PROPHYLAXIE DU CANCER Premises theoretiques : 1. Etiologie

Lesions precurseur
Lesions precurseurs = lesion precancereuse
 conditions anormalle qui precede chronologique le
cancer, mais elles ne sont pas transformes toujours dans le
tumeurs malignes
 des modificationes histologiques qui sont associee
aveque une risque eleve du cancer
La progression des lesiones tisulaires
Lesions precurseur
 evolution des lesiones precancereuses du sein
type lesion
AHC
l’incidence du
cancer invasif
(% apres 20
annees)
ADH
(hyperplasie ductal atipique)
+
10
20
LCIS
(carcinom lobullaire in situ)
+
20
40
DCIS
(carcinom ductal in situ)
+
40
60
Lesions precurseur
BabeşPapanicolau
Displazie - CIN
Bethesda
type I
normale
normale
type II
inflammation
type IIR
atypie
ASCUS/ AGUS
type III
atypie HPV
LSIL
dysplasie legere-CIN1
type IV
dysplasie moyenne-CIN2
HSIL
dysplasie severe-CIN3
carcinom in situ
type V
carcinom invasif
carcinom invasif
Lesions precurseur
● l’histoire naturalle des lesiones precurseures de cancer de
col de l’uterus
epithelium normal  dysplasie  CIS  carcinom invasif
l’age
annees
< 30
40
10-15
45-50
5-10
Lesions precurseur
tumeur maligne
lesion precancereuse
cancer du sein
ADH/ LCIS/ DCIS
cancer de col de l’uterus
HSIL
cancer de corp de l’uterus hyperplasie complexe de l’endometre aveq des atypies
cancer ORL
hyperplasie muquese/ leukoplasie/ erithroplasie
cancer du poumon
metaplasie pavimenteuse
cancer du l’esophage
dysplasie severe/ carcinom in situ
cancer gastrique
gastrite athrophique
cancer colo-rectal
polypose recto-colique/ rectocolite ulcereuse/ B. Crohn
cancer de la vessie
dysplasie severe/ carcinom in situ
cancer de la prostate
hyperplasie atypique adenamateuse/ intraductale
cancer de la peau
keratose actinique/ arsenique
B. Bowen (carcinom spinocelulaire in situ)
B. Paget (mamelon)
Lesions precurseur
L’identification des lesiones precancereuses:
 risque d’evolution malign
 asymptomatique
 reconnaissance - prendre l’initiative des actionnes de la
prophylaxie secondaire
 traitment eficace - modification de l’histoire naturalle
- traitment pas invasif
- raport cout/ benefice eleve
- resultats > formes invasif
PROPHYLAXIE DU CANCER
Premises theoretiques :
1. Etiologie du cancer + groupes de risqué:
 80-90% le cancer est le resultat du mode de vie de
l`individu et est produit par des agents etiologiques du
milieu ambiant
Facteur etiologique
Tabac
Alcool
Alimentation
Comportement sexuel
Facteurs professionels
Pollution
Produits industriels
Medicaments
Facteurs geofisiques
Infections
Inconnus
pourcent du total des deces
(%)
30
3
10-70
7
4
2
<1
1
3
10?
?
L`identification des facteurs etiologiques permet de
definires groupes a risque eleve de maladie – specifique
pour certaines localisations:
Groupe de
risque
facteurs de risque (FR)
risque relatif
(RR)
Absent
Minime
pas de facteurs
<50 annnees + 1 FR mineur
1
1,5
Moyen
50 ans + 2 FR mineurs/>50
annnees + 1 FR mineur
2
Eleve
cc.du sein en APP/mere avec
cc.du sein/>50 annnees + 2 FR
mineurs
6
FR mineur = cc. en antecedents pathologique personnele autre que le sein/ autre relatifs avec cc du
sein/ M<10 annnees/ nuliiparite/ premiere naissance > 30 annnees/ menarche > 55 annnees/ lesions
benignes mammares.
