ETAT D`AGITATION ET URGENCE PSYCHIATRIQUE F. ASSENS

ETAT D'AGITATION ET URGENCE
PSYCHIATRIQUE
F. ASSENS avril 2008
L'agitation




N'est pas synonyme d'agressivité, de violence
ou de pathologie mentale
Peut être le signe d'appel d'un trouble
psychique ou d'une situation de crise
psychologique
S'accompagne d'une perturbation voire d'une
rupture de la communication verbale
Se conçoit comme un phénomène de
régression de la parole au langage du corps
L'agitation
Peut survenir dans différents contextes :
 dans
un service d'urgence
 Intervention SMUR
 Service hospitalier
 Pré ou post-opératoire
Enjeux face à l'agitation
Appréhender dans le même temps :
 Le
corps : se protéger de ses excès
(violence) et repérer ses perturbations
(trouble organique)
 L'état psychique : entrer en contact
avec le sujet et évaluer son statut
mental
Conduite à tenir face à un patient
menaçant ou violent




Eviter de s'exposer soi-même
Savoir exiger d'être assisté par la force
publique qui a un savoir faire propre ; le
soignant n'est pas un spécialiste de la violence
Limites du grief de non-assistance : mise en
danger de la personne qui intervient. Le risque
est à apprécier dans sa proportionnalité
Connaître ses limites et affirmer son identité
professionnelle
Conduite à tenir face à un patient
menaçant ou violent

A défaut de pouvoir communiquer avec le
patient, commencer par interroger l'entourage :

Circonstances de début

Comportement, discours

Antécédents somatiques et psychiques

Notion d'alcoolisme, de prise de toxiques

Antécédents similaires, d'hospitalisation, où?...
Abord du patient



S'adapter à la situation existante

Patient réfugié dans une pièce, respecter cette
bulle/périmètre de sécurité

Patient maintenu : de pas démaintenir aussitôt
Eloigner l'entourage, sans le disqualifier
Ne garder que la personne susceptible de
donner des informations, de calmer ou rassurer
Précautions élémentaires

Accès à la porte dégagé/ porte entrouverte

Ne pas tourner le dos

Maintenir une distance de sécurité

Bannir cravate, foulard


En cas d'agression, maintenir à distance en
interposant objets encombrants, mobilier...
Sujet armé... priorité : lui faire abandonner son
arme
Attitude globale et premier contact

Ne pas vouloir imposer l'immobilité

Rester neutre, éviter le mimétisme affectif

Ne pas montrer sa peur

Rester ferme, pondéré, explicite

Personnaliser l'entretien : se présenter
clairement et s'adresser au patient par son nom
Attitude globale et premier contact
Importance de la communication non verbale :

Mélodie de la voix : parler doucement, ne pas
essayer de parler plus fort que le patient

Contact physique

Proposer un verre d'eau, une cigarette

Effet souvent rassurant de l'examen somatique
(prendre la tension)
Entretien






Expliciter le désir d'aide, de compréhension
Débuter par des sujet anodins et non
conflictuels, des généralités
Changer de sujet si le thème choisi provoque
des réactions intempestives
Questions courtes et directes
Eviter les questions auxquelles on peut
répondre par oui ou par non
Ne pas prolonger les palabres autour d'une
décision prise.
Agitation compréhensible /
incompréhensible


Agitation compréhensible :

Souvent réactionnelle à une situation précise
(séparation, frustration, conflit)

implique/interpelle l'entourage

Valeur communicative, expression d'une situation
conflictuelle

Très sensible au contexte
Oriente vers un épisode anxieux, un trouble de
la personnalité, un état de crise
Agitation compréhensible /
incompréhensible


Agitation incompréhensible, autour des notions
de :

Incohérence

Inintelligibilité

Rupture vis à vis de l'état antérieur, vis à vis de la
réalité
Oriente vers :


Un état psychotique
Une étiologie organique : fausse urgence
psychiatrique
L'agitation
Situation à haut risque...

