Les interventions de crise
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Les équipes mobiles en psychiatrie Perspectives internationales Marianne Ramonet PH, EPSM Lille Métropole DIU Santé mentale communautaire 23 Mars 2015 - Lille INTRODUCTION Désinstitutionalisation Mouvement de fermeture des hôpitaux psychiatriques Seconde moitié du 20è siècle Constat Fermetures massives de lits d’hospitalisation Invention de programmes de soins ambulatoires Problématique Quel bénéfice pour les usagers? PLAN Historique De l'asile à la communauté Nouveaux problèmes Classification des EM et principes d'intervention Les équipes d'accompagnement Du case management à l'ACT Points clés de l'ACT Niveau de preuve et indications Diffusion du modèle Les interventions de crise Principes Niveau de preuve Diffusion du modèle Discussion : quels bénéfices pour les usagers ? Conclusion HISTORIQUE DE L’ASILE À LA SANTÉ MENTALE COMMUNAUTAIRE 1960-1980: Mouvements de désinstitutionnalisation 19ème siècle: Construction des asiles 1900-1960: Critique des institutions asilaires • Hygiène mentale • Psychothérapie institutionnelle • Sociologue et philosophes • Antipsychiatrie • Développement des antipsychotiques HISTORIQUE(2) De nouveaux problèmes: Anciens/Nouveaux malades chroniques Syndrome de la porte tournante Paupérisation et marginalisation Perdus de vue Trans-institutionnalisation Manque de soutien aux aidants Nécessité d’inventer des soins dans la cité CLASSIFICATION DES EM ET PRINCIPES D'INTERVENTION Equipes mobiles Accessibilité des soins, coordination, réseau: Evaluation et orientation Population cible +/- Suivi à domicile: Suivi intensif Travailler la « non-demande » Public cible: Précarité, Adolescence… Interventions de crise (court terme) Suivi non intensif Favoriser le soins communautaire, Éviter les hospitalisations ACT (long terme) CM VAD de secteur -- Objectifs poursuivis -- Type d’intervention Légende: ACT: Assertive Community Treatment, CM: Case Management, VAD: Visite à domicile Classification des équipes mobiles de psychiatrie PRINCIPES D'INTERVENTION Travail en équipe pluridisciplinaire Soins intensifs dans la communauté Orientation rétablissement et pair aidance Modèles internationaux de soins intensifs communautaires: Assertive community Treatment Interventions de crise à domicile ASSERTIVE COMMUNITY TREATMENT Modèle et niveau de preuve MODÈLE : du CM à l'ACT Case Management (CM) Gestion de cas Coordination médico-social Plusieurs modèles: intensité graduée Assertive Community Treatment (ACT) Stein et Test, Madison, Winsconsin, USA, 1980 Soutien communautaire intensif Troubles psychiatriques sévères Stein et Test, 1980 ; Mueser et al. 1998 ; Rosen et al. 2007 MODÈLE (2) Premiers résultats: des hospitalisations des réadmissions (revloving door) du retour à l’emploi de la satisfaction des symptômes Les effets s’arrêtent à l’arrêt du programme Dissémination du modèle Stein et Test, 1980 ; Thornicroft et al., 1998 ; Burns et al. 1999 ; Killaspy 2006, MODÈLE (3) Points clé: Teague et Bond 1998 ; UK Department of health 2001 EFFICACITÉ ET NIVEAU DE PREUVE 5 revues, 14 articles Pas de modification de la morbi-mortalité Pas d’effet sur le fonctionnement social Pas de preuve sur l’effet clinique Pas toujours de des admissions (Vs Case Management) Mais: du nombre de perdus de vue de la satisfaction et de l’engagement +++ du maintien dans le logement Mueser et al.1998 ; Burns et al. 1999; Catty et al. 2002; Burns et al. 2007 ; Dieterish et al. 2010; EFFICACITÉ ET NIVEAU DE PREUVE (2) Variabilité des résultats fidélité du dispositif hospitalisations Composantes des dispositifs: Visites à domicile régulières Équipe médico sociale Durée de séjour hospitalier Burns et al. 2001 ; Wright