RR = le raport entre l`incidence et la mortalite par cancer entre les personnes ayant des facteurs de
risque et celles qui n`en ont pas
Tumeur
FR
connus
FR
modifiable
Type de
profilaxie
Actions de prevention
Poumon
ORL
oui
oui
tabac
tabac
alcool
Primaire
Primaire
Secondaire
Col
uterin
Sein
oui
Primaire
Secondaire
Primaire
Secondaire
Colon
oui
comport
sexuel
alimentation
estrogenes
rayons
alimentation
Peau
oui
Abandon du tabac
Reduction de l`alcool
examen ORL
traitement de la leucoplasie
modification facteurs de risque
examen cytologique
reduction des graisses+calories
depistage de
formes familialles
reduction graisses et  fibres
depistage&chimioprofilaxie
cremes
protectrices
depistage
chirurgie de correction
depistage
Testicule
oui
oui
rayons
solaires
criptorhidie
Primaire
Secondaire
Primaire
Secondaire
Primaire
Secondaire
2. Histoire naturelle du cancer:
 les caracteristiques du fenotype malin - la proliferation,
l`invasion locale ou la metastase – aparaissent
relativement tardive au cours de l`histoire naturelle
 dans les phases initiales les lesions tissulaires evoluent
lentement, sont precedees par des changements benins et
peuvent etre gueries par des traitements mimimals
 l`evolution des lesions n`est pas toujours progressive
vers la malignite et peut meme regresser spontanement
Histoire naturelle du cancer
La phase d`initiation - les effets genotoxiquese des
divers facteurs peuvent etre prevenus par :
 moyens d’eviter le contact avec eux
 le bloquage des mecanismes d`action
 la stimulation des processus de reparation du ADN
La phase de promotion – characteristique des lesions
tissulaires qui peuvent deja etre reconnues, est la
possibilite de differentiation et regression avec retour au
normal
La phase de progression – la majorite des lesions
produites evolue lentement, sous la forme des precurseurs
ou des lesions precancereuses
phase preclinique
phase clinique
---------------------------------------------- --------------expose initiation
↓
↓
diagnostique
precoce
↓
debut
clinique
↓
 D1 guerison
_______ A __________________ B ________ C _______ D2 complic tardif
↑
prophylaxie
primaire
↑
prophylaxie
secondaire
↑
 D3 deces
prophylaxie
tertiaire
En fonction du but et du moment de l’intervention les
actions de prevention du cancer peuvent etre
systematisees en 3 principales categories:
la prophylaxie primaire
= l’identification et le control des facteurs de
l’environement ou de l’organisme qui peuvent influencer
l’apparition du cancer
 eviter l’apparition de point A
la prophylaxie secondaire
= l’identification et la modification des signes et
symptomes qui suggerent a grande probabilite l’apparition
d’un cancer invasif
 deroule dans la phase preclinique de la maladie
 localisation du point B est different
la prophylaxie tertiaire
= l’identification et la modification des consequences et des
sequelles psychologiques, sociales, economiques et
physiques associees au diagnostic, le traitement et la
recuperation du malade oncologique
LA PROPHYLAXIE PRIMAIRE
= l’identification et le control des facteurs de
l’environement ou de l’organisme qui influencent
l’apparition du cancer et contient les actions qu’une
collectivite ou un individu peuvent entreprendre pour eviter
le cancer
 but: reduir la incidence du cancer par la controle de FR
UICC a formule 12 recomandations pour la prevention du
cancer:
1. respecter un regime alimentaire equilibre et varie
2. eviter les regimes alimentaires uniformes avec respect
aux memes mets; prendre avec prudence les memes
medicaments pour des periodes longues de temps
3. eviter les exces alimentaires et en special les graisses
4. eviter l exces d’alcool
5. abandonner le tabac
6. assurer chaque jour un apport optimum des vitamines A,
C, E et inclure dans l’alimentation des produits a haute
concentration de fibres
7. eviter l’exces d’ aliments sales ou enfumes et
renoncer a ingerer des liquides tres chauds
8. eviter les aliments brules ou grilles
9. eviter les aliments qui ne sont pas intentionellement
autrement prepares
10. eviter les expositions excessives au soleil
11. eviter le surmenage physique şi psychique et