Aspécifité du tableau

Difficulté d'évaluation

Patient perturbateur


Assimilation facile : trouble du comportement =
pathologie mentale
Tentation du transfert rapide en milieu psychiatrique
... de sous-estimation d'une étiologie organique
Fausses urgences psychiatriques
Signes d'orientation :

Sujet plutôt âgé surtout si pas d'antécédents
psychiatriques

Début brutal

Contexte traumatique, notion d'intoxication

Antécédents somatiques (diabète, thyroïde...)

Éléments confusionnels ( altération de la vigilance)
Principaux facteurs organiques d'un
état d'agitation


Facteurs métaboliques

Hypoglycémie

Hypercalcémie
Facteurs toxiques
- alcool (sevrage, DT)
- drogues
- intoxication médicamenteuse volontaire (association
fréquente avec l'alcool)
- intoxication par anti-parkinsonniens, corticoïdes, CO
Principaux facteurs organiques d'un
état d'agitation
Affections neurologiques :

Épilepsie

Après traumatisme crânien

Accident vasculaire cérébral

Hémorragie méningée

Tumeur temporale, diencéphalique, frontale


Affections endocriniennes

Hyperthyroïdie (encéphalopathie thyréotoxique)

Hypothyroïdie (« psychose myxoedémateuse »)
Affections générales :
- encéphalopathie hypertensive
- encéphalopathie hépatique
- pancréatite aiguë
- maladie infectieuse (méningite, typhoïde...)
Agitation et troubles psychiatriques

L’agitation anxieuse

L’agitation délirante

L’agitation maniaque

L’agitation du sujet psychopathe

L’agitation confuse
Agitation anxieuse



L’anxiété (ou l’angoisse) : malaise assimilable
au sentiment de l’imminence d’un danger non
identifiable
Comporte un versant psychique : crainte diffuse,
de la simple appréhension à la panique
Et un versant physique : symptomatologie
neuro-végétative fonctionnelle (cardiaque,
respiratoire, digestive…)
La crise d’angoisse aiguë (attaque
de panique)


Début brutal
Symptômes psychiques :


anxiété rapidement maximum, malaise intense, peur
d’avoir une syncope, une crise cardiaque, sensation
de mort ou de catastrophe imminente, sentiment
d’irréalité, peur de devenir fou
Symptômes physiques :

palpitations, précordialgies, oppression respiratoire,
dyspnée, sueur, frissons, tremblement,
spasmes,troubles vasomoteurs, nausée, diarrhée
Attaque de panique


Comportement : de la sidération à l’hyperactivité
psychomotrice

tics

déambulations

grande agitation désordonnée
Evolution :

résolution spontanée en quelques minutes le plus souvent

caractère de pénibilité extrême décrit par le patient

hantise d’une récidive
Attaque de panique


A côté des étiologies psychiatriques pures : la
manifestation possible d’un sevrage en alcool,
benzodiazépines, béta-bloquants
Parenté avec les troubles aigus à expression
corporelle

Crise d’hystérie

Spasmophilie
L’agitation délirante


Le délire = déformation subjective de la réalité +
conviction intime du patient
Peut naître au niveau :



des perceptions : hallucinations auditives, visuelles,
olfactives, gustatives, cénesthésiques
du jugement : interprétations et intuitions délirantes
Et prendre une signification



de persécution
de grandeur
d’influence, de possession….
L’agitation délirante




Se reconnaît par l’altération du contact avec la
réalité
Bizarrerie et désadaptation dans la
présentation, le discours, le comportement
Nature de l’angoisse : de dépersonnalisation,
de déréalisation,
Fréquence du sentiment de persécution
Conduite à tenir devant un patient
délirant


