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Nutrition et grossesse : quelles
stratégies de supplémentation?
Exemple des folates
Séminaire mère-enfant
Rouen, le 8 mars 2006
GIRAULT Véronique / LAOUENAN Cédric
Les besoins de la femme enceinte (1)

Nombreuses adaptations métaboliques maternelles pendant la
grossesse pour subvenir aux besoins nutritionnels du fœtus

Mais des limites en dessous desquelles la croissance et le
développement du fœtus sont affectés


Prise de poids obligatoire de 7,5 kg (croissance foetoplacentaire, LA, développement utérus et seins, expansion
sanguine maternelle)
+ prise de poids variable liée à l’augmentation des liquides
extracellulaires, des réserves adipocytaires et des stocks
protéiques maternels (au total, +11 à 16 kg recommandés)
(> aux 2e et 3e T)
Une prise de poids insuffisante est associée à une augmentation
du risque de RCIU, d’accouchement prématuré, de petit poids
de naissance, de morbidité et mortalité périnatales...
Les besoins de la femme enceinte (2)



Besoins de tous les nutriments 
P, L, G : comme la population générale
Attention particulière pour la consommation de :
– Iode: 200µg/j (50-100µg/j en France, risque d’hypothyroïdie
maternelle et foetale)  sel iodé ou supplémentation
(100µg/j) si thyroïde 
– Fer: > 30mg/j (risque d’anémie ferriprive + retentissement
foetal)  supplémentation (30 à 150mg/j) si déficit
– Vitamine D: 10µg/j (400 UI/j) recommandés (pas de
supplémentation calcique sauf adolescente et régime
particulier)
– Acide folique: 5µg/j transférés à l’unité placentaire +  du
catabolisme des folates à partir du 2e T  ANC chez la femme
enceinte: 400µg/j
I/ Exemple : Folates et grossesse
Diagnostique du problème
Les folates (1)




La molécule d’acide folique (ou vitamine B9) est l’acide Ptéroyl
Glutamique Acide (PGA)
Dans les aliments, l’acide folique est sous forme de
polyglutamates ou folates avec une biodisponibilité de 50 à 60%
(60 à 90% pour les agrumes).
Métabolisme:
– Déconjuguaison dans le jéjunum (molécule active)
– Méthylation (transport)
– Déméthylation (cycle entéro-hépatique et synthèse de la
méthionine à partir de l’homocystéine) dépendante de la
vitamine B12
Stock surtout hépatique (4 mois de réserve) + globules rouges
Cycle biochimique de l’acide folique
Martin AC. ANC pour la population française 3ème éd. Tec&Doc 2001
Sources alimentaires de folates :
surtout légumes verts (à feuilles  folates) et fruits
Les folates (3)



L’acide folique participe à la synthèse des acides aminés et
des acides nucléiques,  apport suffisant important dans
les situations d’activité métabolique intense, comme la
grossesse et le développement de l’enfant
Impliqué dans le métabolisme cérébral et la synthèse des
neuromédiateurs
Donc en cas de carence :
– ralentissement des mitoses, notamment dans les tissus à fort
taux de renouvellement (sang (anémie macrocytaire,
leucopénie), intestin, peau…)
– troubles cognitifs
– chez la femme enceinte : anomalies du développement des
tissus maternels et du fœtus (AFTN)
Les Anomalies de fermeture du tube neural (AFTN)

Parmi les anomalies congénitales les plus fréquentes

AFTN : défaut de fermeture, avant le 28e jour (S4)
– les plus fréquentes: spina bifida, encéphalocèle, anencéphalie
– les plus graves (anencéphalie) sont toujours mortelles
– Les autres : handicap++ (paraplégie, hydrocéphalie, incontinence
sphinctérienne/chirurgie)

Incidence des AFTN :
– France : 10/10 000 naissances vivantes et IMG (4 registres de
malformations congénitales)
– Europe (28 registres européens) : 10,9/10 000
– USA : 4 à 10/10 000
AFTN et folates (1)