pratiquer regulierement les exercises physiques et le
sport
12. utiliser frequement les douches et les bains
LA PROPHYLAXIE PRIMAIRE
 education sanitaire (par ex. utilisation des cremes
aveque facteur de protection solaire)
 normes pour la radioprotection
 mesures fiscale (les taxes pour alcool & tabac)
 restriction publicitaire
 restriction d’utilisation de substance toxique (l’interdit de
fumer en places publique)
Cancer du sein
Risque elevee:




tt. hormonal de substitution (estrogen % progesteron)
rayons ionisante
obesite
alcohol excesif
Risque reduit:





modulateurs selectif du receptor estrogenique
inhibiteurs des aromatase
mastectomy prophylactique bilateralle
oophorectomy prophylactique
les exercises physiques
Cancer de col de l’uterus
Risque elevee:
 fumer actif/ pasif
 naissance multiple
 contraceptif oral
Risque reduit:
 abstinence sexuell
 sex protege
 vaccin antiHPV
LA PROPHYLAXIE SECONDAIRE
= l’identification et la modification par des actions propre des
signes et symptomes qui suggerent a grande probabilite
l’apparition d’un cancer invasif
Contient:
 les actions de depistage et suivi des groupes a risque
eleve pour certaines localisations
 le traitement des precurseurs tumoraux
 la chimioprohylaxie
 la modification du mode de la vie des personnes a risque
1. Actions de depistage = screening
= le processus de recherche active de la maladie pour les
personnes asymptomatiques
Conditions:
- Que le cancer depiste represente un probleme important
de sante publique
- Que l’histoire naturelle du cancer soit connue et
sufisament longue pour permettre le diagnostic en phase
incipiente
- Que le traitement soit efficace
- Que la methode de screening soit simple et acceptee par
la population
- Que le benefice justifie le cout de l’organisation et du
deroulement de l’action de depistage
Le cancer du col uterin
= prototype pour le screening:
● le frotti Babeş-Papanicolau
● les lesions precancereuses avec traitements minimaux
sont curables a 100%
● les pays ouest-europeens baisse de la mortalite avec ≈
50%
● Roumanie hausse de la mortalite avec > 50% (derniers
40 annes)
Screening
● debu: - 3 annes apres la debu de la vie sexuel
- pas plus tard du 20 annes !
● fin: -  70 annes
● l’interval optimal: - chaque ane apres le debu
- les fammes > 30 annees aveque 3
resultates negatif consecutives
 interval 2-3 annees
Le cancer du sein
● autopalpation + examen clinique + mammographie
● EU: baisse de la mortalite avec 23%
diagnostique precoce:
80% cas cu aisselle negative vs. 48%
● resultats positifs initiellement pour > 50 annees
● actuellementl baisse de la mortalite aussi pour >40
annees
Screening
risque normal: 20-40 annees  examen clinique a 1-3 annees
 autopalpation
40 annes  examen clinique annuell
 mammographie annuelle
 autopalpation
risque eleve:
< 25 annees  examen clinique annuell
 autopalpation
 25 annees  examen clinique a 6-12 mois
 mammographie annuelle
 autopalpation
 reduction de FR
Screening
reduction de risque:
● chirurgical  mastectomie soucutane bilaterale +
reconstruction mammaire
 anexectomie bilaterale (mutation BRCA1,2)
● nonchirugical  Tamoxifen/ Raloxifen
Screening
cancer de la prostate
risque normal:
 TR
 PSA
risque eleve:
 TR
 PSA
 50 annees
> 10 annees espoir de la vie
AHC +
> 10 annees espoir de la vie
les cancers digestifs:
- resultats nonconcludents
- exception le Japon pour le cc. gastrique par ex. barite 6
incidences
- depistage cc. colon par test hemocult
autres localisations:
- cc. des poumons - MRF + ex. spute
- cc. cutannes - Australia
- cc. cavite buccale - India
2. Le diagnostique precoce aux personnes
asymptomatiques
- l’organisation d’ actions pour des groupes selectionnes de
population , tenant compte de l’existence des facteurs
specifiques de risque
- la conaissance des groupes de risque et des facteurs de risque
individuels offre au medecin la possibilite d’un diagnostique
precoce pour les personnes asymptomatiques
- les investigations de routine doivent etre orientees vers les
organes susceptibles de faire un cancer et qui, en fonction de
l’age, sont repetees avec une certaine frequence
- les individus a risque specifique du au mode de vie, a
