Cheville Fractures

Traumatologie de la cheville
Rappel anatomique
La mortaise tibio-astragalienne
Rappel anatomique des ligaments de la cheville
•
Le ligament latéral : comporte 3
faisceaux :
péronéo-astragalien antérieur
péronéo-astragalien postérieur
péronéo-calcanéen
•
Le ligament interne est le ligament
deltoïdien
•
L'articulation sous-astragalienne est
stabilisée par les ligaments calcanéomalléolaires et le ligament en haie
Mobilité de la cheville
•
•
•
La flexion dorsale se consomme pour
la plus grande part, dans l'articulation
tibio-astragalienne, elle est de 20°
La flexion plantaire atteint 50°
L’axe de flexion est oblique et passe
par la pointe des 2 malléoles
Lorsque la cheville fléchit dorsalement,
l’astragale provoque un écartement
des malléoles (à cause de sa forme
plus large en avant)
La stabilité de la mortaise tibioastragalienne est directement liée à cet
"auto-serrage" de la poulie
astragalienne par la pince malléolaire,
en fonction du degré de dorsi-flexion
Les ligaments ont un rôle fondamental
dans cette stabilité ainsi que la forme
de l’astragale
L’inversion et l’éversion ont de faibles amplitudes
•
•
L’inversion associe flexion
plantaire, supination et rotation
interne du pied
L’éversion associe flexion
dorsale, pronation et rotation
externe du pied
Radiographie de la cheville : face
Superposition du tibia et du péroné
Le débordement de l’ombre péronière sur le tibia est le double de l’espace clair entre
le bord du péroné et le tubercule antérieur de la malléole tibiale
Fractures des malléoles
Fractures de la malléole externe
- Les traits sont : transversaux,
spiroïdes ou comminutifs
-
-
Situation à définir par rapport
aux ligaments péronéo-tibiaux
(DANIS)
ou aux tubercules malléolaires
(DUPARC)
- Fract. sus-ligamentaires
- Fract. inter-ligamentaires
- Fract. sous-ligamentaires
Fractures de la malléole interne
Les traits sont transversaux ou
obliques (parfois, presque
verticaux).
Ils commencent très souvent
au niveau de l'interligne.
Les fractures de la pointe
correspondent à des
arrachements du LLI.
Rupture du ligament péronéotibial ou arrachement osseux
sont des lésions équivalentes
Fracture de la malléole
postérieure (Destot)
Classification des fractures des malléoles
(Duparc)
1 / Les fractures en adduction
2 / Les fractures en abduction
3 / Les fractures en rotation externe sus-ligamentaires
(sus-tuberculaires en abduction)
4 / Les fractures en rotation externe intra-ligamentaires
(inter-tuberculaires en adduction)
1/ FRACTURES en ADDUCTION
STADE 1
- Rupture du ligament externe ou
- Arrachement de la malléole externe ou
- Fracture horizontale sous-ligamentaire
Rupture du ligament externe de la cheville
- Traumatisme en adduction
- Sensation de rupture, souvent perçue par le
blessé
- Douleur aiguë constante
- l'impotence immédiate n'est pas toujours
complète, les blessés peuvent le plus souvent
reprendre une activité après quelques minutes
de douleur aiguë
- Une tuméfaction externe, ressemblant à un oeuf
de pigeon, signe l'hématome , l'ecchymose est
plus tardive
La palpation trouve des points
douloureux, en avant et sous la malléole.
Recherche d’un bâillement externe avec une
main, pendant qu’un doigt palpe l’interligne
Radiographies dynamiques
(mesures comparatives des 2 côtés)
A faire uniquement si la radio simple ne
montre pas de fracture
- 10 à 15° : rupture du péronéo-astragalien antérieur
- 20 à 25° : rupture de 2 faisceaux
- 30°
: rupture des 3 faisceaux
Mouvements de tiroir antérieur
Une main empaume le talon et le tire en avant, pendant
que l'autre repousse le tiers inférieur de la jambe en
arrière
La recherche du tiroir antérieur se fait en légère flexion
La rupture d’1 seul faisceau crée un petit tiroir. Il
augmente si les autres faisceaux du ligament externe
sont rompus
FRACTURES en ADDUCTION
STADE 1
- Rupture du ligament externe ou
- Arrachement de la malléole externe ou
- Fracture horizontale sous-ligamentaire
STADE 2
Fracture malléole interne
(verticale)
Commentez ce dessin
Nom de la lésion ?
Mécanisme ?
Éléments rompus ?
Ordre des lésions ?
2/ FRACTURE en ABDUCTION
Stade 1
Fracture horizontale de
la malléole interne
Stade 2
- Rupture des ligaments
péronéo-tibiaux : diastasis
- Rupture de la membrane
interosseuse
Stade 3
Fracture du péroné
(horizontale si abduction pure)
FRACTURE en ABDUCTION
Commenter ce dessin
Nom de la lésion ?
Mécanisme ?
Éléments rompus ?
Ordre des lésions ?