et al. 2004 ; McGrew et al. 1994 ; Teague et al., 1998 ; Catty et al. 2002 ; Dieterish et al. 2010 ; Carpenter et al. 2011 ; Mueser et al. 1998. CONCLUSION: des indications spécifiques Troubles psychiatriques sévères Hospitalisations fréquentes du nombre d’hospitalisations avant programme hospitalisations Difficultés d’engagement dans les soins Précarité (ex: un chez soi d’abord) Comorbidités addictologiques : double diagnostic Indications rares Usagers confrontant le secteur à ses limites Burns et al. 2007; Dieterish et al. 2010; Killaspy et al. 2009; Rosen et al. 2007; Mueser 1998 DIFFUSION DU MODELE Programmes « Housing First » ACT : USA, Canada, Japon, Australie, Norvège... UK : Assertive Outreach teams Pays Bas : nouveau modèle : FACT European Association on Assertive Outreach (3è congrès Oslo 2015) INTERVENTIONS DE CRISE À DOMICILE Modèle et niveau de preuve INTERVENTIONS DE CRISE À DOMICILE La crise Changement Système Types de crises Psychosociale Psychotraumatique Psychopathologique Crise Capacités d’adaptation Homéostasie (équilibre) De Clercq, 1997 ; Séguin et al. 2012. Vulnérabilité Trouble psychiatrique sévère Symptômes INTERVENTIONS DE CRISE À DOMICILE (2) Equipe de crise à domicile: •Pluridisciplinaire •Réactive •Disponible (24h/24, 7j/7) •Durée limitée (6 semaines) Exacerbation aigue Trouble psychiatrique sévère Indication d’hospitalisation (en l’absence de l’équipe de crise) Johnson 2004 ; Sjølie et al. 2010 ; D. of Health 2001 •Traiter dans la communauté •Minimiser les conséquences de la crise •Eviter ou raccourcir une hospitalisation •Soutenir l’entourage •Améliorer la satisfaction +/- Hospitalisation initiale Soins classiques EFFICACITÉ ET NIVEAU DE PREUVE Les interventions de crise: 3 revues, 5 articles Effet sur les hospitalisations Facteurs de variation des hospitalisations (de 10 à 50%) des réadmissions Liées aux pratiques (lieu d’évaluation, libre choix de l’usager) Liés aux patients (absence de consentement, risque suicidaire, agressivité, environnement) Effets cliniques Peu de données du taux de suicide de la satisfaction Johnson et al. 2005 ; Johnson 2004 ; Joy et al. 2006; Cotton et al. 2007 ; Robin et al. 2008; Sjølie et al. 2010 ; Jacobs et Barrenho 2011 ; While et al. 2012 DIFFUSION DU MODELE Pays Anglosaxons, Europe du Nord. France (!) : ERIC (Plaisir) ULICE (Marseille) SIIC (Lille) DISCUSSION UNE EVALUATION COMPLEXE Difficile d’établir la preuve d’un bénéfice lié à la durée d’hospitalisation Variation plurifactorielle: Facteurs individuels: patient, pathologie, environnement Facteurs liés aux traitements Facteurs liés au système de soins Taux de réadmission (rechute) → lié à des facteurs individuels Durée d’hospitalisation → lié au système de santé On ne peut raccourcir la durée d’hospitalisation que si l’on propose des soins ambulatoires soutenus. Capdevielle et al. 2009 PLACE DE L’HOSPITALISATION L’hospitalisation en psychiatrie reste nécessaire. Quelles indications? Risque auto ou hétéro-agressif Comorbidités Absence de consentement Facteurs environnementaux Stein et Test 1980 AU DELA DU NIVEAU DE PREUVE Enjeu éthique Réflexion individuelle centrée sur la personne → ORIENTATION RÉTABLISSEMENT Articulation des différents modèles dans un système de soins gradués CONCLUSION CONCLUSION La désinstitutionalisation a permis d’inventer des modèles de soins communautaires Leur impact clinique est difficile à mettre en évidence L’évaluation des soins dans la communauté ne se mesure-t-elle pas au-delà des critères médicaux objectivables (rétablissement, citoyenneté)? Il n’est pas « normal » de vivre à l’hôpital MERCI DE VOTRE ATTENTION. [email protected] ref : M. Ramonet, J.-L. Roelandt/Annales MédicoPsychologiques 171 (2013) 524–530