1981: 1er essai randomisé contrôlé en double
aveugle*
Depuis: études d’observation disponibles sur la
relation entre la prise d’acide folique et le risque
de récurrence ou de 1er épisode d’AFTN : toutes
sauf 1 ont mis en évidence une  (entre 0,4 et
1mg/j d’acide folique débuté au moins 1 mois
avant la conception)
* Br Med J (Clin Res Ed) 1981;282:1509-11.
Etudes d’observation
AFTN et folates (2)
ESSAIS d’intervention
1) Prévention primaire
 Essai randomisé contrôlé DA chez 4753 femmes
hongroises planifiant une grossesse : effet protecteur de
0,8mg/j d’acide folique dans la prévention du 1er épisode
d’AFTN (N Engl J Med 1992;327:1832-5)
 Etude d’intervention nutritionnelle en population générale
dans 2 régions de Chine (n=247 000) : réduction du
risque de 79% et 41% avec 0,4mg/j d’acide folique
(N Engl J Med 1999;341:1485-90)
2) Prévention secondaire
 5 essais randomisés contrôlés DA ont retrouvé un effet
protecteur de la supplémentation* dont 2 essais
multicentriques (1983 et 1991 (en Angleterre) : réduction
du risque de 72%)
* Br Med J (Clin Res Ed) 1981;282:1509-11. / Lancet 1983;1:1027-31. / Lancet 1991;338:131-7
/ Arch Dis Child 1992;67:1442-6. 56 / Prenat Diagn 1990;10:149-52.
AFTN et folates (3)
Recommandations :





1995/97: recommandations SFP et CNOG sur la prévention des
AFTN, incitant à la supplémentation médicamenteuse en période
périconceptionnelle : 4-5mg/j en cas d’ATCD, 200µg/j sans ATCD
2000: recommandations officielles de la DGS : 5mg/j en cas
d’ATCD, 400µg/j sans ATCD
Population ciblée: femmes ayant manifestement une
alimentation équilibrée et/ou grossesses multiples ou rapprochées,
ATCD d’AFTN, traitements anticonvulsivants
MAIS supplémentation efficace SI appliquée durant les 4 semaines
précédant la conception et poursuivie 8 semaines, or toutes les
grossesses ne sont pas programmées…
Et jeunes femmes +/- informées, idem professionnels de santé
AFTN et folates (4)


ANC:
– femmes adultes : 300µg/j
– femmes enceintes ou allaitantes :400µg/j
Apports moyens quotidiens en folates des femmes françaises
par l’alimentation :
– 249,3µg/j dans l’enquête INCA*
– 268µg/j dans un sous-échantillon de l’étude SUVIMAX**
*
Enquête INCA (individuelle et nationale sur les consommations alimentaires) menée
par l’InVS et l’Afssa en 1998-99 chez 1474 personnes dont 802 femmes (463 entre
15 et 44 ans).
Femmes en âge de procréer entre 15 et 24 ans: aucune n’a des apports > 400µg/j
(5% pour celles de 24 à 44 ans).
Etude transversale répétée tous les 5 ans.
INCA2/ENNS (Etude nationale nutrition-santé) en 2004, n=6000
** 310 femmes âgées de 35 à 60 ans de la SUVIMAX (Supplementation with Antioxidant
Vitamins and Minerals Study), menée pour évaluer l’effet d’une supplémentation en
antioxydants sur les maladies chroniques
= décalage entre les apports de vitamines B9 et les ANC chez
les femmes en âge de procréer
II/ Exemple : folates et grossesse
Réponses au problème
Supplémentation
individuelle


50% des grossesses non programmées
Changement de comportement chez toutes les
femmes ?
– En Angleterre : recommandations officielles en 92
En 98 une étude a montré que 21% des femmes
avaient une supplémentation adaptée1
Les facteurs associés à la prise étaient l’âge, le nombre
de grossesse et le caractère programmé
(1) Mathews F, Yudkin P, Neil A. Folates in the periconceptional period: are women getting
enough? Br J Obstet Gynaecol 1998;105(9):954-9.
Supplémentation
collective





Enrichissement en B9 d’un vecteur
alimentaire
Effet secondaire ? / aspect éthique
Coût efficacité ?
Techniquement réalisable ?
Réglementaire ?
Bénéfice IIaire de la
supplémentation (1)

Diminution des pathologies cardiovasculaires (IDM et AVC) ?
– Réduction de l’homocystéine plasmatique1

