EVALUATION DU VENTRICULE DROIT DANS LE SDRA

EVALUATION DU
VENTRICULE DROIT
DANS LE SDRA
Caroline AUGIER
Grenoble
PLAN
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Définitions et épidémiologie
Physiopathologie :
 Interdépendance mécanique ventilatoire, pressions
pulmonaires et fonction VD
 Adaptation ventricule droit
 Interdépendance VD/VG
Moyens diagnostique :
 ETT / ETO
 cathétérisme
DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE
DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE
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Incidence cœur pulmonaire aigu (lors de SDRA) :
9.6% (Osman, ICM, 2009)
 21% (Vieillard baron, CCM, 2003)


Définition CPA :
VD soumis brutalement à une post charge excessive
 entrainant une diminution du VES
 puis dilatation VD (par résidu post éjectionnel)

Présence d’une surcharge systolique et diastolique

Paramètres évalués : diamètre VD/VG, septum paradoxal,
fonction VD, PAPM>25mmHg, PVC>PAPO, Index cardiaque,
évaluation des pressions pulmonaires
DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE
Mortalité : discordance
pas de surmortalité en cas de défaillance VD
associée au SDRA
Osman, ICM, 2009
Surmortalité du CPA lors de SDRA
Monchi, AJRCCM, 1998
Sauara, ICM, 1998
INTERDEPENDANCE VENTILATION ,
PRESSIONS INTRA THOARCIQUE ET VD
MARTIN, Physiologie humaine appliquée
INTERDEPENDANCE VENTILATION ,
PRESSIONS INTRA THOARCIQUE ET VD
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Pression pleurale (PPl)
augmentation des résistances au retour veineux
 gène au remplissage

 diminution de la précharge VD
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Pression trans-pulmonaire (PTP= Palv-PPl)
Par destruction de la circulation pulmonaire et avec le
remodelage vasculaire
 Responsable d'une augmentation des résistances
pulmonaires avec HTAP
 augmentation de la post charge VD (d’autant plus

marqué selon ventilation (VT, PEEP) ou compliance basse)

Conséquences :

Modification de l’hémodynamique du VD
FACTEURS PREDICTIFS DE CPA
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Lien avec la pression plateau :
Jardin, ICM, 2007
DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE
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Phase exsudative :
altération mbrane, lésions
épithéliles et endothéliales
Œdème par infiltration par infla,
présence de micro thrombi
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Phase alvéolite et fibrose :
Altération de la compliance
Les 2 phases => responsables HTAP

Phase de résolution
Moloney, Eur Respir J, 2003
DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE
➚➚
Si augmentation brutale : cœur pulmonaire aigu
ADAPTATION VENTRICULE DROIT
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A la différence du VG : le VD peut se dilater
brutalement grace à un changement de
morphologie

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= FONCTION DIASTOLIQUE TOLERANTE
Le VD s’adapte difficilement à l’augmentation de
charge

= FONCTION SYSTOLIQUE SENSIBLE
INTERDEPENDANCE VD/VG
Prérequis :
dimension cardiaque (VG + VD) non extensible en
aigu : péricarde rigide
Toute dilatation du VD entraine une restriction du
VG
Vieillard Baron, CCM, 2001
DIAGNOSTIC: ETT
Forme du ventricule droit complexe, mesures difficiles
DIAGNOSTIC: ETT
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Visuellement : dilatation du VD
DIAGNOSTIC: ETT
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Septum paradoxal
DIAGNOSTIC: ETT

Septum paradoxal
DIAGNOSTIC: ETT
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Evaluation de la pression artérielle pulmonaire
systémique (PAPS) :

Recherche de l’IT et mesure de la V max du flux
DIAGNOSTIC: ETT
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Evaluation de la pression artérielle pulmonaire
systémique (PAPS) :

Recherche de l’IT et mesure de la V max du flux
PAPS = 4 (Vmax)2 + POD
DIAGNOSTIC: ETT

Estimation de la POD :

Analyse de la VCI
DIAGNOSTIC: ETT

Estimation de la POD :

Rappel : étude de la VCI non validée pour la
ventillation artificielle
DIAGNOSTIC: ETT

