féticheurs :(Fétiche, grigris, Wak, … )
Marabout …
Le soignant
Pape …
Pasteur…
doit explorer
et/ou prendre en
compte