tout ce que doit savoir le generaliste sur la thyroide
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TOUT CE QUE DOIT SAVOIR LE GENERALISTE SUR LA THYROIDE GIRARDOT-BARBIER Caroline EPIDEMIOLOGIE DES MALADIES THYROIDIENNES Le GOITRE = hypertrophie du corps thyroide >14ml femme, >16ml homme Goitre endémique/ carence iodée Goitre sporadique + fréquent chez les femmes Prévalence augmente avec l’âge Rôle des facteurs génétiques et de l’environnement NODULE THYROIDIEN Formation extra-thyroïdienne > 1 cm de grand axe Sont le plus souvent bénins Prévalence fonction de: l’âge (sujets âgés) Sexe (femmes) Notion carence iode/ Est de le France Irradiation antérieure LES CANCERS THYROÏDIENS A partir des cellules folliculaires différenciés: papillaire ou vésiculaire Indifférenciés Anaplasiques A partir des cellules C: cancer médullaire Lymphomes non hodkiniens Métastases thyroïdiennes des cancers viscéraux (reins) LES CANCERS THYROÏDIENS Représentent 1% des cancers 2600 cas /an 400 décès /an. Augmentent depuis 1978. Pas secondaires Tchernobyl Surtout papillaires Meilleur dépistage Meilleure présélection des patients en préopératoire LES CANCERS THYROÏDIENS Cancers médullaires À partie des cellules C qui sécrètent la calcitonine 7% des cancers sporadiques dans 75% des cas 25% des cas familiaux (NEM 2a ou 2b) HYPOTHYROIDIE Dysfonctionnement le plus fréquent 0.6 à 7% ↑ de la TSH, ↓ T4 Plus fréquent femme/ homme ↑ / âge: 1.9% > 65ans Due: Thyroidite auto-immune Cause médicamenteuse/surcharge iode idiooathique HYPOTHYROIDIE infra-clinique ↑ TSH , T4 normale Plus fréquente femme/homme +++ > 75 ans: homme: 16%, femme: 21% Thyroidite auto-immune ATPO + >50 à 80% des sujets L’HYPERTHYROIDIE Moins fréquente que l’hypothyroidie Maladie de Basedow: 45%, + fréquente femme Goitre hyperfonctionnel: sujets âgés, carence iodée Adénome toxique Surcharge en iode: tt amiodarone: homme carence iodée L’HYPERTHYROIDIE infra-clinique ↓ TSH , T4 normale 3.9% pop adulte, 5.9% > 60ans. Ttt doit prendre en compte le risque osseux ou cardio/ risque évolution vers une hyperthyroïdie clinique L’EXPLORATION BIOLOGIQUE DE LA THYROIDE Dosage de T4 libre: produite en totalité par la glande thyroide Dosage de la T3 libre: l’hormone la plus active 20 % résultent d’une sécrétion par le thyroide La majorité provient d’une désiodation de la T4 au niveau des tissus périphériques (foie, reins, muscle cerveau). Modifiée par de nbreuses circonstances pathologiques, générales et médicamenteuses Valeur diagnostique dans l’évaluation du fct thyroidien est limitée Dosage de la TSH Produite par les cellules thyréotropes de l’antéhyphyses Cellules sensibles au retrocontrole par les hormones thyroidiennes Réduction ½ de la T4 x 100 TSH TSH: + informative que la T4 Baisse isolée de la T4 dans les hypothyroïdies frustres, etc.. Le paramètre le plus précieux.. Dosage des anticorps antithyroidiens Les principaux antigènes de la thyroide sont constitués par: La thyropéroxydase: enzyme clé de la biosynthèses des hormones thyroidiennes La thyroglobuline Et le récepteur de la TSH Dosage des anticorps antithyroidiens ATPO: IgG/ corrélés abondance infiltrat lymphoplasmocytaire. prévalence sans dysfonctions: 12% ATG: accompagnent les ATPO ou isolément (3%) prévalence sans dysfonctions: 10% Détection recommandée ssi ATPO – Dosage des anticorps antithyroidiens Ac Anti récepteurs de la TSH (TBii): ils se lient au récepteur de la TSH, présents à la surface des thyréocytes interviennent dans la croissance du follicule interviennent dans la production hormonale Dosage des anticorps antithyroidiens Thyroglobuline (Tg) circulante: Produite par les cellules thyroidiennes Marqueur de la présence du tissu thyroidien Concentration corrélée à sa masse parenchymateuse ↑ dans les hypertrophies thyroidiennes ↑ hyperfonctionnement thyroidien ↑ processus inflammatoires Dosage des anticorps antithyroidiens Thyroglobuline circulante:Trois indications réelles Surveillance des cancers thyroidiens: indétectable après thyroidectomie totale et traitement radiométabolique réapparition: récidive ou métastases Enquête hypothyroidies congénitales Thyrotoxicoses factices: hyperhormonémie mais valeurs basses de Tg STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE ET SURVEILLANCE DES NODULES THYROIDIENS Cas Clinique Femme de 35 ans 1 grossesse Découverte par le patiente elle-même d’un nodule thyroidien Quelles sont les données de l’interrogatoire? Qu’apporte l’examen clinique Quels examens