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Intervention en contexte traumatique Cours du 29 septembre 2010 Présenté par Line Vaillancourt, Ph.D. Plan de cours • Le deuil traumatique • L’ÉSPT et les comorbidités – – – – – L’épisode dépressif majeur (le suicide) La consommation de substances La douleur chronique Les troubles anxieux Les troubles psychosomatiques Le deuil traumatique Les étapes du deuil « normal » 1ère étape : Choc et sidération – stupéfaction et incrédulité – refus de croire à la réalité de la mort – torpeur et engourdissement ou agitation quasi hypomaniaque (continue à vivre et à agir mais de façon automatique) Les étapes du deuil « normal » 2ème étape : « fuite » et « recherche » – Attitudes (inconstantes) de « fuite » de la souffrance, tente d’annuler la réalité de la perte. – Attitudes (quasi constantes) de « recherche », tente de préserver le lien interrompu Les étapes du deuil « normal » 3ème étape : déstructuration – prise de conscience de l’irrémédiable de la perte. – souffrance qui devient plus sourde et plus lancinante (6 à 10 mois après le décès) – « vécu dépressif » • tristesse, pleurs, douleur morale, idées de culpabilité avec autoaccusations, honte, irritabilité, asthénie, anorexie, insomnie, sentiment de vide. Les étapes du deuil « normal » 4ème étape : restructuration – Intégration et apaisement progressif – Redéfinition à 3 niveaux : • Rapport au monde et à autrui : retrouve le goût pour ses intérêts habituels, désir de s’engager dans de nouvelles relations, dans de nouveaux projets. Pacification du rapport à autrui. • Rapport au défunt: évoque les souvenirs de la personne disparue sans douleur excessive. • Rapport à soi-même : mieux être psychique et somatique. Profonds remaniements dans la façon de percevoir l’existence et de donner un sens à sa vie. Évolution du deuil « normal » • Le choc et la sidération: – de qques hres à qques jours • La « fuite/recherche » : – entre 6 et 10 mois (parfois jusqu’à 12 mois) • La déstructuration varie selon – la nature du lien avec la personne disparue – la nature du décès P.ex. De 1 à 1 an 1½ pour un parent ayant accompagné son enfant décédé d’un cancer P.ex. Jusqu’à 2 ans pour un parent ayant découvert le corps pendu de son enfant. P.ex. De 6 à 8 mois pour une personne ayant perdu son conjoint par cancer Évolution du deuil « normal » • La restructuration – difficile à évaluer en temps – s’inscrit dans la nouvelle identité que l’endeuillé développe au fil du temps… – P.ex. Même 10 ans après le décès de son enfant, un père peut faire part de l’impact de la mort de sa fille sur la manière de mener sa vie. Qu’est-ce qu’une mort traumatique? • La relation avec le décédé est significative et/ou • Le décès est soudain, imprévisible, sans adieux et/ou • La mort comporte des aspects horrifiants Qu’est-ce qu’une mort traumatique? Quelques exemples pour Haïti… • • • • • • Les décès multiples Les décès d’enfants Le corps de l’être cher n’est pas retrouvé Le décès implique des aspects horrifiants Le décès par suicide Le décès résultant de la « négligence » d’autrui Le deuil traumatique Critères retenus pour le DSM-V Critère A • La personne expérimente la mort d’une personne significative Critère B • Trois des 4 symptômes suivants – – – – Pensées intrusives concernant le défunt Désir ardent de se rapprocher du décédé Cpts de recherche du défunt Sentiment de solitude résultant du décès Suite acétate suivante… Le deuil traumatique Critère C Critères retenus pour le DSM-V • 4 des 8 symptômes suivants: 1) Perte de projets, sentiment de futilité (futur) 2) Hébétude, détachement, absence de réactivité émotionnelle 3) Difficulté à reconnaître le décès (incrédulité) 4) Sentiment que la vie est vide, sans signification 5) Sentiment qu’une partie de soi est morte 6) Croyances du monde et de la vie ébranlées (perte du sentiment de sécurité, de confiance ou de contrôle) 7) Présente les sx ou les cpts de la personne décédée 