Estimation de la POD :

Analyse du flux veineux sus pulmonaire
DIAGNOSTIC: ETT

Analyse du flux veineux sus pulmonaire
DIAGNOSTIC: ETT

Evaluation de la PAPS :

Mesure du TAC (temps d’accélération pulmonaire) :
N > 100 msec
 Diminue en cas d’HTAP (l’augmentation de la post charge
induit un pic plus précoce)

DIAGNOSTIC: ETT


Evaluation de la fonction VD :
Rapport diamètres VD / VG : facilement mesurable
Dilatation modérée : STDVD/VG entre 0.6 et 1
 Dilatation majeure STDVD/VG > 1

DIAGNOSTIC: ETT




Evaluation de la fonction VD :
Fraction de raccourcissement : rapport des volumes
télésystole et télédiastole du VD
Valeur normale fraction raccourcissement :
FR = 46% +/- 7
DIAGNOSTIC: ETT
Evaluation de la fonction VD :
 TAPSE : mesure de l’excursion à l’anneau de la
paroi libre du VD (en TM) : Kaul


N > 15mm (si < 12 : dysfonction VD)
DIAGNOSTIC: ETT

Evaluation de la fonction VD :

Apport du doppler tissulaire à l’anneau : onde S
Valeur : onde S < 11.5 cm/s traduit FEVD < 45%
(Se 90%, Sp 85%)
DIAGNOSTIC: ETT

Evaluation des PAPM et PAPD :

Au niveau du flux d’insu pulmonaire : mise en
évidence des gradients proto et télédistastoliques
DIAGNOSTIC: ETT

Evaluation des PAPM et PAPD :

Au niveau du flux d’insu pulmonaire : mise en
évidence des gradients proto et télédistastoliques
DIAGNOSTIC: ETT

Evaluation des PAPM et PAPD :

Au niveau du flux d’insu pulmonaire : mise en
évidence des gradients proto et télédistastoliques

PAPS = 3 PAPD – 2 PAPM
DIAGNOSTIC: ETT

Défaillance VG :

Diminution du diamètre VG

Septum paradoxal

Troubles de relaxation et augmentation des pressions
de remplissage (doppler pulsé mitral)

Débit cardiaque (mesure VTI sous Ao * FC)
DIAGNOSTIC: ETT

Au total : signes échographiques à rechercher
DIAGNOSTIC: ETO
DIAGNOSTIC: ETO
DIAGNOSTIC: CATHETERISME

Méthode invasive (swan ganz)

Permet de recueillir :







Pression OD
Pression ventriculaire D et G
PAP systolique et moyenne
PAPO (= pression capillaire)
Débit cardiaque
Pression veineuse centrale
SvO2
DIAGNOSTIC: CATHETERISME

Courbes de pression :
P AP
P OD
P VD
PAPO
DIAGNOSTIC: CATHETERISME

Rappel des pressions normales :
DIAGNOSTIC: CATHETERISME

Diagnostic de dysfonction VD :





Pression artérielle pulmonaire moyenne > 25mmHg
PVC > PAPO
Indice de volume d’éjection systolique < 30ml /m2
POD et P VD augmentées
Retentissement gauche : diminution débit cardiaque
DIAGNOSTIC: PICCO
QuickTime™ et un
décompresseur TIFF (LZW)
sont requis pour visionner cette image.
DIAGNOSTIC: PICCO

Paramètres hémodynamiques évalués par le
moniteur piCCO
QuickTime™ et un
décompresseur TIFF (LZW)
sont requis pour visionner cette image.
Limites liées à la technique
 Pas de place définie dans le cadre de la dysfonction
VD au cours du SDRA

CONCLUSION
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
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
Incidence 10 à 20% de dysfonction VD au cours du
SDRA
CPA à l’origine d’une surmortalité.
Majorité des paramètres faisant évoquer ou confirmer
le diagnostic peuvent être donner par ETT ou ETO,
nécessite des utilisateurs expérimentés
Monitoring invasif de l’hémodynamique par
cathétérisme, morbi-mortalité non négligeable, pas de
consensus pour son utilisation
Indication de surveillance quotidienne échographique
lors de SDRA