Stratégie thérapeutique des démences

Stratégie thérapeutique
des démences
Cours du mercredi 28 janvier 2009
IFSI – 3ième année
AL.DEBRUYNE
Interne pharmacie
Généralités - 1

Démence : syndrome clinique défini conventionnellement qui ne
correspond pas à une entité naturelle. [1]
 DSM-III, DSM-IV, CIM-10
 Démence de type Alzheimer (DTA), démence vasculaire,
démence mixte, démence fronto-temporale, démence à corps de
Lewy, démence survenant sur une maladie de Parkinson, ...

Maladie d'Alzheimer : affection neurodégénérative du SNC
caractérisée par
 une détérioration durable et progressive des fonctions cognitives
 des lésions neuropathologiques spécifiques (dégénérescences
neurofibrillaires et plaques séniles). [2]
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Généralités - 2

Physiopathologie



Baisse de la C° tissulaire et des capacités de synthèse de
l’Ach dans certaines régions du cerveau
 Hippocampe
 Cortex temporal, pariétal et frontal
Récepteurs NMDA seraient stimulés par des C°
anormalement élevées de Glutamate
Épidémiologie



4,4% de la pop européenne de + de 65 ans
En Fr, 600 000 personnes touchées
130 000 nouveaux cas / an (1 cas/ 2 diagnostiqué et 1cas/
3 traité)
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Diagnostic

Bilan initial


effectué dans 1 centre spécialisé ou par 1
spécialiste neurologue, gériatre ou psychiatre
Comprend :





Un entretien avec le patient en présence d’ un
accompagnant
Un examen clinique approfondi
Tests psychométriques
IRM cérébrale
Examens paracliniques pour éliminer une cause
curable des troubles
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Évaluation des patients




Évaluation cognitive par la passation de tests
psychométriques (MMSE, 5 mots de Dubois,
Horloge, Grober et Buschke).
Réalisation des activités essentielles de la vie
quotidienne : ADL / IADL.
Imagerie cérébrale (éliminer les « pseudo
démences » comme les tumeurs, hydrocéphalies,
dysthyroidies, carence en B12 et folates…) et bilan
biologique.
Après instauration du ttt, patients revus à 2 / 3 mois
puis tous les 6 mois.
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Outils de suivi pour évaluer
l’efficacité du traitement [3]

MMSE






Mini examen standardisé et composite des fonctions
cognitives, mis au point en 1975, pour un dépistage rapide
des fonctions cognitives. Il comprend 30 items auxquels il
faut répondre par « oui » ou « non ».
MMS>26 : pas de troubles
20<MMS<26 : forme légère
10<MMS<20 : forme modérée
MMM<10 : forme sévère
ADL (Échelle d’autonomie de Katz pour les activités
de la vie quotidienne) + IADL
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Outils utilisés pour le suivi des
patients

NPI (Inventaire neuropsychiatrique)


Échelle d’hétéro-évaluation ayant pour but de recueillir des
informations sur les troubles du comportement du patient
souffrant de pathologies cérébrales, apparus depuis la
maladie, ou pdt les 4 semaines qui ont suivi la dernière
évaluation. Elle recueille les informations données par un
« informant » de l’état du patient.
SIB (Severe Impairment Battery)

Batterie d’évaluation cognitive , au sens large, des
malades ayant une démence à un stade sévère (MMS<10)
et incapables de réaliser les tests standards.
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Pour les aidants …

Une échelle spécifique est utilisée « Echelle du
fardeau de Zarit » :



Outil (de type auto-questionnaire de 22 questions et 5
modalités de réponses) destiné à évaluer le fardeau
représenté par la prise en charge familiale d’ un parent
dément vivant à domicile.
Elle permet de mettre en évidence le degré d’épuisement
ou d’usure psychologique des aidants familiaux. [4]
Une autre échelle, inspirée de la première, de 7
items, existe également : échelle EXISTE [5]
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Objectifs de la prise en charge



Ralentissement de l’évolution de la maladie
Amélioration de la qualité de vie, maintien de
la dignité, de l’autonomie et du lien social
La prise en charge s’adresse à la fois au
patient et à l’aidant
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Stratégie thérapeutique MA
Prise en charge non médicamenteuse : psychologique, sociale et
environnementale
Évaluation de la sévérité de la maladie
Forme légère à modérée
Forme sévère
Inhibiteurs de la cholinestérase
4 semaines
Mémantine
Évaluation tolérance et efficacité du ttt
7 jours
Optimisation de la posologie
Évaluation du rapport efficacité/tolérance du ttt : discussion de sa poursuite
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Remarques