8) Irritabilité, amertume ou colère excessive concernant le décès Suite acétate suivante… Le deuil traumatique Critères retenus pour le DSM-V Critère D • Durée de au moins 2 mois Critère E • Présence d’un handicap et d’un dysfonctionnement significatifs Réactions à une mort traumatique • Culpabilité concernant les « manquements » avant le décès • Exacerbation des symptômes aux dates anniversaires • Impressions de contact avec le décédé • Idéations suicidaires ou comportements auto-destructeurs • Symptômes somatiques « fac similés » associés au décédé ComparaisonÉSPT ÉSPT et deuil traumatique Deuil traumatique Les phénomènes cognitifs Intrusions de la scène du trauma Images de la personne décédée Préoccupations à propos du trauma Préoccupations par rapport à la personne décédée Souvenirs du trauma Souvenirs de la personne décédée Reviviscences concernant le trauma Ressent la présence de la personne décédée ÉSPT L’anxiété est l’affect principal : Les phénomènes affectifs déclenchée par les reviviscences Deuil traumatique Anxiété de séparation – pas tjrs présente : déclenchée par la prise de conscience que la personne ne reviendra pas La nostalgie : ne constitue pas un élément principal Nostalgie persistante La tristesse : ne constitue pas un élément principal* La tristesse est fréquente et profonde. (intense, profond, douloureux) ÉSPT Deuil traumatique Évite les stimuli associés Recherche des stimuli au trauma Associés au défunt L’évitement Difficulté à parler du trauma Retrait Évite de penser à son absence Enclin à parler du défunt Recherche de support Hypervigilance face aux Recherche du défunt/ dangers souvenirs s’y rapportant Réponse intense face à des stimuli en rapport au trauma Réponse intense face à des stimuli en rapport au défunt Endeuillé par suicide • D’après-vous quelles peuvent-être les particularités de ce type de deuil ? Le suicide comme trauma Selon vous quelles circonstances augmentent les chances qu’un suicide soit traumatique? • Si témoin du suicide • Si lien étroit avec le décédé • Si antécédent de trouble psychiatrique • Deuil traumatique : – Le suicide est un facteur de risque Trauma et comorbidités Trauma et comorbidités • Après un événement traumatique, les gens peuvent développer : • des troubles en comorbidité avec un ÉSPT • d’autres troubles psychologiques Impacts des états comorbides • Sur le traitement • Sur le pronostic ÉSPT et comorbidités • Les 2 troubles les plus prévalents • ____________ • ____________ ÉSPT et comorbidité • ÉSPT + autre trouble : 80% des gens • Dépression majeure : 48% à 68% (selon études) • Abus et dépendance à l’alcool/drogues - (52% / 35% hommes, 28% / 27% femmes): • Troubles anxieux – Trouble obsessionnel-compulsif (TOC) : 20% – Trouble panique / agoraphobie (TP/A): 15% (+ femmes) – Trouble anxiété généralisée (TAG): 16% – Phobies spécifiques : 30% – Phobie sociale : 28% ÉSPT et comorbidités • Troubles dissociatifs : 10 à 20% (selon les études) • Troubles somatoformes : 29% • Dysfonctions sexuelles : 41% • Douleur chronique : dépendamment des groupes étudiés – P.ex. Accident de véhicule avec douleur chronique: 50% ÉSPT L’épisode dépressif majeur ≥ 5 symptômes X 2 semaines – tous les jours – Intérêt – plaisir – Poids – appétit – Sommeil – Activité – Énergie – Estime de soi – Concentration – Humeur – Pensées Prévalences à vie • Épisode dépressif majeur 5 à 12 % • Dépression récurrente 10 à 25 % 50 à 60% La dépression majeure • • • • • • • Symptomatologie Intensité Âge moyen 26.5 ans. 50% présenteront 1ou plusieurs autres épisodes Sans traitement 6 à 24 mois. Types À épisode (s) ______________ Épisode dépressif majeur • Vignette clinique Relation entre ÉSPT et suicide • Comparativement aux autre TA: – taux les plus élevés de risque suicidaire • Niveau le plus bas de soutien social • Impact de l’intensité des séquelles Relation entre ÉSPT et suicide • Corrélé avec: – – – – la fréquence des reviviscences la colère et l’impulsivité tendance