biologiques? Quels examens morphologiques, Quelle est la cause des nodules? Prédisposition familiale Sexe féminin La parité Le veillissement La carence en iode: rend le cellule plus sensible à l’action de la TSH Prévalence en france 4 à 7 % de nodules thyroidiens palpables dans la population adulte En écho, proportion 10 fois plus importante Augmente avec l’âge TSH: pierre angulaire de l’exploration des nodules Euthyroidie TSH basse: nodule fonctionnel TSH élevée: suspicion de thyroidite autoimmune Dosage systématique de la Calcitonine? Sans aucun doute si nodule isolé, flush , diahrrée, contexte familial. Mais rareté du cancer médullaire (7 % des cancers, 1% des nodules palpés). Pb quand résultats modérement accrus avec petits nodules. Analyse cytologique après ponction à l’aiguille fine Première place dans l’évaluation diagnostique initiale d’un nodule normofonctionnel. Sensibilité de 85 à 98% Spécificité de 96 à 98%. Le mieux: sous écho avec opérateur entrainé Dans les formations mixtes à contenu liquide, c’est sur la portion charnue que doit porter le prélèvement; Place de la scintigraphie Plus d’indication en première intention 80 à 90% hypofixant 5 à 10% de malins Place de deuxième intention dans l’exclusion de la malignité pour les nodules au pronostic incertain L’approche diagnostique est donc pluridisciplinaire Opérer ou surveiller? Lobo-isthmectomie: mauvais procédé diagnostique et thérapeutique Chirurgie: 30 à 40% des nodules solides Ambition: obtenir 1/3 de nodules malins Risque récurrentiel ou parathyroidien: - de 1% si TT Place de l’hormonothérapie freinatrice But: réduire la TSH Efficacité et inocuité discutées Pas immédiatement indispensable (3 à 30% régressent spontannément) L’initier après 6 mois d’observation surtout si s’aggrave la dystrophie Ambition: prévenir l’évolution, constitution de GMN Grossesse: comportement différent? Favorise augmentation du volume th et remaniement nodulaire Performance cyto: pas altérée par l’état de grossesse Chir 2ème trimestre si nodule malins ou cyto suspecte découverts en début de grossesse. Si affection découverte plus tardivement: attendre le terme CAT devant un goitre CAS CLINIQUE Patiente de 55 ans Gêne cervicale Palpation d’un goitre par le Médecin traitant TSH: 1.2 Données complémentaires à fournir dans l’interrogatoire, et examen clinique Comment compléter ex bio Ex morpho? CAT Reconnaître un goitre Cliniquement Échographiquement: calcul vol ou épaisseur > 25mm. Caractériser le goitre Volume Consistance Sensibilité Homogène ou nodulaire position Recherche aa souffle Recherche de signes compressifs Trachée Nerf recurrent Fausses routes Compression veineuse Biologie TSH, Ac Echographie Radio trachée TDM sans injection Scintigraphie Le goitre simple Auto-immun=0 Dysthyroidie=0 Contexte inflammmatoire=0 10 à 13% pop Surveillance THF? Goitre récent et jeune; TSH: 0.5 Pas de consensus durée de tt Le goitre compliqué Autonome ou toxique > 60 ans ↓ TSH Chir ou iode. Tt par ATs transitoire Goitre compressif TT Goitre suspect Augmentation rapide vol Compression Lymphomes (B ou MALT) /anaplasiques Le goitre « symptôme » Maladie de Hashimoto Goitre ferme vol modéré Ac+, TSH variable si hypo: THS Thyroidite silencieuse Du post-partum Dans les 6 mois suivant l’acc Phase initiale d’hyper mais Tbii – et scinti blanche Le goitre « symptôme » Thyroidite sub-aiguë de De Quervain Douleur Synd inflammatoire thyrotoxicose ± phase hypo ensuite Goitre dur Scinti blanche Goitre et maladie de Basedow AMIODARONE ET FONCTION THYROIDIENNE CAS CLINIQUE Patient de 75 ans Tt par amiodarone depuis 6 mois Asthénie, amaigrissement CAT Hyperthyroidie 1 cp de 200mg= 75 mg d’iode Effet prolongé T4>T3 Hyperthyroidie par surcharge iodée (type 2) Thyroide indemme de pathologie sous jacente Th normale: libération brutale des stocks hormonaux, nécrose des cellules thyroidiennes, Ac – Scinti blanche Hyperthyroidie avec surcharge iodée (type 1) Mdie de basedow: scinti + Adénome toxique GMN traitement Eradication de la charge iodée Type 1: ATS ( PTU) Type 2: corticoides Jamais de réintroduction de la cordarone.discuter iode 131 hypothyroidie Toujours sur thyroide pathologique Ac souvent pathologiques ATS et on maintient amiodarone En Pratique Toujours TSH et T4 avant tt par amiodarone Surv trimestrielle: TSH seule CAS CLINIQUE Patiente de 40 ans Troubles de l’humeur, prise de poids, Frilosité. TSH à 4 CAT? L’HYPOTHYROIDIE INFRACLINIQUE Définition, prévalence etc.. ↑ TSH > 4, T4 normale