3/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE
sus-ligamentaires (en abduction)
Stade
Stade
Stade
Stade
1 : Fracture de la malléole interne (ou LLI)
2 : Rupture du ligament péronéo-tibial ant, diastasis +
3 : Fracture du péroné, oblique en bas et arrière (haute ou basse)
4 : Rupture du ligament péronéo-tibial post, membrane interosseuse, diastasis +++
Fr de DUPUYTREN
Fr de DUPUYTREN
• Le péroné peut se casser très haut
(fracture de MAISONNEUVE)
Nom de la lésion ?
Commentez ces dessins:
Mécanisme ?
Éléments rompus ?
4/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE
intra-ligamentaires (en adduction)
Stade 1
Stade 2
Stade 3
Rupture du ligament péronéotibial ant. ou arrachement de
l’insertion
Fracture spiroïde de la malléole externe
Rupture du ligament péronéo-tibial post.
Diastasis ++
Fracture de la malléole interne
(trait transversal) ou LLI
Traitement des fractures malléolaires
Le traitement orthopédique des fractures déplacées n’est utilisé qu’en
cas d’impossibilité d’opérer (EG, état de la peau)
Ex : bonne consolidation après plâtre
Voies d’abord
Du côté interne, comme
du côté externe, on peut
faire des incisions en
avant ou en arrière des
malléoles
Synthèse des fractures des malléoles
Vis
Hauban
Rotation
Ostéosynthèse du péroné
Traitement des fractures malléolaires
Fractures déplacées :
Ostéosynthèse à tout âge
Traitement des fractures malléolaires
54 ans
Bon résultat à 61 ans
Fracture intra-ligamentaire en RE
Ostéosynthèse par 2 vis malléolaires et réparation du LLI
Fracture en rotation externe sus-ligamentaire
Ostéosynthèse du péroné par plaque. Réduction du diastasis. Suture du LLI
Fracture en rotation externe sus-ligamentaire
Ostéosynthèse du péroné par plaque
Réduction du diastasis T-P inf par 1 vis +
Suture du LLI
Traitement des fractures malléolaires
En cas d’ouverture cutanée :
synthèse à minima possible (1 vis, broches, fil)
Fractures malléolaires et du
pilon tibial
CLASSIFICATION DU SYMPOSIUM DE LA SOFCOT 91
FRACTURES AVEC RUPTURE METAPHYSAIRE PARTIELLE
(une corticale est intacte)
MARGINALE ANT.
MARGINALE POST.
SAGITTALES
SPIROÏDES IRRADIEES AU PILON
FRACTURES AVEC RUPTURE METAPHYSAIRE TOTALE
– avec déplacement antérieur
– avec déplacement postérieur
– Sans déplacement
Fractures en flexion dorsale
Hyperflexion dorsale brutale et
compression verticale
- Chute d’un lieu élevé
- Accident de voiture : le pied sur la
pédale de frein
L’astragale sollicite les malléoles qui
sont fracturées et la marge antérieure
du tibia se détache
Fractures en flexion dorsale
Les fractures marginales antérieures sont totales ou partielles
Parfois, toute la marge antérieure est fracturée, en bloc ou en plusieurs fragments,
permettant une subluxation ou une luxation antérieure de l’astragale en avant.
Fractures en flexion plantaire
Chute d’un lieu élevé, sur la
pointe du pied
Fractures de la marge
postérieure du pilon
+ malléoles
Fracture marginale parcellaire
Fracture marginale totale
(de CUNÉO et PICOT)
Fractures en compression
•
•
•
•
•
Fractures bi-marginales : 2 fragments principaux (+ refend)
L’astragale peut se "luxer" vers l’avant ou vers l’arrière
L’astragale peut aussi s’impacter entre les deux marges.
Le péroné est toujours fracturé
La fracture de la malléole interne est verticale
Traitement des fractures marginales postérieures
Vissage direct
Vissage “en rappel”
Fracture bimalléolaire +
marginale postérieure
Ostéosynthèse par simples vis
Fracture marginale antérieure +
péroné + LLI
Ostéosynthèse par plaque et 1 vis ant.