Mise en route du ttt



Réalisée par un neurologue, gériatre ou
psychiatre
Ordonnance initiale, valable 1 an, peut être
renouvelée par MT
Un aidant, professionnel ou non, doit contrôler la
régularité des prises
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Inhibiteurs de la cholinestérase - 1
TTT
ARICEPT®
Donepezil
REMINYL®
Galantamine
EXELON®
Rivastigmine
Indications
MA
MA +
(Démence
survenant sur
MP)+(DM)
+(DV)
MA +
Démence
survenant sur
MP+ (maladie
à Corps de
Lewy)
CI
EI
HS
Troubles
digestifs
Insomnie
Fatigue
HS
IH sévère
IR sévère
HS
IH sévère
Troubles
digestifs
Anorexie
Fatigue
Somnolence
Troubles
digestifs
Somnolence
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PE
Examen cardio
avec ECG
Prudence chez
patients avec
BAV ou BSA, ATCD
d’asthme ou de
BPCO,
ulcères GD,
rétention urinaire
IM
Inhibiteurs et
inducteurs Σ,
médicaments
bradycardisants,
cholinergiques ou
anticholinergiques
médicaments
bradycardisants,
cholinergiques ou
anticholinergiques
(pas de
métabolisme12par
CYP 450)
Inhibiteurs de la cholinestérase - 2
TTT
Posologie
Prise
ARICEPT®
Donepezil
5 mg/j (1 mois)
PE = 10 mg/j
1 seule prise le soir au
coucher (ou matin si
cauchemars et/ou
agitation nocturne …)
REMINYL®
Galantamine
Formes LI
4 mg x 2 pendant 1 mois
PE= 8 mg x 2
Forme LP
8 mg /j pendant 1 mois
puis PE = 16 mg/j
EXELON®
Rivastigmine
Forme LI
2 prises quotidiennes
(matin et soir) au cours
des repas
Forme LP
1 prise le matin avec
une boisson
1,5 mg x 2 pendant au
moins 15j
Augmentation par paliers
2 prises quotidiennes
de 2 semaines au moins
(matin et soir) au cours
à 3 mg x 2 /j , puis 4,5
des repas
mg x 2 et enfin 6 mg x 2
/j DEBRUYNE AL - Démences
PE = 3 à 6 mg x 2 /j
Adaptation
Fonction de la tolérance
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Antagoniste des récepteurs
NMDA - 1




Spécialité
 Mémantine EBIXA®
Indications
 Formes modérées à sévères MA
 En association avec les anticholinestérasiques?!
EI - Neuropsy !!!!
 Sensations vertigineuses
 Insomnie
 Céphalées
 Hallucinations…
PE
 ECG préalable et examen cardio
 Prudence si



Épilepsie
HTA non contrôlée
ATCD cardiovasculaires
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Antagoniste des récepteurs
NMDA - 2

CI




IM à surveiller car inhibiteur des CYP 2B6 et 2D6
Posologie



HS
IR sévère
5 mg/j en 1 prise pdt 1 semaine
Augmentation par paliers de 5 mg chaque semaine jusqu’à
la dose maximale de 20 mg/j en 2 prises à partir de la 4ième
semaine
Adaptation posologique à la fonction rénale


40 < Cl créat < 60 ml/mn : ne pas dépasser 10 mg/j
Cl < 40 ml/mn …..pas de données ….
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Bibliographie
[1] C.Derouesné, Université Paris VI, Faculté de Médecine, Pitié-Salpêtrière, Paris.
Qu’est-ce que la démence ? Un concept flou
Psychologie & NeuroPsychiatrie du viellissement. Mars 2003;vol 1, n°1 : 15-24
[2] P.Gallois, J-P.Vallée, Y.le Noc
Diagnostic précoce de la maladie d’Alzheimer : comment et pourquoi ?
Méd. Mars 2007; Vol 3, n°3 : 118-22
[3] Document proposé par Lunbeck – Dr L.Hugonot-Diener, Hôpital Rothschild, Paris
Présentation des échelles d’évaluation.
[4] Site Internet de la faculté de Lyon
Présentation de J.Gaucher, Laboratoire de Psychologie de la santé & du développement – EA
3729 ; Université Lumière-Lyon 2
[5] I.Haritchabalet, V.Revel,C.Helmer, F. de la Fourniere, J-F.Dartigues
L’échelle EXISTE – Une échelle rapide de détection du fardeau de l’aidant
Journal du Réseau DEMENCES n°9 – juin 2006
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