Augmente avec l’âge Risque de développer une hypo vraie dépend de la présence des Ac et de leur titre: plus le titre est élevé plus le risque est grand 5 à 10 % deviennent patentes Médicaments susceptibles d’induire une HI Amiodarone Lithium Interféron alpha Tamoxifène Inhibiteurs de la recapture sérotonine ADT Phénothiazines Diagnostic différentiel Insuffisance rénale Insuffisance surrénalienne non substituée Syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes Adénome hypophysaire thyréotrope Augmentation transitoire Maladies intercurrentes aigües Phase de guérison des thyroïdites virales Utilisation des médicaments anti-dopaminergiques étiologie Thyroïdite chronique auto immunitaire ou maladie de Haschimoto Goitre de consistance ferme Échographie : échostructure hétérogène et hypoéchogène Élévation des anticorps anti-thyroïdiens Après traitement par iode radioactif où thyroïdectomie partielle: élévation transitoire Traitement par radiothérapie externe des cancers Le tabagisme : thiocianates Certains médicaments contenant de l’iode ou du lithium Faut-il traiter l’hypothyroïdie infra clinique Élévation de la TSH>10 Présence d’anticorps anti-thyroïdiens Goitre ou présence de nodules Hypercholestérolémie Grossesse Traitement par lithium, cordarone, irradiation cervicale Sujet âgé CAS CLINIQUE Patiente de 35 ans Palpitations, tremblements, perte de poids TSH<0.005 Echo: goitre hétérogène, non nodulaire Désir de grossesse depuis 1 an. Hyperthyroïdie frustre (HF) Définition, prévalence etc.. TSH inférieure à 0,1, concentration normale de T4 et T3 Éliminer les autres causes de TSH basse Chez des patients ayant un goitre multinodulaire avec HF: le taux de progression vers une hyperthyroïdie franche est de 5 %( ++apport d’iode plus important dans des régions à carence iodée) TSH basse sans hyperthyroïdie frustre Hypothyroïdie hypophysaire, T4 et T3 normaux ou bas Patient freiné par un traitement par Levothyrox Patiente traitée pour une hyperthyroïdie : TSH : dernier paramètre à se normaliser Phase aiguë des maladies non thyroïdiennes sévères TSH basse sans hyperthyroïdie frustre Traitements Dopaminergiques Glucocorticoïde Aspirine lasilix cordarone étiologies Goitre multinodulaire Nodule chaud unique Maladie de Basedow Thyroïdite lymphocytaire chronique(anticorps positif) Thyroïdite virale Thyroïdite du post-partum Trouble de la fonction thyroïdienne du début de grossesse Les risques…. Complications cardio-vasculaires : fibrillation auriculaire Augmentation de la fréquence cardiaque, augmentation de la contractilité du ventricule gauche Modification du métabolisme osseux Facteur d’ostéopénie Discutée selon les études Thyroïde et grossesse L’économie thyroïdienne au cours de la grossesse Augmentation des besoins en hormones thyroïdienne Régulation thyréotrope due à l’HCG Hormone thyréomimétique Effet habituellement transitoire jusqu’à la fin du premier trimestre/augmentation importante et prolongée des concentrations de HCG Peuvent conduire à une thyro toxicose non immunitaire Ce syndrome s’accompagne classiquement d’hyperémèse gravidique La carence en iode et goitrigénèse Grossesse : révélateur de la carence en iode Carence : formation de goitre chez la mère et le fœtus Supplémentation en iode dans certains pays européens, idéalement avant même d’être enceinte, en tout cas dès qu’une grossesse est confirmée Désordres fonctionnels thyroïdiens Hypothyroïdie Prévalence de 3 % pendant la grossesse Instauration d’un traitement par Levothyrox une adaptation rapide de la posologie avant la conception Hyperthyroïdie Prévalence de 2 à 3 % Maladie de Basedow Thyrotoxicose gestationnelle transitoire Auto immunité thyroïdienne 5 à 10 % des femmes enceintes Cause principale d’hypothyroïdie Tend à induire une hypothyroïdie gestationnelle Les anticorps anti-récepteurs de la TSH franchissent le placenta induction d’une hyperthyroïdie fœtale Taux diminue au cours de la grossesse Chez les patiente ayant une hypothyroïdie connue traitée par Levothyrox : surveillance la TSH à l’arrêt de la pilule afin de vérifier l’absence d’hypothyroïdie TSH dès le diagnostic de grossesse et augmentation systématique des posologies de Levothyrox aux alentours de 25 % CONCLUSION Multiples « maladies thyroidiennes » Nécessité de coordonner les données de l’interrogatoire, ex clinique, bio, morpho. Jamais d’urgence sauf les hyperthyroidies vraies. Ne pas traiter trop précocément Importance de bien caractériser la situation dès le départ