Fracture du pilon tibial + malléoles
Ostéosynthèse : 1 plaque sur la malléole externe, 1 vis sur la malléole
interne et 3 vis en rappel sur le fragment postérieur
Traitement des fractures du pilon tibial
•
•
•
Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur)
reconstituer la surface articulaire (broches + vis)
Plaque sur la face interne du tibia
•
•
•
Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur)
reconstituer la surface articulaire (broches + vis)
Fixateur externe sur le tibia ou entre tibia et astragale
•
•
•
Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur)
reconstituer la surface articulaire (broches + vis)
Fixateur externe sur le tibia ou entre tibia et calcaneum
Fractures de l’enfant et de l’adolescent
Il y a des fractures transversales du
pilon tibial, comme chez l’adulte
Fractures de l’enfant et de l’adolescent
15 ans
Salter 2
La plupart des fractures concernent les cartilages de croissance
13 ans
18 ans
Fractures de l’enfant et de l’adolescent
Salter 3
Fractures de l’enfant et de l’adolescent
Salter 4
Fractures de l’enfant et de l’adolescent
Type 5 de Salter
• Contusion du C de C
• invisible à la radio
• épiphysiodèses possibles
(déviations en varus ou valgus)
Fractures de l’enfant et de l’adolescent
Fracture triplane oblique
Association des types 2, 3 et 4
Type 1 au péroné et type 4 au tibia
La complication principale des
fractures malléolaires est :
A
B
C
D
E
La consolidation vicieuse
La pseudarthrose
La raideur
L'ouverture du foyer de fracture
La compression de l'artère tibiale postérieure
La complication principale des
fractures malléolaires est :
A
B
C
D
E
La consolidation vicieuse
La pseudarthrose
La raideur
L'ouverture du foyer de fracture
La compression de l'artère tibiale postérieure
Complications des fractures de cheville
Algodystrophie
Cal vicieux
Cal vicieux en varus
Cals vicieux du cou de pied
Cal vicieux et subluxation postérieure
Traitement des cals vicieux de la cheville
Déformation en varus : ostéotomie d’ouverture interne
Déformation en varus : ostéotomie de fermeture externe
Ex : correction d’un cal vicieux du péroné en valgus
Ostéotomie oblique
“ouverture” avec greffe
taillée dans le fragment
distal et plaque
Cal vicieux en abduction et rotation externe
Ostéotomie
Résultat
Arthrodèses tibio-astragaliennes pour cals vicieux
Méary
Crawford-Adams
Charnley
La prothèse totale de la cheville
est une alternative à l’arthrodèse
Exemple d’une prothèse de
la cheville (Luer)
Ramses
Fin
Cas clinique
Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle
souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation
avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être
fracturées
Q 1: Que recherchez vous à l’interrogatoire et à l’examen avant de
pouvoir consulter la radio?
Q 2: La radio vous montre une fracture verticale de la malléole
interne qui est ascensionnée et une fracture de la pointe de la
malléole externe. Quel a été le mécanisme du traumatisme?
Q 3 :Y a t’il toujours un diastasis tibio-péronier dans ce type de
fracture? Expliquer pourquoi?
Q 4 : Quelle doit être la prise en charge thérapeutique?
Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle
souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation
avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être
fracturées
Q 1: Que recherchez vous à l’interrogatoire et à l’examen avant de
pouvoir consulter la radio?
Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle
souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation
avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être
fracturées
Q 1: Que recherchez vous à l’interrogatoire et à l’examen avant de
pouvoir consulter la radio?
Réponse
Préciser le mécanisme du traumatisme, ici : adduction
Confirmé par la déformation de la cheville déviée en dedans
État de la peau
Pouls
Sensibilité cutanée
Motricité des orteils
Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle
souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation
avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être
fracturées
Q 2: La radio vous montre une fracture verticale de la malléole
interne qui est ascensionnée et une fracture de la pointe de la
malléole externe. Quel a été le mécanisme du traumatisme?
Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle
souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation
avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être
fracturées
Q 2: La radio vous montre une fracture verticale de la malléole
interne qui est ascensionnée et une fracture de la pointe de la
malléole externe. Quel a été le mécanisme du traumatisme?
Réponse
Il se confirme que le traumatisme a bien été une adduction forcée
car l’existence d’une fracture verticale de la malléole interne ne peut
se faire qu’en adduction ou varus. La pointe de la malléole externe
s’est arrachée mais le ligament externe aurait pu se rompre sans
fracture. Il s’agit donc du stade 2 des traumatismes en adduction, le
stade 1 étant la rupture du LLE ou la fracture isolée de la pointe
malléolaire externe
FRACTURES en ADDUCTION
STADE 1
- Rupture du ligament externe ou
- Arrachement de la malléole externe ou
- Fracture horizontale sous-ligamentaire
STADE 2
Fracture malléole interne
(verticale)
Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle
souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation
avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être
fracturées
Q 3 :Y a t’il toujours un diastasis tibio-péronier dans ce type de
fracture? Expliquer pourquoi?
Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle
souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation
avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être
fracturées
Q 3 :Y a t’il toujours un diastasis tibio-péronier dans ce type de
fracture? Expliquer pourquoi?
Réponse
Non, il n’ya jamais de diastasis dans cette fracture en adduction car la
fracture est sous ligamentaire
Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle
souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation
avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être
fracturées
Q 4 : Quelle doit être la prise en charge thérapeutique?
Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle
souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation
avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être
fracturées
Q 4 : Quelle doit être la prise en charge thérapeutique?
Réponse
Hospitalisation en chirurgie orthopédique
Bilan préop pour AG
La réduction doit être chirurgicale avec une ostéosynthèse par des vis
dans les 2 malléoles
Contention par une gouttière plâtrée pendant 3 semaines puis par une
botte plâtrée 45 Jours en tout
Reprise d’appui protégée par une botte de marche quelques semaines