Rauh-T0505

Le suivi post thérapeutique
raisonnable du patient cancéreux :
Qui et Comment?
Dr Stefan Rauh
Service d’Hémato-Oncologie
Centre Hospitalier Emile Mayrisch
Esch/Alz. G.D. Luxembourg
ESMO Practising Oncologists’ Committee
ESMO Public Policy Committee
Semaine Médicale de Lorraine, 18.11.2014 Nancy
Plus de 60 % des cancers sont
ajourd’hui curables (1)
• taux étant largement
supérieur pour
certaines localisations
(thyroïde, testicule,
sein, mélanome,de la
peau, leucémies de
l’enfant notamment)
(1) Plan cancer français 2009-13
Vu
à l’ASCO Chicago
2012
Plus de survie implique:
•
•
•
•
Plus de patients à surveiller
Plus longtemps (jusqu’à quand ?)
Plus d’éventualité de 2ième cancers
Plus de possibles autre morbidités
… qui fait actuellement
le suivi
• au Luxembourg: surtout les oncologues
• en R.F.A: idem
• en Belgique: souvent les oncologues
France: Les généralistes souhaitent
participer au suivi
Australie*
France **
Prévention et dépistage
86,3 %
98%
Annonce diagnostic
85,4%
94%
Suivi thérapeutique
40,9%
72%
Surveillance post
thérapeutique
68,5%
80%
Soins palliatifs
67,5%
90%
• Pourcentage de médecins généralistes favorables à une implication forte dans
les différents domaines de la prise en charge
•
•
*Jhonson C et al. Australian general practitioners’ preferences for managing the care of people diagnosed with cancer. Asia
pacific journal of clinical oncology 2014; 10:e90-e98.
**T D Nguyen et al. Persepectives en cancérologie pour les médecins généralistes enquête interrégionale 2010 bull cancer 2011
; 98 :1143-1152.
… et c’est également
la volonté politique
• « De plus en plus de patients guérissant de leur
cancer, une surveillance sur le long terme est
nécessaire. Le médecin traitant coordonne
cette surveillance qui peut être alternée
entre les professionnels impliqués dans
la conduite des traitements. Elle permet la
recherche d’une récidive, de séquelles ou d’effets
indésirables tardifs des traitements, le dépistage
d’un second cancer »
Plan cancer français 2009-13
Qui pourrait faire
le suivi?
• L’oncologue
• Le médecin de famille /médecin traitant
• Un spécialiste autre (p.e. neurologue, gastro
entérologue
• Une infirmière de coordination (ex. Étude
pilote INCa/ CHU Clermont Ferrand +
Montluçon) (1)
• Un(e) « survivor care nurse » (en capacité de
pèréscrire ; ex. Stanford U)
(1): Irrmann et al Programme personnalisé
l’apprès cancer ; Oncologie (2011) 13
de
qui fait actuellement
le meilleur suivi?
• Étude de cohorte (E.U.):
• 50% : suivi assuré par l’oncologue seul
– significativement moins de suivi non oncologique
(cardiologique, etc..) et préventif (vaccins, etc) par
rapport au suivi du généraliste
• Suivi par le généraliste seul
– significativement moins de contrôles de prévention
primaire ou secondaire oncologique
• Meilleure suivi : généraliste ET oncologue >
généraliste > oncologue
Earle, Neville, Cancer 2004;101:1712–9
Généraliste vs Oncologue: une
2ième étude: revue de la littérature
résultats
• Peu d’évidence valable dans les études examinés
• Pas de différence significative au niveau bienêtre, survie, récurrence et évènements méd. en
liaison, délai ni satisfaction
• Suivi par le médecin traitant moins cher que le
suivi hospitalier
• Des resumé s de sortie hosp. améliorés
augmentaient la prise de contact avec le
généraliste
À quoi s’attend le patient?
JCO
Arora et al , JCO 2011 , vol 29 /10
L’avis des patients :
Arora et al (résultats)
• 60% des patients : les connaissances /savoir de leur
médecin généraliste étaient insuffisants
• L’échange d’information entre médecin et patient, et la
connaissance du dossier du médecin sont considérés le
plus important
• 75% des patients estimaient que leur médecin traitant
ne les comprenait pas comme personne entière
• 50% des patients auraient souhaité plus de consignes
concernant des mesures préventives (style de vie, etc)
• La perception de la qualité était meilleure si le même
médecin suivait le patient depuis 2 ans ou plus
la surveillance: ce qu’on attend de
nous
• 1. la prévention de cancers récurrents , de cancers nouveaux et
d’autres effets secondaires
• 2. La surveillance de la dissémination , de récurrence du cancer
, de cancers secondaires et leurs effets secondaires médicaux et
psycho sociaux.