Garder une position de neutralité
Dialoguer sans



Entrer dans le délire (adhésion, compassion) :
risque d’être pris à partie
Référence abrupte à la réalité qui romprait le
contact
Rechercher l’argument détourné qui justifierait
les soins : symptôme neutre (dépression,
fatigue), inquiétude de l’entourage
Conduite à tenir devant un patient
délirant

La perte du sens de la réalité et l’altération des
perceptions rendent le patient délirant éminemment
imprévisible

Risque de passage à l’acte éventuellement violent

Risque accru si :

Antécédents de dangerosité effective

En cas d’hallucinations, de syndrome d’influence

Le patient persécuté, exaspéré

Interruption d’un traitement psychotrope
Conduite à tenir devant un patient
délirant

Difficulté de faire accepter un traitement

Eventualité de l’imposer


Transfert en milieu psychiatrique si besoin avec
une mesure de contrainte :

Hospitalisation à la Demande d’un Tiers (HDT)

Hospitalisation d’Office (HO)
Le transport du patient : ambulance privée,
SDIS,SMUR ou ambulance hospitalière (HO)
L’agitation maniaque







Agitation désordonnée, ludique, désinhibée, pouvant
être paroxystique (fureur maniaque)
Discours familier, décousu
Humeur exaltée, euphorique, parfois idées délirantes
(mégalomaniaques…)
Irritabilité fréquente voire « manie hargneuse »
Réaction pouvant être violente quand patient
confronté aux limites de la réalité
Absence de conscience des troubles
La CAT rejoint celle du patient délirant
L’agitation psychopathique

Psychopathie ou personnalité anti-sociale


caractérisée par le défaut de contrôle des
impulsions, l’instabilité sociale et affective,
l’intolérance à la frustration, la tendance aux
transgressions, l’appétence pour les toxiques
Traits prévalents pouvant être du registre

Histrionique : comportement séducteur, théatral

Paranoïaque : psychorigidité, agressivité

Pervers
L’agitation psychopathique


Circonstances de l’agitation :

Demande impérieuse difficilement réalisable

Echec d’une tentative de manipulation

Souvent associée à la prise de toxiques
Caractéristiques :

S’inscrit dans la relation à l’entourage (pression, chantage)

Variations rapides de la présentation : de la séduction à la
menace

Comportement relativement prévisible, sensible au rapport
de force
Abord pharmacologique des états
d'agitation

Agitation modérée

Benzodiazépines





Voie sub-linguale
Voie IM
Voie IV
Limites des BDZ
Agitation modérée et importante
- Antipsychotiques sédatifs

Tercian, Nozinan, Loxapac
Traitements pharmacologiques de
l’agitation
S’impose si :

Discussion impossible

Menace de violence imminente

Nécessité d’une contention prolongée

Troubles confusionnels, délirants , hallucinatoires
trop importants

Angoisse majeure
BENZODIAZEPINES
- Per os,



En IM,



préférences pour les produits d’action rapide à demi-vie
courte : Temesta, Lexomil, Xanax, Seresta
Intérêt de la voie sub-linguale ?
produits à demi-vie longue uniquement disponibles :
Valium, Tranxène, (Rivotril)
Mauvaise biodisponibilité
En IV,

risque d’arrêt cardio-respiratoire
BENZODIAZEPINES


Limites d’utilisation :

Effets paradoxaux (enfant, vieillard)

Absence d’efficacité en fonction d’un usage
antérieur (toxicomanie)

Dépression respiratoire
L’hypnovel (Midazolam)
Antipsychotiques

Souvent préférés aux benzodiazépines pour les
agitations modérées à sévères

Action plus régulière

Bonne tolérance neurologique en aigu

Effet hypotenseur à surveiller
Antipsychotiques






Tercian ½ à 1 ampoule IM
Nozinan ½ à 1 ampoule IM
Loxapac 2 à 5 ampoules IM
Haldol 1 ampoule IM
Zyprexa 1 ampoule IM
Seul ou en association avec une
benzodiazépine