Effet protecteur sur la survenue de fentes
labiales ou labio-palatines
OR = 0,50 ; IC95% [0,36-0,68] avec 0,4 à 0,8 mg/j d’acide folique2
(1) Jacques PF & al. The effect of folic acid fortification on plasma folate and total homocysteine
concentrations. N Engl J Med 1999;340(19):1449-54.
(2) Shaw GM & al. Risks of orofacial clefts in children born to women using multivitamins containing folic
acid periconceptionally. Lancet 1995;12(346):393-396.
Bénéfice IIaire de la
supplémentation (2)


Préservation des fonctions cognitives et
protection contre la maladie d’Alzheimer ?
– Réduction de l’homocystéine plasmatique1
Diminution du risque de cancer colorectal ?
dans une cohorte de 90 000 infirmières aux
USA de 31% avec un apport > 0,4mg/j2
(1) Seshadri S et al. Plasma homocysteine as a risk factor for dementia and Alzheimer's
disease. N Engl J Med 2002;346(7):476-83.
(2) Giovannucci E et al. Multivitamin use, folate, and colon cancer in women in the Nurses'
Health Study. Ann Intern Med 1998;129(7):517-24.
Risques de la
supplémentation


Absence de toxicité connue des folates
Masquage des signes hématologiques d’un
déficit en vit. B12 préexistant
L’approche sécuritaire serait un enrichissement
mixte folates/vit. B12
(innocuité vit B12)
Analyse bénéfice risque difficile car ce ne sont
pas les mêmes groupes de population
concernés par les différents effets
En France


En 99, 2% des femmes bénéficiaient d’une
supplémentation débutée avant la
conception1
Recommandations DGS août 2000 :
incitation à la prescription d’acide folique
– ATCD d’AFTN ou antiépileptiques : 5mg/j
– Sans ATCD : 0,4mg/j

Pas d’enrichissement
(1)Dehe S et al. Prévention primaire des anomalies de fermeture du tube neural par supplémentation
périconceptionnelle en acide folique. Situation à Paris en 1999. BEH [21/2000].
Expériences internationales (1)


(1)
(2)
USA : supplémentation obligatoire depuis
98 (140µg d’acide folique / 100g de farine)
Les apports ont augmenté de 190 µg /j1
La prévalence des AFTN a diminué de 19%
entre 95-96 et 98-992
Mexique : depuis 99 enrichissement de
200µg / 100g de farine
Choumenkovitch SF & al. Folic Acid Intake from Fortification in United States Exceeds Predictions.
J Nutr 2002;132(9):2792-2798.
Honein MA & al. Impact of folic acid fortification of the US food supply on the occurrence of neural
tube defects. Jama 2001;285(23):2981-6.
Expériences internationales (2)

Canada : enrichissement depuis 98

En Europe seule la Hongrie a mis en place un
enrichissement depuis 98 (sur une base volontaire).
Le gouvernement anglais a retardé la mise en application
des recommandations :
♦ pas d’assez de preuves de l’innocuité de l’enrichissement
vis-à-vis du masquage de la carence en vit B12
♦ les aspects techniques de l’enrichissement ne sont pas
maîtrisés
♦ le choix du consommateur ne serait pas respecté en cas
d’un enrichissement généralisé obligatoire.
Une estimation des bénéfices attendus
par l’enrichissement en vit B en France (2)



Données de consommation de pain de l’étude
INCA1 chez les femmes en âge de procréer
Revue de la littérature des articles décrivant une
relation dose effet entre AFTN et supplémentation
Avec un enrichissement de 240µg /100g de farine
170 à 210 cas évités / an
(sur 800 à 1000 cas / an actuellement)
(1) Volatier JL et al. Enquête Individuelle et Nationale sur les Consommations Alimentaires. Tec
& Doc, Lavoisier 2000.
Une estimation des bénéfices attendus
par l’enrichissement en vit B en France (2)

En Alsace un programme pilote
d’enrichissement des farines en B9 et B12
est en projet
– Coût annuel : acide folique = 26 460€
vit. B12 = 102 600€
34 cas évités en Alsace sur 5 ans
< 20 000€ / cas d’AFTN évité
CONCLUSION

OMS 2002 : trois options possibles :
–
–
–
augmentation des apports alimentaires
supplémentation individuelle
enrichissement des farines avec 240 µg / 100g de farine
Mais aucune option définitive n’a été fixée

Si les bénéfices cardio-vasculaires étaient prouvés, la
non supplémentation représenterait une perte de
chance car effets bénéfiques > effets adverses
potentiels