• 3.l’ intervention sur les conséquences du cancer (traité) et du
traitement (p.e. problèmes médicaux, symptômes, détresse psycho
sociale éprouvée par les patients et leur entourage, problèmes de
l’emploi, assurances, invalidité) … distress experienced by cancer
survivors and their caregivers,
• 4. la coordination entre spécialiste (s) et médecin de famille
(« primary care giver ») au but que tous les besoins de santé du
patient soient couverts
Mayer et al : JOP 2014
France: Le projet PPAC: plan
personnalisé de l’après cancer
• « Le PPAC, adapté aux caractéristiques
personnelles du patient, est révisable au fil du
temps en fonction de l’évolution de la
maladie. Il comprendra le suivi nécessaire et
l’évaluation du risque de rechute et de
séquelles, la prévention du risque de second
cancer et les éléments liés à la réinsertion. »
Plan cancer français 2009-13
Défis (universels) à l’implémentation
d’un PPAC
• Préparer un PPAC consomme beaucoup de temps
• Définition des rôles de chacun (documentation , quand
référer?,qui ordonne quoi?, qui « garde le dossier »)
• Absence d’une compensation du surplus de travail de
préparation
• Absence de liens étroits entre oncologue et généraliste
• L’évidence que les PPAC apportent une amélioration de
l’état des patients fait actuellement (encore) défaut
• Difficultés de rassembler les donnés des acteurs différents
(logiciels et méthodes de documentation différentes)
• Difficultés d’identifier rapidement des informations
critiques dans les bases de données
Mayer et al : JOP 2014
Sommes nous prêts? / savons nous
faire ce qu’on attend de nous?
Résumé 1ière partie
• Un nouveau concept de la prise en charge des
patients post thérapeutique s’impose , vue:
– La survie accrue des patients traités pour un
cancer
– Les attentes et exigences accrues des patients
– La pénurie de certains spécialistes (notamment
des oncologues)
– Le manque de temps de tous les médecins
Résumé (suite)
• L’implémentation dun PPAC rend nécessaire :
–
–
–
–
–
–
–
Du TEMPS et de l’EMPATHIE pour nos patients
Une formation des procédures
Une collaboration étroite entre les acteurs
Un plan précisément défini de suivi
Des délais raisonnable entre consultations et examesn
Une pluridisciplinarité même après la fin des ttt
Probablement un nouveau modèle de fonctionnement
(infirmière? , etc)
Le PPAC est à mon avis
• mieux quand il est partagé entre généraliste =
médecin traitant et oncologue
– L’oncologue propose à la fin du ttt actif un plan de
suivi qui s’appui sur l’évidence, les risques de récidive
et les volontés du patient
– il reste interlocuteur privilégié pour les questions du
cancer traité
– Le généraliste propose des mesures de prévention ,
reprend le relai des co morbidités et reste
interlocuteur pour tout problème nouveau,
étroitement lié au(x) spécialiste (s)
2ième partie: comment assurer
le suivi
…Mme S.E., 71 ans
• 2009: cancer lobulaire du sein g pT2N0M0 G2 ER/PR
+++ (non détectable s/ mammo) : lobectomie + curage
gangl , RT , ttt anti hormonal
• Non fumeur, ps 1 , atcd non oncol.: arthrose ,
surcharge pond. , hta
• Dernier bilan par irm 2011: hyper signal du sein irradié
, non circonscrite, (biopsie nég): « à suivre »
• 2012: patiente asymptomatique
• Bilan biologique de suivi demandé par le médecin tt
retrouve un cea /ace à 14,5 U/l
suite
• Demande
– d’un scanner thoraco abdominal : nl
– d’une scintigraphie : fixations d12, l3 ,l4
– Radiographies de la colonne sp
• Envoi à l’oncologue avec les résultats (délai
depuis le dosage des marqueurs 6 semaines)
• La patiente, inquiète ++, demande lors de la
consultation si elle n’allait pas faire un TEP
suite
• 5FDG- TEP: hyper métabolisme (SUV 2,5) au
niveau du sein g , sinon nle
• Irm sein : zone déjà biopsiée l’année passée :
– Zone radiol. potentiellement suspecte, biopsie
nég.
– ré biopsie nég.
• Irm colonne : remaniements arthrosiques
Au total: le dosage d’un
marqueur (inutile) a:
• Déclenché un scanner corps entier, 2 irm , un
TEP
• 1 biopsie
• De multiples consultations
• Un état d’inquiétude majeure /crescendo chez
la patiente pendant presque 6 mois
Suiv à l’ancienne
• Prise de sang avec marqueurs tous les 3 - 6
mois
• Puis consultation (style « contrôle
technique »:
• Rien/rien/rien : tout va bien, au revoir dans 3
/6 mois
• N’est jamais une assurance que toute récidive
soit détectée à temps
Suivi actuel
• Dépend fortement de la pathologie (p.e. sein,
poumon)
• Devient de plus en plus personnalisé selon le
stade de la maladie et de sa probabilité de
rechute
• Doit être discuté avec ses pours et contres
avec chaque patient
• N’est jamais une assurance que toute récidive
soit détectée à temps
Les outils du suivi
marqueurs tumoraux: : utiles?