l’heredite ou aux maladies deja presentes doivent etre surveilles
specialement
examination
Population
sexe
age
rectoscopie
M,F
>50
test hemocult
touche rectal
examen citologique
vaginal& ginecologique
biopsie de l’endometre
autopalpation sein
examen clinique
mammographie
M,F
M,F
F
>50
>40
>18
F
F
F
F
consultations periodiques M,F
& education sannitaire*
frequence
apres 2 examens – a 1 ans
repete a 3-5 annees
annuell
annuell
apres 3 – repete a 2-3 annees
menopause pour femmes a risque eleve*
>20
mensuellement
20-40
repete a 3 annees
35-39
mammo de reference
40-49
1-2 annees
>50
annuell
>20
a 3 annees
>40
annuell
* nullipaire/ obesite/ cycles anovulatoires/ metroragies/ traitements a oestrogenes
** examen de la thyroide, du testicule, de la prostate, ggl. lymphatyques, cavite buccale, peau
3. La chirurgie prophylactique
=l’exerese des lesions connues pour leur potentiel malign
 la correction de la criptorchidie
 la mastectomie bilaterale pour cc. lobulaire in situ
 l’exerese des organes a risque aux individus a
predisposition genetique (la colectomie pour la polypose
colique familliale)
4. La chimioprohylaxie
=la possibilite de prevention du cancer a l’aide des agents
chimiques a action inhibitrice ou meme de reversion du
processus de cancerogenese
L’evolution temporelle du processus de cancerogenese offre
la possibilite pratique d’intervention a differentes etapes:
1. eviter l’exposition aux facteurs cancerigenes, initiateurs
ou promoteurs
2. le bloquage de l’activite metabolique des initiateurs ou des
promoteurs ou l’orientation de la cellule vers des voies
metaboliques a produits finaux moins toxiques
3. la capture du carcinogene actif avant d’interactionner avec
l’ ADN cellulaire
4. la stimulation de la reparation de l’ADN avant que la cellule
ne se divide pas
5. l’inhibition de l’activation des protooncogenes dans la
phase de promotion ou le bloquage de l’effet biologique de
leur expression
6. la reversion du phenotype preneoplasique a l’etat normal
(1) precarcinogene
▼
(2) activation metabolique
▼
← fenols, indols, C, E, A, NAC, selenium
(3) aducts ADN
► (4) reparation ADN ← NAC, A, E
↑
NAC, selenium
antioxidants
▼
(5) promotion ← A, selenium
▼
(6) progression ← A, retinoides
▼
cellule tumorale
L’acide ascorbic (vit. C) et alpha-tocoferol (vit. E) –
antioxidants qui inhibent la formation des carcinogenes du
groupe nitroso (cc. gastrique)
Fenols – antioxidants inhibiteurs de la cancerogenese des
poumons, de la peau., du foie, sein , colon
Les indols – blocquent l’ action cancerigene des
hidrocarbures aromatisees polycicliques
Les retinoides – analogues naturels + synthetiques
vitamine A impliques dans l’induction de la differentiation
cellulaire; les plus utilises agents chimioproteceurs ayant
effet sur le sein, l’oesophage, appareil respiratoire
pancreas, vessie urinaire
Les sels de selenium et calcium – effets protecteurs pour le
tube digestif
Les inhibiteurs de la protease – leupeptin/ riz, mais,
cereales a action anticancerigene pour le sein, colon,
prostate, cavite buccale et pharynx
Antiinflammatoires non-steroidiens – indometacin inhibition
des PG
Hormones et antihormones – cancers hormono-dependents
Les etudes de chimioprophylaxie
evaluent l’efficacite des differents produits sur la prevention
de l’apparition du cancer ou des recidives a la population
generale ou dans des groupes selectionnes – specialement
pour les groupes de risque :
 predispositions genetiques
 mode de la vie
 activite professionnelle
 lesions precancereuses
 malades gueris d’un cancer mais qui sont a risque pour
une seconde localisation
Les plus importants resultats:
 la baisse de la metaplasie du tissu bronchyque aux
fumeurs et la diminution des recidives pour le cancer des
poumons avec les retinoides
 la diminution des polypes du colon apres la vitamine C,
betacarotene, vit. E, piroxicam, calcium
 l’amelioration des dysplasies cervicales apres les
retinoides
 la chimioprophylaxie du cancer du sein avec
Tamoxifene, seul ou associe aux retinoides, aux femmes
avec lesions benignes ou avec cc. du sein dans les
antecedents
 la prophylaxie du second cancer pour les malades ORL
avec retinoides + NAC