à « coper » en utilisant la suppression (chez les militaires) la culpabilité liée au combat Relation entre ÉSPT et suicide • Chez les soldats 5 facteurs liés aux tentatives de suicide: – – – – – L’ÉSPT La culpabilité envers leurs actions* La culpabilité du survivant La dépression L’anxiété La consommation de substances • Pourquoi? • Quels en sont ? les effets à long terme La douleur • Selon l'International Association for the Study of Pain (IASP), la douleur est : • "une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles ou décrites en des termes évoquant de telles lésions". • Aigüe ____________ • Chronique____________ La douleur chronique Fait partie du trouble douloureux (DSM-IV) • A. De la douleur dans une ou plusieurs localisations anatomiques, d’une intensité suffisante pour justifier un examen clinique • B. La douleur est à l’origine d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement • C. Des facteurs psychologiques jouent un rôle imp. dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation ou la persistance de la douleur. La douleur chronique et l’ÉSPT • Prévalence élevée selon les cohortes étudiées – p.ex. DeCarvalho (2003) CLBP: 51% avec ÉSPT • Important * – Il existe des liens entre les traumas et les douleurs développées • Les plus communes suite à des traumas: – Douleur au pelvis, dans le bas du dos, au visage, à la vessie et la fibromyalgie Les troubles somatoformes • Déf: présence de symptômes physiques pouvant évoquer une affection médicale, mais qui ne peuvent s'expliquer ni par une affection médicale générale, ni par un autre trouble mental. – – – – – La dysmorphophobie Le trouble douloureux Le trouble de conversion L’hypochondrie Le trouble de somatisation Les troubles somatoformes Le trouble de conversion • un ou plusieurs sx ou déficits touchant – la motricité volontaire ou des fonctions sensitives ou sensorielles – suggérant une affection neurologique ou médicale générale. • Des facteurs psychologiques sont associés aux sx ou aux déficits • Ils ne sont pas produits intentionnellement. Les troubles anxieux Troubles comorbides Hommes Femmes TAG 17% 15% Trouble panique 7% 13% Phobie sociale 28% 28% Phobie spécifique 31% 29% Trouble dysthymique Humeur dépressive presque toute la journée, + d’1jour /2 X min 2 ans. • Sx n’ont jamais été absents + de 2 mois • Au moins 2 des symptômes suivants: – Perte d’appétit ou hyperphagie – Insomnie ou hypersomnie – Baisse d’énergie ou fatigue – Faible estime de soi – Difficultés [ ] ou prendre des décisions – Sentiment de perte d’espoir Sources • Murphy, S.A., Johnson, L.C., Chung, I-J., Beaton, R. D. (2003) The prevalence of PTSD following the violent death of a child and predictors of change 5 years later. Journal of traumatic stress, vol. 16, no.1, 17-25. • Szylit Bousso, R., Angelo, M. (2003). The family in the intensive care unit: living the possibility of losing a child. Journal of family nursing, 9(2), 212-221. • Cyr, C. (2005). Un enfant meurt à l’urgence. Med Actuel,11 mai, 8-10. • Dyregrov, K., Nordanger, D., Dyregrov, A. (2003). Predictors of psychosocial distress after suicide, SIDS and accidents. Death studies, 27(2), 143-165. Prédicteurs du deuil traumatique • • • • • • • • Être une femme Les sujets plus jeunes Les mariages sécurisants (!) Les liens d’attachement anxieux Décès d’un proche dans l’enfance Sentiment que l’on aurait pu agir pour prévenir le décès Antécédents de dépression Anxiété de séparation dans l’enfance Risques liés au deuil traumatique • Prévalence d’ ÉSPT 5 ans après la mort violente d’un enfant. 27% des mères (3x plus que dans la pop. normale) 12.5 % des pères (2x plus que dans la pop. normale) (Murphy et al., 2003) Protection contre l’ÉSPT suite au décès traumatique d’un enfant À court terme: 1) Types de réaction des parents 2) L’intervention offerte Facteur constant de protection: Le support social (surtout « support mutuel ») entre les personnes en deuil (Murphy et al. 2003).