Ex: cancer du sein après ttt curatif
• ASCO 2013: usage de cea /ca 15-3 pas recommandé en
routine
• ESMO 2012: utlité potentielle si initialement augmentés,
une hausse des marqueurs ne devrait pas changer l’attitude
thérapeutique
• ACR 2012: localiser une maladie « occulte » en cas
d’ »indicateurs cliniques » tels que des marqueurs tum
• NACB 2008:
• EGTM 2005: ca 15-3 et cea sont les marqueurs les plus
utiles chez des patients atteints d’un cancer du sein.
Déterminations régulières sont utiles pour le monitoring de
la maladie et afin de déterminer pronostic, rapide
détection d’une rechute (métastatique
Marqueurs tumoraux dans
le suivie après ttt curatif
•
•
•
•
•
•
Sein: pas utile
Colon : utile (1) : gain de survie
Testicule : important
Ovaire (ca 125) proposé (ESMO, NCCN)
Psa routine
….
Laubert T et al Intensified surveillance after surgery significantly
improves survival Eur J Mec Res
Scanner : plus, c’est mieux?
-
-
Chao M., Gibbs P:Journal of Clinical Oncology, Vol 27, No 36
(December 20), 2009: pp e279-e280
Suivi personnalisé selon le stade :
mélanome (ex: guidelines NCCN)
• Stade IA-IIA
– anamnèse /ex clin 6-12 m q 5ans, puis 1 x /an
• Stade IIB-IV
– Anamnèse /ex /3-6m q 2ans, puis 3-12m q 3 ans
puis 1x/an « si indiqué »
– Radio , scanner o TEP à considérer q 3-12m en
fonction du risque de récurrence (2B) q 5ans
– Irm cérébrale / an (2B) q 5 ans
Paradigmes qui changent: LBCL
• n = 644 (LNH à grandes cell. B) 2002-2009; 537 entrent
la surveillance post –thér.
• 20% rechutent, dont 42% endéans 1 an , 27% entre 1224 mois, 31% après 24 mois
• 62% des patients se présentaient avant leur rdv
programmé pour symptômes
• Des 38 patients avec rechute lors de la consult.
Programmée , 28 étaient symptômatiques ou avaient
des anomalies cliniques
• Dans seulement 1,5%, l’imagérie programmée a
détectée des rechutes sans évidence clinique
Thompson et al: Utility of post therapy surveillance in DBLCL; (ASCO 2013
abstr 8504)
Le TEP dans le suivi
• colon: « PET and CT : performance de
détection similaire « (1).
• Sein: « tep très utile pour la détection de
récurrence attention aux faux pos.
(2) »(mais: détection précoce =pas d’impact
sur la survie!
• Gastrique: « bonne spécificité pour détecter
une rec. Post op . Attention aux faux pos » (3)
• Ovarien : rôle pas claire (4)
1) Jiminez Londoo et al , Eur J Radiol 2014 10.sept
2) Manohar K et al Nucl Med Comm 2012 33(6)
3) Lee DY et al Ann Nucl Med 2014 28(8)
4) Testa AC et al Best Pract Res clin Obstet Gyaecol 2014 28(5)
Comment réussir un suivi
rationnel et efficace
• Le médecin traitant doit être informé du traitement et du
pronostic, avec la proposition d’une « feuille de route / ppac
• Le feuille de route /ppac doit se baser sur l’évidence
(guidelines)
• Le bilan proposé dans le ppac tient compte du risque de
récurrence
• Le patient doit être préparer aux éventualités de manière
claire et honnête. C’est avec lui que sera également discuté le
pour et contre de l’intensité de la surveillance
• Le flux de communication entre les médecins doit être
efficace
• Les délais entre consultations et examens doivent être
raisonnables
La fin du traitement actif
le moment clef pour la suivi
• Est un moment de soulagement /célébration
• Est le moment de discuter des cghoses peu
agréables et pour le patient , et pour son
médecin
– les toxicités précoces et tardive
– les risques de récurrence
– le besoin et la forme de la surveillance
– L’hygiène de vie globale
– Des questions sociales (retour au travail
(Cheung et al. , JCO 27; 2009)
Suivi selon des
recommandations
•
•
•
•
•
•
•
infocancer.fr
ESMO (esmo.org)
ASCO (asco.org)
ESH
ASH
NCCN (nccn.org)
----
Estrogen Receptor Status: Positive Histologic Grade: 2
Tumor Size: 1.1 - 2.0 cm Nodes Involved: 0
Chemotherapy Regimen: Third Generation Regimen
Pronostic: exemple
adjuvant.online
Decision: No Additional Therapy
84 out of 100 women are alive in 10 years.
8 out of 100 women die because of cancer.
8 out of 100 women die of other causes.
Decision: Hormonal Therapy
2 out of 100 women are alive because of therapy.
Decision: Chemotherapy
3 out of 100 women are alive because of therapy.
Decision: Combined
Patiente
de 60Therapy
ans, pT1c (1,8cm)N0M0G2 ER +
Dr Stefan RAUH
Merci pour votre attention